МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает 5– 8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость величины матки от фаз менструального цикла.

■При эндометриозе яичников с одной или двух сторон пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6–8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.

■Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8–1 см и более (до 4–5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

Специальные методы обследования

■ Ультразвуковое исследование органов малого таза (во 2-ю фазу цикла предпочтительно трансвагинальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, позволяет заподозрить локализацию процесса в ректовагинальной перегородке, но не определяет поверхностные импланты на брюшине.

■ При кольпоскопии устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки.

■ Гистероскопию используют с целью диагностики аденомиоза. Для аденомиоза характерны неровность контуров эндометрия, наличие бугристой поверхности в виде хребтов, крипт, ячеистой структуры. Иногда отмечают точки или щели, напоминающие соты, из которых поступает кровь, что особенно выражено после внутривенного вве-

	дения раствора окситоцина (окситоциновый тест).
	■ Гистеросальпингографию применяют для диагностики аденомиоза, на
	гистерограмме видны так называемые «законтурные тени» различной
	длины, ширины и формы.
Эндометриоз	■ Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография
	терапии.
	позволяют с высокой точностью определить характер патологического
	процесса, его локализацию, связь с соседними органами, уточнить
	анатомическое состояние органов малого таза. Все это важно для
	планирования подхода и объема оперативного вмешательства, а так-
	же для динамического наблюдения при проведении консервативной

400

■Диагностическая лапароскопия.

К типичным лапароскопическим признакам эндометриоза следует отнести наличие на серозной поверхности брюшины рубцовосморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также белокрасных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины, петехиальных высыпаний, гиперваскуляризованных участков и др.

Для аденомиоза характерна мраморность матки.

Эндометриоидные кисты яичников обычно расположены на передней поверхности и сопровождаются ретракцией, пигментацией и спайками с брюшиной. Эндометриоидные кисты часто содержат темно-коричневую жидкость («шоколадная киста»). При диагностике эндометриоза крайне важно морфологическое уточнение результатов лапароскопии.

Инфильтративные формы эндометриоза могут быть обнаружены при пальпации эндоскопическим манипулятором в проекции эндометриоидного очага или после выявления пальпируемой опухоли под внешне нормальной брюшиной.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику генитального эндометриоза проводят с:

■миомой матки;

■хроническим эндометритом;

■гиперпластическими процессами эндометрия;

■опухолями яичника;

■метрофлебитом;

■злокачественными новообразованиями гениталий;

■тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии.

Лечение

Цель лечения

Удаление очагов эндометриоза, купирование клинической симптоматики, восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпитализации

■Выраженный болевой синдром, не купирующийся введением лекарственных препаратов.

■Разрыв эндометриоидной кисты.

■Метроррагия, связанная с аденомиозом.

■Плановое хирургическое лечение.

При распространенных формах заболевания и высоком риске реци-

дивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.

Эндометриоз

401

Эндометриоз

Медикаментозное лечение

Цель гормональной терапии — развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, а оказывает на него опосредованное влияние; этим объясняют симптоматический и клинический эффект терапии.

Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонаA [6–10, 13]:

■бусерелин в виде депо-форм в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней или бусерелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла;

■гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней;

■трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — препараты выбора при

лечении эндометриоза. Длительность терапии составляет 3–6 мес. При появлении выраженных побочных явлений, связанных с раз-

витием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапииB [18–20] препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).

■Далтеперин натрияA [6–9, 12] назначают перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400–800 мг) в течение 3–6 мес, реже 12 мес.

■ГестринонA назначают перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.

КОКA [5, 16] назначают с 1-го по 21-й день менструального цикла или непрерывно, курс 6–12 мес.

ПрогестагеныA [6, 11, 17]:

■медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг депонированного вещества 1 раз в 2 нед в течение 6–9 мес;

■дидрогестерон перорально по 10–20–30 мг/сут в течение 6–9 мес.

Хирургическое лечение

Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных (макроскопически и пальпаторно) тканей.

■Лапароскопия — наименее инвазивный и травматичный способ хирургического воздействия и контроля за эффективностью проводимого лечения. Благодаря оптическому увеличению можно распознать и удалить труднодоступные при обычной визуализации очаги эндометриоза. Лапароскопия может быть использована у большинства пациенток.

402

Импланты удаляют острым путем, монополярной электрокоагуляцией, биполярной электрокоагуляцией, испарением СО2-лазером, иссечением СО2-лазером и др.

■Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, с нарушением функции или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист; сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, а также в ситуациях, когда лапароскопия невыполнима по техническим причинам.

■Влагалищный доступ применяют изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления очагов эндометриоза ретровагинальной перегородки.

Упациенток с распространенными формами эндометриоза перед хирургическим вмешательством рекомендуют проводить в течение 3 мес курс медикаментозного (гормонального) лечения с целью уменьшения васкуляризации и размера имплантов.

Показания к консультации других специалистов

При наличии стойкого болевого синдрома, симптомов поражения других органов малого таза и брюшной полости, при отсутствии эффекта от проводимого лечения показана консультация уролога, гастроэнтеролога, психиатра, онкогинеколога.

Прогноз

Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения при I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе — 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 19% больных.

При использовании гормональной терапии 70–90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15–60%, частота наступления беременности — 20–70% в зависимости от группы препаратов.

Рекомендуемая литература

Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: рук. для врачей. — М. : Медицина, 1998.

Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии : метод. рекомендации. — М., 1997.

Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М., Бутарева Л.Б. Эндометриоз. — М. : Изд-во РУДН, 2002.

Эндометриоз

403

Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. — М. : Мед. информ. агентство, 1998.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2002.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. — М. : Медицина, 1996.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Эндометриоз» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Эндометриоз

404

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

МКБ-10: Класс XIV — болезни мочеполовых органов, блок N70–N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов • 70.0 Острый сальпингит и оофорит • 71.0 Острая воспалительная болезнь матки • 73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит • 73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит • 73.3 Острый тазовый перитонит у женщин

• 73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин • 74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов.

Эпидемиология

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой одну из основных медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста [57]. Пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза составляют 60–65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных [12, 21, 29, 49, 50]. За последние годы во всех странах мира отмечен рост числа воспалительных заболеваний гениталий, при этом в 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии [29, 43, 55]. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки, выявляемых ежегодно у 1 млн американских женщин, стало самой запущенной областью медицины в Америке [55]. В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4–10% всех пациенток [16]. Осложненные формы гнойных воспалительных заболеваний считают наиболее тяжелой патологией, приводящей к потере специфических женских функций (до 70%), инвалидизации и летальности, последняя составляет 2–5% [13, 16–19, 44–46, 48, 50, 51].

Факторы риска развития гнойных ВЗОМТ [8, 19, 34, 35, 54]:

■использование внутриматочных контрацептивов (ВМК);

■наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки;

■роды самопроизвольные и особенно оперативные;

■акушерские и гинекологические операции (полостные, влагалищные, эндоскопические), в том числе любые «малые» инвазивные вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание, гистероскопия, гистеросальпингография);

■раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

405

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

Классификация

За рубежом применяют в основном классификацию G. Monif (1982), включающую острые воспалительные процессы внутренних половых органов:

■острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

■острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;

■острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;

■разрыв тубоовариального образования.

ВЖеневской международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) имеются следующие нозологические формы воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

■614.0 Острый сальпингит и оофорит:

абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный;оофорит;пиосальпинкс;сальпинит;

воспаление придатков матки (аднекстумор).

■614.3 Острый параметрит и тазовая флегмона.

■614.4 Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона:

абсцесс: широкой связки матки, прямокишечно-маточного углубления, параметрия, тазовая флегмона.

■614.5 Острый или неуточненный тазовый перитонит.

С практической точки зрения удобной считают классификацию,

предложенную В.И. Краснопольским и соавт. [19], позволяющую определять тактику ведения и прогноз развития и исхода заболевания. По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований авторы выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

■К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением. В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит осложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (Дуглас-абсцесс) или переходит в хроническую или осложненную форму — пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается результатами морфологических исследований [11, 37].

406

■К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования, при этом перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной: простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных

	и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит.
	Конечный исход гнойного процесса — сепсис [19, 22, 30, 32].
	В основе развития и формирования гнойных ВЗОМТ лежит множество
	взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчи-
	вая сложными деструктивными изменениями тканей [3, 11]. Основным
	пусковым механизмом развития воспаления считают бактериальную
	инвазию [2, 8, 14, 18, 25, 47, 56]. И если в патогенезе неосложненного
	острого гнойного воспаления (острый эндомиометрит, сальпингит)
	основную роль играет бактериальная инвазия «сексуальной инфекции
	нового типа» (гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-па-	таза
	тогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей) [15, 18, 56, 58],
	то при осложненных формах гнойного воспаления микрофлора более
	агрессивна и включает ассоциации следующих патогенных возбуди-	малого
	телей: грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии
	(Bacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Pre-
	votella melaninogenica), грамположительные анаэробные стрептококки	органов
	(Peptostreptococcus spp.), аэробные грамотрицательные бактерии семейства
	Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аэробные грамположительные кокки
	(энтеро-, стрепто- и стафилококки) [9, 18, 25, 27, 38, 47].
	Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значи-	заболевания
	тельную роль играют так называемые провоцирующие факторы. Данное
	понятие включает физиологическое (менструацию, роды) или ятрогенное
	(аборты, ВМК, гистероскопию, гистеросальпингографию, операции)
	ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее
	формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальней-
	шему ее распространению.	воспалительные-
	анаэробами [52, 53].
	В настоящее время основной причиной развития деструктивных, ос-
	ложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных,
	считают длительное использование ВМК [1, 7, 18, 23], приводящее к
	возникновению тубоовариальных, а в отдельных случаях — множест-
	венных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным сеп-
	тическим клиническим течением, обусловленным Actinomycetes Israeli и
	Далее в порядке убывания (по частоте) идут тяжелые гнойные послеродо-	Гнойно
	вые заболевания, затем гнойные осложнения на фоне обострения длительно
	существующих хронических заболеваний, далее — послеоперационные

407

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

осложнения. Более редкие причины: нагноение гематом и плодного яйца при эктопической беременности, нагноение опухолей, первичный деструктивный аппендицит с тазовой флегмоной и прочие [19].

Особенности течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время.

■Повышение вирулентности и резистентности микрофлоры, преимущественно ассоциативной, в которой анаэробные и грамотрицательные микроорганизмы относят к основным патогенам. В это же время гонококк как возбудитель гнойного процесса не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет сопутствующей микрофлоры, в частности ИППП.

■Изменение клинического течения гнойных заболеваний внутренних половых органов: на современном этапе они изначально протекают как первично хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Например, у большинства женщин, применяющих ВМК,

манифестация заболевания происходит тогда, когда уже имеется тяжелое инфильтративное поражение гениталий.

Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления [18]:

■необоснованно длительное консервативное ведение гнойных гинекологических больных;

■использование с целью лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции (пункции, дренирование).

Диагностика

Анамнез и объективное исследование

Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию и клиническое мышление врача, является клинический. Все гнойные заболевания имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного исследования. Развитие осложнений также «проходит» последовательные стадии и их четко отражают все больные при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановке направленных вопросов. Даже если заболевания в определенной степени имеют сходную клиническую картину (например, гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения), всегда имеются клинические признаки (инициация заболевания, его продолжительность, степень интоксикации, симптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.

У больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов целесообразна 3-этапная система обследования [19].

■При неосложненных формах:

первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;

408

второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;

третий этап — лапароскопия для гинекологических больных (гистероскопия для послеродовых больных).

При осложненнных формах:

первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;

второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки;

третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

Клинические проявления гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза

Неосложненные формы гнойного воспаления

Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро, с повышения температуры (иногда сопровождается ознобами), появления болей внизу живота (типичная локализация болей — левая и правая гипогастральные области, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдают так называемые «срединные» боли), обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. Вскоре у больных отмечают симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома «раздраженной» кишки (частый жидкий стул). Частая жалоба — наличие выраженной диспареунии.

При влагалищном исследовании выявляют болезненность при движении за шейку матки, пастозность или наличие пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков,

атакже чувствительность при пальпации бокового и заднего сводов. Лабораторные исследования: у больных выявляют лейкоцитоз с

умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6–9%), повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), наличие резко положительного C-реактивного белка, гиперфибриногенемия.

Эхографические признаки острого гнойного сальпингита: наличие «расширенных, утолщенных, вытянутых маточных труб, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечают скопление свободной жидкости» [34].

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите (особенно при невозможности проведения лапароскопии) до настоящего времени считают пункцию заднего свода

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

409