МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

390

Гиперпластические процессы эндометрия

								Окончание табл. 1
	1	2	3		4	5	6	7
	Гиперплазия	Гозерелин, трипторелин	3,6 мг	1	раз в 28 дней	3 инъекции	УЗИ через 3, 6,	Не менее 1 года
	эндометрия с		п/к				12 мес	стойкой нор-
	атипией, аде-						Раздельное	мализации
	номатозные						диагностичес-	менструального
		Бусерелин	Эндона-	3	раза в день	6–9 мес
	полипы						кое выскабли-	цикла
			зальный	(0,9–1,2 мг/сут)
							вание и гисте-
			спрей
							роскопия через
			3,75 мг	1	раз в 28 дней	3 инъекции	3 мес
			в/м
		Медроксипрогестерон	200–	1	раз в неделю	6–9 мес
			400 мг
			в/м
		Гестринон	2,5 мг	2–3 раза в не-		6–9 мес
				делю
		Даназол	600 мг	Ежедневно		6–9 мес
		Гидроксипрогестерона	500 мг	2	раза в неделю	6–9 мес
		капроат	в/м

При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии целесообразна аблация (резекция) эндометрия. Аблацию эндометрия можно проводить различными методами: с использованием моно- и биполярных коагуляторов, лазера, баллонов. Необходимые условия для выполнения аблации: нежелание женщины в дальнейшем иметь детей, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки не более 10 нед беременности. Миому матки не относят к противопоказанию к аблации эндометрия; если ни один из узлов не превышает 4–5 см, то аденомиоз ухудшает результаты операции.

Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста является показанием для углубленного обследования и исключения синдрома поликистозных яичников.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в пре- и перименопаузе

Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения также определяются необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (в возрасте до 50 лет) или стойкого прекращения менструации. Схемы гормональной терапии ГПЭ в пре- и перименопаузе представлены в табл. 2.

При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция — аблация эндометрия. Рецидивы ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или с аденомиозом у больных в пре- и перименопаузе являются показаниями к оперативному вмешательству (гистерэктомии).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе

Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам с подозрением на патологию эндометрия, выявленное при скрининг-обследовании. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначить гормональную терапию.

При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решить вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения допустимо длительное лечение указанными в табл. 3 гормональными препаратами.

На фоне гормональной терапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты в обычных дозах.

Гиперпластические процессы эндометрия

391

392

Гиперпластические процессы эндометрия

Таблица 2. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы

Вид патологии	Препарат	Суточная	Режим приема	Длитель-	Контроль	Диспансерное
		доза		ность тера-	эффективности	наблюдение
				пии
1	2	3	4	5	6	7
Гиперплазия	Норэтистерон	10 мг	С 5-го по 25-й	6 мес	УЗИ через 6,	Не менее 1 года
эндометрия без			день цикла, воз-		12 мес	стойкой нор-
атипии, желе-			можно с 16-го			мализации
зистые полипы			по 25-й день			менструального
эндометрия			цикла			цикла или 1 года
						стойкой постме-
	Медроксипрогестерон	10 мг	С 5-го по 25-й	6 мес
						нопаузы
			день цикла, воз-
			можно с 16-го
			по 25-й день
			цикла
	Бусерелин (эндоназаль-	0,9–	3 раза в день	6 мес
	ный спрей)	1,2 мг/сут
	Бусерелин	3,75 мг	1 раз в 28 дней	3–4 инъек-
		в/м		ции
	Гозерелин, трипторелин	3,6 мг п/к	1 раз в 28 дней	3–4 инъек-
				ции
	Медроксипрогестерон	200 мг	1 раз в неделю	6 мес
	Гидроксипрогестерона	250 мг	14-й и 21-й день	6 мес
	капроат	в/м	цикла или 2 раза
			в неделю

								Окончание табл. 2
	1	2	3		4	5	6	7
	Гиперплазия	Гозерелин, трипторелин	3,6 мг п/к	1	раз в 28 дней	4–6 инъек-	УЗИ через 3, 6,	Не менее 2 лет
	эндометрия с					ций	12 мес	стойкой норма-
	атипией, аде-						Раздельное	лизации менс-
	номатозные						диагностичес-	труального цикла
		Гозерелин	10,8 мг	1	раз в 12 не-	2 инъекции
	полипы						кое выскабли-	либо стойкой
			п/к	дель			вание и гисте-	постменопаузы
							роскопия через
		Бусерелин (эндоназаль-	0,9 мг/сут	3	раза в день	6–9 мес
							3 мес
		ный спрей)
		Медроксипрогестерон	400–	1	раз в неделю	6–9 мес
			600 мг
			в/м
		Гестринон	2,5 мг	2–3 раза в не-		6–9 мес
				делю
		Даназол	600 мг	Ежедневно		6–9 мес
		Гидроксипрогестерона	500 мг	2	раза в неделю	6–9 мес
		капроат	в/м

393

Гиперпластические процессы эндометрия

394

Гиперпластические процессы эндометрия

Таблица 3. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе

Вид патологии	Препарат	Суточная		Режим приема	Длитель-	Контроль	Диспансерное
		доза			ность тера-	эффективности	наблюдение
					пии
Гиперплазия	Норэтистерон	10 мг	Ежедневно		9–12 мес	УЗИ через 6,	Не менее
эндометрия без						12 мес	2 лет
атипии						Аспирационная
	Медроксипрогестерон	20 мг	Ежедневно		9–12 мес
						биопсия через
						6, 12 мес
	Медроксипрогестерон	400–600 мг	1	раз в неделю	9–12 мес
		в/м
	Гидроксипрогестерона	250–500 мг	2	раза в неделю	9–12 мес
	капроат	в/м
Атипическая	Норэтистерон	10 мг	Ежедневно		12 мес	УЗИ через 6,	Пожизненно
гиперплазия						12 мес
эндометрия						Аспирационная
	Медроксипрогестерон	100 мг	Ежедневно		12 мес
						биопсия через
						6, 12 мес
	Медроксипрогестерон	400–600 мг	1	раз в неделю	12 мес
		в/м
	Гидроксипрогестерона	500 мг в/м	2	раза в неделю	12 мес
	капроат
	Гестонорона капроат	200 мг	1	раз в неделю	12 мес

Рецидивы гиперплазии эндометрия в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству: гистероскопическая аблация эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампутация матки с придатками (при отсутствии патологии шейки матки).

Основной метод лечения больных с полипами эндометрия в постменопаузе — прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, а также лазер. Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендовано при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а также при рецидивирующих полипах эндометрия.

После удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия целесообразно назначить гормональную терапию. Вид гормональной терапии и длительность ее проведения зависят от морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. Схемы гормональной терапии у пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл. 4.

Таблица 4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе

Препарат	Железисто-фиброзные,	Железистые полипы
	фиброзные полипы
Норэтистерон	5 мг/сут в течение 6 мес	10 мг/сут в течение
		6 мес
Гидроксипрогестерона капроат	250 мг 1 раз в неделю в	250 мг 2 раза в неделю
	течение 6 мес	в течение 6 мес
Медроксипрогестерон	10–20 мг/сут в течение	20–30 мг/сут в течение
	6 мес	6 мес

Дальнейшее ведение

Пациентки с ГПЭ должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет после прекращения гормональной терапии, при атипической гиперплазии (если проводилась гормональная терапия) срок диспансерного наблюдения должен быть не менее 5 лет. Обязательно УЗИ органов малого таза и цитологическое исследование аспирата каждые 6 мес. Чувствительность биопсии эндометрия с Pipelle составляет 99% для определения рака эндометрия и 75% для гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе. При выявлении патологии, по данным УЗИ и цитологического исследования, показано проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. Рецидив ГПЭ служит основанием

Гиперпластические процессы эндометрия

395

для пересмотра тактики ведения. Если пациентка получила гормональную терапию в полном объеме, следует поставить вопрос об аблации (при отсутствии патологии в яичниках) или гистерэктомии.

Трудности при ведении больных представляют пациентки, в лечении которых использовали аблацию или резекцию эндометрия, после которых в полости матки могут возникать синехии. УЗИ этим больным должен проводить специалист, владеющий трактовкой эхографических признаков синехий. Однако наличие кровянистых выделений у этих пациенток служит показанием для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки в условиях специализированного гинекологического учреждения.

Прогноз

При правильном дифференцированном подходе к ведению больных с гиперпластическими процессами эндометрия эффективность лечения колеблется от 80% (при гормональной терапии) и до 90–100% (при аблации эндометрия) у больных периода постменопаузы.

Гиперпластические процессы эндометрия

Рекомендуемая литература

Гинекология: учебник / под. ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. — 3-е изд., перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 432 с.

Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М. : Практика, 2002.

Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. — М. : МЕД-пресс-информ, 2001.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г, Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 1999.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М. : МИА, 2003.

Гинекология: практикум / под ред. В.Е. Радзинского. — М. : Изд-во РУДН, 2003. — 577 с.

Гинекология от пубертата до постменопаузы : практ. руководство для врачей / под ред. Э.К. Айламазяна. — М. : МЕД-пресс-информ, 2004.

Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии : дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 282 с.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. — М. : Медицина, 2000.

Taylor P.J., Gordon A.G. Practical Hysteroscopy. — Oxford : Blackwell Scientific Publication, 1993.

Parsons A.K., Lense J.J. Sonohystorography for endometrial abnormalities: preliminary results // J. Clin. Ultrasound. — 1993. — Vol. 21. — P. 87–95.

Kupfer M.S. et al. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps // J. Ultrasound Med. — 1994. — Vol. 13. — P. 535–539.

396

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз — доброкачественное заболевание, характеризующееся разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство со слизистой оболочкой тела матки (эндометриоподобных гетеротопий).

МКБ-10: • N80 Эндометриоз.

Эпидемиология

Эндометриоз встречается у 10–50% женщин репродуктивного возраста, его обнаруживают при лапароскопии у 21% женщин с бесплодием [1, 4].

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

■генитальный эндометриоз (поражение половых органов: матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырноматочного пространства, промежности);

■экстрагенитальный эндометриоз (развитие патологического процесса в других органах и системах: прямой кишке, аппендиксе, тонкой

и толстой кишке, грыжевом мешке, легких, плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, центральной нервной системе и др.).

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).

■Малые формы: стадия I (1–5 баллов).

■Легкие формы: стадия II (6–15 баллов).

■Умеренные формы: стадия III (16–40 баллов). Множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.

■Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.

Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым). Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной

формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

■Стадия I — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

Эндометриоз

397

Эндометриоз

■Стадия II — патологический процесс переходит на мышечные слои.

■Стадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

■Стадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Классификация эндометриоидных кист яичников.

■Стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.

■Стадия II — эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.

■Стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

■Стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.

■Стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

■Стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

■Стадия III — распространение патологического процесса на крест- цово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

■Стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямоки- шечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст, семейный анамнез, возраст менархе и становление менструальной функции, беременности, перенесенные гинекологические (особенно воспалительные) и экстрагенитальные заболевания, характер и эффективность проводимого ранее лечения.

Клинические проявления заболевания и анатомо-морфологические изменения зависят от локализации, распространенности и формы эндометриоза (таблица). В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно.

398

Таблица. Симптомы эндометриоза при различной локализации имплантов [MacLaverty C., Shaw R., 1995]

Локализация	Симптомы
Половые органы	Дисменорея
	Боли в нижней части живота и в области малого таза
	Бесплодие
	Нерегулярность менструаций
	Боли в пояснично-крестцовой области
Желудочно-кишечный	Тенезмы и ректальные кровотечения, связанные
тракт	с менструальным циклом
	Диарея, обструкция толстой кишки
Мочевыделительная	Гематурия и боли, связанные с менструальным циклом
система	Обструкция мочеточника
Хирургические рубцы,	Боли и кровоточивость, связанные с менструальным
пупок	циклом
Легкие	Кровохарканье, связанное с менструальным циклом
Основными жалобами являются дисменорея, боли в нижней части
живота и в области малого таза, первичное и вторичное бесплодие,
диспареуния, нарушения менструальной функции (гиперменорея, мет-
роррагия, нерегулярные менструации, кровяные выделения до и после
менструации, контактные кровяные выделения из влагалища).
Болевой синдром может быть различной интенсивности, особенно
выражен у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом
ректовагинальной перегородки. Боли, как правило, носят циклический
характер, но могут быть постоянными, иррадиировать в поясничную
область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Взаимосвязь
между интенсивностью болевого синдрома и степенью тяжести эндо-
метриоза не установлена.
Гинекологическое обследование — один из наиболее важных методов
диагностики эндометриоза.
■ Необходимо тщательно обследовать вульву, влагалище и шейку мат-
ки для обнаружения любых признаков эндометриоза. При осмотре
влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги раз-
личной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей
диаметром 0,7–0,8 см, различной окраски).
■ В перешейке матки обнаруживают уплотнение, расширение, болезнен-
ность, в заднем своде влагалища — инфильтрацию тканей, спаечные			Эндометриоз

изменения. При пальпации определяют утолщение, напряжение и болезненность крестцово-маточных связок.

■ При узловом аденомиозе матка нормальных размеров или незначительно увеличена с плотными болезненными узлами в области дна, тела или углов. Перед менструацией и во время ее размеры узлов

399