МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

■ Физикальное обследование.

Сопоставление степени физического развития и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.

Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенностьA [29].

– Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

– Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища; ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

■ Оценка менструального календаря (меноциклограмма). ■ Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования

		■ Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина,
		количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кро-
		вотечениями пубертатного периодаB [5].
		■ Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы,
	периода	креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс-
		феррина в крови.
		■ Гемостазиограмма (определение активированного частичного тром-
		бопластинового времени, протромбинового индекса, активированного
	пубертатного	времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют
		Т4 для уточнения функции щитовидной железыC [6]; эстрадиола,
		исключить грубую патологию свертывающей системы кровиC [6].
		■ Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина
		у сексуально активных девушек.
		■ Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного
	кровотечения	тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсу-
		лина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона,
		тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма
		секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры
		надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гипер-
		пролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при
	Маточные	28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном
		(индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).
		менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера
		маточного кровотечения.
		■ Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела

330

Инструментальные исследования

■Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР материала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.

■УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, провоцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2– 4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках маткиA [9].

■Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эндометрия или канала шейки маткиA [10].

Дифференциальная диагностика

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать маточные кровотечения пубертатного периода.

■Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно

обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Тесты на беременность положительные (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной)C [11].

■Дефекты свертывающей системы крови (таблица). Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при

Маточные кровотечения пубертатного периода

331

хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагулограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.

Таблица. Диагностические признаки коагулопатий у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периодаA [12]

	Тест	Аномальный	Предположительный диагноз
		результат
	Количество	Менее 150·109/л	Тромбоцитопения
	тромбоцитов
	Протромбиновое	Более 17 с	Дефицит факторов свертывания:
	время		фибриногена, II, VII, X
	Частичное		Дефицит факторов свертывания:
	тромбопластиновое	Более 34 с	фактора фон Виллебранда, II, V,
	время		VIII, IX, X, XI, фибриногена
			Сосудистые аномалии,
	Время кровотечения	Более 9 мин	тромбоцитопатии (тромбастения
			Глянцмана–Негели) или болезнь
			фон Виллебранда

	периода
		■ Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило,
		ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения уме-
	пубертатного	ренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают ги-
		аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными
		перплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения
		10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диа-
		гноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистоло-
		гического исследования удаленного образования эндометрияA [10].
	кровотечения	■ Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне
		мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым от-
		тенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами
		УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у боль-
		ных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта
		лекарственной терапии)A [7].
		■ Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, ма-
	Маточные	точное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после
		переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразбор-
		чивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных под-
		ростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят
		боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические

332

бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на
фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обна-
руживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность
тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как
правило, болезненное. Данные бактериологического исследования
(микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого
влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с по-
мощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего
свода влагалища) способствуют уточнению диагнозаB [14].
■ Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.
Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво-
вагиноскопииB [15].
■ Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях
пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду
с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри
на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на
позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального
цикла по типу олигоменореиB [12, 13].
■ Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотече-
ния пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген-
продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников.
Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с опре-
делением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов
в венозной кровиB [13].
■ Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения	периода
пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклини-
ческим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость,
отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, де-
прессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и	пубертатного
Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет
структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее
увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи,
пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикар-
дию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов.
определение содержания ТТГ, свободного T в кровиB [6].	кровотечения
4
■ Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как
причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны
осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отде-
ляемого из сосков, определение содержания пролактина в крови,
рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и
конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение	Маточные
менструаций в течение 4 месC [6].
пробного лечения допаминомиметическими ЛС у больных с маточ-
ными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие
гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера

333

Маточные кровотечения пубертатного периода

Показания к консультации других специалистов

■Консультация эндокринологаC [12] показана при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

■Консультация гематологаC [12] необходима при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.

■Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.

■Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечнососудистой системы (ССС) и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализацииC

■Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.

■Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).

■Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Более подробно см. [10].

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являютсяA [17, 18]:

■Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.

■Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

334

	Антианемическая терапия.
	Применяют следующие ЛС.
	На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы
	перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая
	кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения
	фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту
	назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном крово-
	течении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное
	введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное вве-
	дение ЛС в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна
	превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития
	синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном приме-
	нении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений.
	Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й
	день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%A [20].
	Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблю-
	дают при применении НПВС, монофазных КОК и даназолаA [21, 22].
	Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного
	периода используют очень редко из-за выраженных побочных реак-
	ций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности
	волос, появление угревой сыпи и гирсутизма)A [22].
	НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.)
	влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию
	простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем
	кровопотери во время менструации на 30–38%A [2, 18]. Ибупро-	периода
	фен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–
	3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы мо-
	жет вызвать нежелательное повышение протромбинового времени
	и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС со-	пубертатного
	ным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых
	поставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК.
	В целях повышения эффективности гемостатической терапии оп-
	равдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапииA
	[17]. Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан боль-
	органов и патологией щитовидной железы.	кровотечения
	Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными
	прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг,
	диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и
	ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в со-
	ставе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены —
	стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки	Маточные
	мендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение
	кровотечения назначают только монофазные КОКA [23, 24].
	– Существует множество схем применения КОК в гемостатических
	целях у больных с маточными кровотечениями. Часто реко-

335

		4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, за-
		тем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца
		2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции
		менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по
		1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжитель-
		ность гормональной терапии зависит от выраженности исходной
		железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания
		гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с
		рядом серьезных побочных эффектов: повышением АД, тромбоф-
		лебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают
		сложности в подборе подходящей антианемической терапии.
		– Альтернативой можно считать применение низкодозированных
		монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до
		наступления полного гемостазаC [25], поскольку максимальная кон-
		центрация ЛС в крови достигается через 3–4 ч после перорального
		приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–
		3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что
		более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой
		схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают —
		по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до
		1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом
		концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность пер-
		вого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го
		дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема
	периода	ЛС возможно временное увеличение толщины эндометрия, который
		регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.
		– В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профи-
		лактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по
	пубертатного	стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами
		короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла
		между ними). У всех больных, принимавших ЛС по описанной
		схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от
		начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побоч-
		ных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК
	кровотечения	или в 21-дневном режиме до 3 мес).
		При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни
		кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюги-
		рованные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до
		полной остановки кровотечения, которая происходит в течение
		первых суток. Возможно использование таблетированной формы
	Маточные	конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–
		6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением
		дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или
		эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После
		остановки кровотечения назначают прогестагеныA [26].

336

	Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла на-
	значают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут
	или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным
	добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе мо-
	дулированного цикла.
	В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными
	реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к примене-
	нию эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отме-
	чена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне про-
	фузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе
	менструального цикла при меноррагияхA [21]. Пациенткам с обиль-
	ным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медрок-
	сипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогес-
	терон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые
	2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день
	при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекра-
	щения кровотечения. После остановки кровотечения препараты
	назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как
	пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение.
	Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обиль-
	ными кровяными выделениями, что нередко требует применения
	симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального
	цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назна-
	чен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон — в дозе 10–20 мг в сут-
	ки, или микронизированный прогестерон — в дозе 300 мг в сут-	периода
	25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях).
	ки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в
	дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по
	У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогес-	пубертатного
	трогенамиB [13].
	тагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла
	на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использо-
	вание прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе
	200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эс-
	Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит	кровотечения
	показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния
	эндометрия.
	Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода
	показаны препараты железа для предотвращения развития железо-
	дефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения
	сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг	Маточные
	двухвалентного железа в суткиA [18]. Суточную дозу сульфата железа
	подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критери-
	ем правильного подбора препаратов железа при железодефицитных
	анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в

337

Маточные кровотечения пубертатного периода

3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов

с сопутствующей патологией ЖКТ.

■Этамзилат натрия в рекомендуемых дозах имеет низкую эффективность для остановки профузных маточных кровотеченийA [19].

Хирургическое лечение

Выскабливание тела и шейки матки (раздельное) обязательно под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служатA [16]:

■острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне лекарственной терапии;

■наличие клинических и УЗИ-признаков полипов эндометрия и/или

канала шейки матки.

При необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты желтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

■Следует обеспечить больной покой, при обильном кровотечении — постельный режим. Нужно разъяснить девочке-подростку необходимость обязательного осмотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении — госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения кровотечения.

■Рекомендовано информировать пациентку и ее ближайших родственников о возможных осложнениях и последствиях невнимательного отношения к заболеванию.

■Целесообразно проводить беседы, в ходе которых разъясняют причины возникновения кровотечения, стремятся купировать чувство страха и неуверенности в исходе заболевания. Девочке с учетом ее возраста необходимо разъяснить суть заболевания и обучить ее правильному выполнению врачебных назначений.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОЙ

Пациентки с маточным кровотечением пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до нормализации менструального цикла, после чего можно ограничить частоту обследования до 1 раза в 3–6 мес. УЗИ органов малого таза следует проводить не реже 1 раза в 6–12 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке

338

интенсивности кровотечения, что позволяет оценить эффективность проводимой терапииC [19].

Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при ее дефиците, так и при избытке), нормализации режима труда и отдыха.

ПРОГНОЗ

Убольшинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

Убольных с маточным кровотечением пубертатного периода на фоне терапии, направленной на торможение формирования СПКЯ в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко наблюдают рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при маточных кровотечениях пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровотечений маточного периода в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрияA [2].

Наиболее тяжелыми осложнениями маточных кровотечений пубертатного периода служат синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальному исходу у соматически здоровых девочек, и анемический синдром, выраженность которого зависит от его продолжительности и интенсивности маточных кровотечений пубертатного периода. Летальность у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода чаще обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания цельной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Рекомендуемая литература

Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — 3-е изд. — М. : МИА, 2002.

Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. — СПб. : Фолиант, 2000. Коколина В.Ф. Детская гинекология. — М. : МИА, 2001.

Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. — М. : Триада-Х, 2004.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Маточные кровотечения пубертатного периода» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Маточные кровотечения пубертатного периода

339