Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

..pdf
Скачиваний:
566
Добавлен:
17.10.2014
Размер:
1.91 Mб
Скачать

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается [11, 13, 23]. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea — синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

контрацепция

Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического

 

 

 

статуса и определение категории приемлемости метода комбиниро-

 

 

ванной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии

 

 

с критериями приемлемости ВОЗ.

 

Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необхо-

 

 

димости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе

Гормональная

 

комбинированной оральной контрацепции.

Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости

 

 

 

и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или

 

 

отмене КОК.

Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

350

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.

Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).

Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).

Течение предшествующих беременностей.

Аборты.

Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):

были ли побочные эффекты; если да, то какие;

по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.

Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.

Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в

возрасте до 40 лет): АГ, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

Обследование молочных желез.

Гинекологическое обследование.

Обследование на наличие атипических клеток.

Стандартные биохимические тесты.

Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содер-

жанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки (табл. 6).

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением

Гормональная контрацепция

351

Гормональная контрацепция

Таблица 6. Выбор КОК

Клиническая ситуация

Препараты

 

 

Акне и/или гирсутизм, гиперандро-

Препараты с антиандрогенными прогеста-

гения

генами: «Диане-35» (при акне тяжелой сте-

 

пени, гирсутизме), «Жанин», «Ярина» (при

 

акне легкой и средней степени), «Белара»

Нарушение менструального цикла

КОК с выраженным прогестагенным

(дисменорея, дисфункциональные

эффектом («Микрогинон», «Фемоден»,

маточные кровотечения, олигомено-

«Марвелон», «Жанин»), при сочетании

рея)

с гиперандрогенией — «Диане-35». При

 

сочетании ДМК с рецидивирующими ги-

 

перпластическими процессами эндометрия

 

продолжительность лечения должна со-

 

ставлять не менее 6 мес

Эндометриоз

Монофазные КОК с диеногестом («Жа-

 

нин»), или левоноргестрелом, или гесто-

 

деном или гестагенные оральные кон-

 

трацептивы показаны при длительном

 

использовании. Применение КОК может

 

способствовать восстановлению генератив-

 

ной функции

Сахарный диабет без осложнений

Препараты с минимальным содержанием

 

эстрогена — 20 мкг/сут (внутриматочная

 

гормональная система «Мирена»)

Первичное или повторное назначе-

Курящим пациенткам моложе 35 лет — КОК

ние оральных контрацептивов паци-

с минимальным содержанием эстрогена,

ентке, которая курит

курящим пациенткам старше 35 лет КОК

 

противопоказаны

Предыдущие приемы оральных конт- «Ярина» рацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией

При предыдущих приемах оральных Монофазные или трехфазные КОК контрацептивов наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены)

352

гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин — органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки. Общие принципы подбора препарата приведены в табл. 7.

Таблица 7. Подбор КОК второго выбора

Клиническая ситуация

Тактика

Эстрогензависимые побочные

Снижение дозы ЭЭ, переход с 30 на 20 мкг/сут

эффекты

ЭЭ, переход с трехфазных на монофазные

 

КОК

Гестагензависимые побочные

Снижение дозы прогестагена, переход на

эффекты

трехфазный КОК, переход на КОК с другим

 

прогестагеном

Снижение либидо

Переход на трехфазный КОК, переход с 20 на

 

30 мкг/сут ЭЭ

Депрессия

То же

Угревая сыпь

Переход на КОК с антиандрогенным эффек-

 

том

Нагрубание молочных желез

Переход с трехфазного на монофазный КОК,

 

переход на «Ярину», переход с 30 на 20 мкг/сут

 

ЭЭ

Сухость слизистой оболочки

Переход на трехфазный КОК, переход на КОК

влагалища

с другим прогестагеном

Боли в икроножных мышцах

Переход на 20 мкг/сут ЭЭ, отмена КОК

Скудные менструации

Переход с монофазного на трехфазный КОК,

 

переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ

Обильные менструации

Переход на монофазный КОК с левоноргестре-

 

лом, переход на 20 мкг/сут ЭЭ

Межменструальные кровянистые Переход на трехфазный КОК, переход с 20 на выделения в начале и середине 30 мкг/сут ЭЭ цикла

Межменструальные кровянистые Переход на КОК с большей дозой прогеставыделения во второй половине гена цикла

Аменорея на фоне приема КОК Нужно исключить беременность Совместно с КОК «Микрофоллин» в течение

всего цикла, переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и большей дозой эстрогена, например трехфазный

Гормональная контрацепция

353

Гормональная контрацепция

Основные принципы наблюдения за пациентками,

применяющими КОК

Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.

Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).

Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.

Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции — исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).

Исключить беременность, в том числе внематочную.

Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).

Исключить инфекцию и воспаление.

При исключении перечисленных причин — смена препарата в соответствии с рекомендациями, приведенными в табл. 4.

При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:

прием КОК без 7-дневных перерывов;

беременность.

Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК [19].

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней после начала менструации — в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК — с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая

354

таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.

Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).

После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами

приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка — по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!

Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).

Более 6 мес после родов:

при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;

при восстановленном менструальном цикле так же, как в разделе «Женщины с регулярным менструальным циклом».

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

Если пропущена 1 таблетка.

Опоздание в приеме менее 12 ч — принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.

Опоздание в приеме более 12 ч — те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:

при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;

при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;

при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.

Гормональная контрацепция

355

Если пропущено 2 таблетки и более.

Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

Первичное назначение — с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.

Назначение после родов — при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) — без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).

Переход с одного низкодозированного КОК на другой — после обычного 7-дневного перерыва.

Переход с мини-пили на КОК — в 1-й день очередного кровотечения.

Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очередной

 

 

инъекции.

 

Рекомендации пациенткам, принимающим КОК

 

Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще

контрацепция

 

отказаться от курения.

Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток,

 

 

 

строго придерживаться 7-дневного перерыва.

 

Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном),

 

 

запивая его небольшим количеством воды.

 

Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».

Гормональная

В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные

 

кровянистые выделения различной интенсивности, как правило,

 

 

исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.

При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для

356

исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.

После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.

Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.

При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.

Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИ-ПИЛИ)

Оральные контрацептивы мини-пили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена

вкомбинированных эстроген-гестагенных препаратах [65]. Механизм действия мини-пили включает следующие факторы.

Шеечный фактор: под влиянием мини-пили уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что снижает пенетрирующую способность сперматозоидов в периовуляторном периоде.

Маточный фактор: применение мини-пили приводит к изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации (преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении — атрофия эндометрия).

Трубный фактор: мини-пили обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб.

Центральный фактор: у 25–30% пациенток мини-пили подавляют овуляцию.

Контрацептивная эффективность мини-пили — 0,3–9,6 беременности на 100 женщин/лет. Мини-пили являются надежным методом контрацепции только у кормящих женщин. В других ситуациях следует использовать их только в том случае, если невозможно применить более надежные методы, например КОК.

Основные препараты класса мини-пили

Микролют — самый низкодозированный препарат этой группы контрацептивов. В каждом драже содержится 30 мкг левоноргестрела. В упаковке 35 драже (5 нед приема).

Гормональная контрацепция

357

Экслютон — один из первых препаратов этой группы. В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона — 500 мкг линестренола, обусловленная тем, что линестренол требует метаболической активации в печени, при которой происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 нед приема).

Чарозетта — низкодозированный препарат. В одном драже содержится 75 мкг дезогестрела. В связи с этим необходимо тщательно соблюдать режим приема, поскольку дезогестрел метаболизируется при первичном прохождении через печень. Это может привести к снижению контрацептивной надежности препарата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 нед приема).

Режим приема мини-пили

Препарат принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток начиная с 1-го дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, контрацепция может быть надежной только при тщательном соблюдении режима приема мини-пили (отклонение во времени приема не более 2 ч). После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребенка; если она не кормит грудью — сразу после родов.

Показания

Период лактации (спустя 6 нед после родов) — мини-пили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока.

Наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе.

Репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза. Ожирение.

Противопоказания

Высокий риск для здоровья женщины в случае наступления нежела-

контрацепция

 

тельной беременности.

Беременность.

 

 

Злокачественные опухоли молочных желез.

 

Одновременный прием рифампицина, гризеофульвина или антикон-

 

 

вульсантов.

 

Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Гормональная

Наличие в анамнезе идиопатической желтухи во время беременности.

 

неврологических нарушений.

 

Нарушения функции печени, цирроз печени в тяжелой форме, син-

дромы Дубина–Джонсона, Ротора.

Вирусный гепатит в активной стадии.

Злокачественные и доброкачественные опухоли печени.

Тяжелая головная боль, включая мигрень, с проявлением фокальных

358

Тромбоэмболические заболевания.

Поражение сосудов головного мозга и сердца.

Побочные эффекты

Нарушения менструального цикла.

Тошнота, рвота.

Депрессия.

Увеличение массы тела.

Снижение либидо.

Головная боль, головокружение.

Нагрубание молочных желез.

Ограничения метода

Меньшая контрацептивная эффективность по сравнению с КОК.

Необходимость строгого соблюдения режима приема препарата (прием в одно и то же время).

Увеличение риска развития функциональных кист яичников.

Увеличение риска внематочной беременности (ее частота составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ внематочная беременность в анамнезе отнесена ко 2-му классу приемлемости, т.е. польза от применения метода превышает теоретический и доказанный риск).

Нарушения менструального цикла:

появление ациклических маточных кровотечений;укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;появление маточных кровотечений «прорыва».

Преимущества метода

Низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента.

В сравнении с КОК более низкий риск развития заболеваний сердеч- но-сосудистой системы и цереброваскулярных нарушений.

Не влияют на углеводный обмен и систему свертываемости крови.

Оказывают терапевтическое действие при дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

Быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата).

Допускается применение в период лактации.

Возможно применение курящими женщинами старше 35 лет.

Простота и биодоступность применения.

Основные принципы наблюдения за пациентками,

принимающими мини-пили

При появлении болей в животе и/или длительных кровянистых выделений из половых путей необходимо исключить функциональные

Гормональная контрацепция

359