МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

2.Представление информации о сексуальном поведении во время лечения.

3.Сбор полового анамнеза.

4.Обсуждает с пациенткой возможность и необходимость обследования на другие ИППП. Рекомендована вакцинация против гепатита В.

5.Выявление предрасполагающих факторов и их устранение.

6.При отсутствии результатов от лечения следует учесть следующие возможные причины:

ложно-положительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

наличие иных предрасполагающих и поддерживающих факторов.

Прогноз

Обычно благоприятный. При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

Инфекции, передающиеся половым путем

ГОНОРЕЯ

Гонорея — венерическое заболевание, вызываемое гонококком, передающееся в основном половым путем.

МКБ-10: • А54 Гонококковая инфекция • А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез • А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез • А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов • А54.3 Гонококковая инфекция глаз • А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы • А54.5 Гонококковый фарингит • А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области • А54.7 Другие гонококковые инфекции

• А54.8 Гонококковая инфекция неуточненная.

Эпидемиология

Гонорею относят к инфекции, передаваемой половым путем, и в случае выявления на территории России подлежащей обязательной регистрации. Возбудитель гонореи — грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, входящий в состав семейства Neisseriaceae рода Neisseria. Это бобовидной формы кокк с располагающимися парами клетками, вогнутыми сторонами друг к другу. Размеры кокков — 1,25–1,60 мкм в длину и 0,7–0,8 мкм в поперечнике.

По данным ВОЗ, заболеваемость гонореей составляет около 200 млн случаев в год. В настоящее время течение гонорейной инфекции приобрело ряд особенностей:

снижается чувствительность гонококка к традиционным антибактериальным средствам;

430

■бесконтрольное применение антибиотиков способствует возникновению устойчивых микроорганизмов;

■возрастает частота выделения продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка;

■участились случаи выявления смешанных инфекций, что приводит к возрастанию тяжести течения заболевания.

Социальная значимость гонореи обусловлена высоким уровнем заболеваемости, быстрым развитием осложнений, приводящих к увеличению частоты мужского и женского бесплодия.

У мужчин и женщин заболевание проявляется чаще всего в виде уретрита, цервицита, реже проктита. Нередко отмечают длительное рецидивирующее течение гонококковой инфекции. Бессимптомную инфекцию встречают нередко — у мужчин до 10% случаев, a у женщин до 50%. В последние годы наблюдают учащение случаев бессимптомного течения инфекции. Бессимптомное носительство чаще всего связано с экстрагенитальной локализацией процесса, например в прямой кишке или глотке.

Профилактика

Профилактика гонореи включает ряд общих для всех инфекций, передаваемых половым путем, мероприятий.

Современные профилактические мероприятия включают как обучение, так и изменение мотиваций и поведения. В целом профилактическую работу подразделяют на первичную и вторичную.

■ Первичная профилактика предполагает осуществление теоретически обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей

	поведения в популяциях высокого риска для предотвращения зараже-	путем
	ния. В настоящее время профилактические мероприятия, проводимые
	в обществе, включают в основном медико-санитарную пропаганду	половым
	селение должно знать особенности ранних и поздних клинических
	сексуального здоровья и информирование населения на страницах
	периодической печати, в средствах массовой информации, в школах
	и других учебных заведениях, а также в лечебных учреждениях. На-
	проявлений инфекций, пути заражения, способы их профилактики.	передающиеся
	инфекциями, передаваемыми половым путем для снижения вероят-
	Немаловажно информирование о местах приобретения средств инди-
	видуальной профилактики. Кроме того, профилактические программы
	должны предусматривать отказ от самолечения и непрофессиональ-
	ного лечения в случаях подозрения заражения.
	■ Вторичная профилактика направлена на лиц с диагностированными
	ности передачи инфекции партнерам во время «заразного» периода	Инфекции,
	при половом контакте. Вторичная профилактика должна быть наце-
	лена на снижение риска повторного заражения среди больных и уже
	переболевших лиц.

431

Инфекции, передающиеся половым путем

Индивидуальная профилактика может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерическим заболеванием в результате случайной половой связи. Ее проводят с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств, в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидина биглюконат, цидипол, бензилдиметил-ми- ристоиламино-пропиламмоний и др. К наиболее важным средствам индивидуальной профилактики относят использование презервативов.

Скрининг

Обследованию на гонорею подлежат:

■мужчины с гнойными или слизисто-гнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии, признаками воспаления придатка яичка, предстательной железы;

■женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита;

■лица, вступавшие в половой контакт с больным гонореей;

■лица, проходящие обследование на другие ИППП;

■новорожденные с гнойным конъюнктивитом, при выявлении гонорейной этиологии конъюнктивита обследуют родителей.

Классификация

■По длительности заболевания — свежая (до 2 мес) и хроническая (свыше 2 мес).

В зависимости от выраженности клинических проявлений инфекции свежую гонорею разделяют на острую, подострую и торпидную.

Хроническая гонорея, как правило, имеет торпидное течение с периодическими обострениями.

■Также выделяют латентную гонорею (гонококконосительство), характеризующуюся отсутствием воспалительной реакции при наличии возбудителя на слизистой оболочке.

■Гонококковая инфекция может быть осложненной и неосложненной.

■В зависимости от локализации патологического процесса гонорею подразделяют на генитальную и экстрагенитальную.

■При попадании инфекции в кровоток возможно развитие диссеминированной гонококковой инфекции.

Диагностика

Факторы риска

Факторы риска развития заболевания:

■проституция;

■многочисленные и случайные сексуальные связи;

■гомосексуализм;

■редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов.

432

Клинические проявления

Короткий инкубационный период в 3–5 дней. Нередко отмечают хроническое рецидивирующее течение. В основном проявляется в виде: уретрита, цервицита, проктита.

Основные клинические симптомы

Женщины:

■у большинства манифестация заболевания в конце менструации;

■слизисто-гнойные вагинальные выделения; ■ дизурия; ■ ациклические кровотечения; ■ боли внизу живота, наличие общей реакции (температура, головная боль); ■ диспареуния; ■ боли и выделения из прямой кишки при наличии проктита.

Мужчины:

■выделения из уретры; ■ дизурия; ■ зуд в области уретры; ■ боли в области придатка яичка; ■ боли и выделения из прямой кишки при наличии проктита.

Новорожденные:

■конъюнктивит; ■ сепсис.

Основные проявления болезни

Женщины:

■цервицит; ■ ВЗОМТ (обычно двустороннее поражение); ■ уретрит;

■перигепатит; ■ бартолинит.

Мужчины:

■уретрит; ■ эпидидимит. Мужчины и женщины:

■многоочаговость поражения; ■ фарингит; ■ конъюнктивит; ■ проктит; ■ диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, дерматит, эндокардит, менингит.

Дети:

■уретрит; ■ вагинит; ■ конъюнктивит; ■ фарингит; ■ проктит; ■ диссеминированная гонококковая инфекция.

Новорожденные и младенцы:

■офтальмия новорожденных; ■ синдром инфицирования амниотической жидкости; ■ диссеминация гонококковой инфекции.

Осложнения

Женщины:

■ ВЗОМТ; ■ эктопическая беременность; ■ абсцесс бартолиновых желез;

■пельвиоперитонит; ■ бесплодие. Мужчины:

■орхоэпидидимит; ■ баланопостит; ■ фимоз; ■ парафимоз; ■ простатит;

■везикулит; ■ стриктура уретры; ■ лимфаденит; ■ бесплодие. Мужчины и женщины:

■диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, эндокардит, миокардит, перикардит, менингит, синдром Рейтера.

Инфекции, передающиеся половым путем

433

Инфекции, передающиеся половым путем

Показания к обследованию

Мужчины:

■наличие жалоб на гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры, зуд уретры, симптомы дизурии;

■наличие болей в области придатка яичка;

■наличие болей и выделений из прямой кишки, признаки проктита;

■наличие воспалительных изменений в области наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, кожи головки полового члена;

■наличие признаков воспаления предстательной железы. Женщины:

■наличие воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, слизистогнойных выделений из цервикального канала, симптомов уретрита, аднексита, проктита, вульвовагинита, цервицита, ВЗОМТ;

■наличие жалоб на появившиеся субъективные расстройства в области половых органов (зуд, жжение при мочеиспускании, боли внизу живота, бели, кровянистые выделения и пр.);

■наличие эрозий шейки матки;

■страдающие бесплодием, привычными выкидышами, с преждевременными родами в анамнезе;

■направляемые на прерывание беременности.

■Беременных обследуют трижды:

◊первое обследование проводят при постановке на учет;

◊второе — при сроке 27–30 нед;

◊третье — в 36–40 нед.

■После родов на 4–5-е сутки.

Вне указанных сроков обследование беременных проводят по пока-

заниям (появление выделений, субъективные жалобы и т.д.):

■в гинекологических стационарах все женщины, не обследованные до госпитализации, перед назначением антибактериального лечения;

■в родильных домах все роженицы без обменных карт;

■родильницы с осложненным течением послеродового периода, лучше на 5–6-й день после родов.

Новорожденные — с гнойным конъюнктивитом и (или) вульвоваги-

нитом. При подтверждении гонококковой этиологии конъюнктивита и (или) вульвовагинита обследуют родителей.

Дети (девочки) — с симптомами вульвовагинита, вагинита. Лица:

■вступавшие в половой контакт с больным гонореей;

■проходящие обследование на другие ИППП;

■с диагностированным трихомониазом, до и после лечения последнего;

■декретированных профессий при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров в соответствии с утвержденными регламентирующими документами;

■подвергшиеся сексуальному насилию.

434

Лабораторные методы исследования

Методы лабораторной диагностики направлены на:

■ выделение Neisseria gonorrhoeae из клинического материала; ■ обнаружение Аг или нуклеиновой кислоты возбудителя;

■ выявление грамотрицательного внутриклеточного диплококка в мазке из уретры мужчины.

Методы лабораторной диагностики ■ Микроскопический метод направлен на микроскопию мазков, окра-

шенных метиленовым синим и по Грамму — основной метод диагностики гонореи. Чувствительность и специфичность у мужчин с симптомами 95–99% и 97–98% соответственно, у лиц без симптомов 69% и 86% соответственно. Метод считают основным и референтным в диагностике гонореи у мужчин. При диагностике гонореи у женщин — чувствительность метода 45–64% для эндоцервикальных проб и 16% — для уретральных.

	■ Бактериологический метод применяют для выделения и идентифика-
	ции Neisseria. У мужчин — для подтверждения диагноза. Чувствитель-
	ность у мужчин с симптомами 94–98%, а у бессимптомных — 84%;
	специфичность до 100% в зависимости от подтверждающих методов.
	У женщин этот метод считают основным методом диагностики.
	Чувствительность метода для эндоцервикальных проб 86–96%, для
	уретральных — 60–86%; специфичность до 100% в зависимости от
	подтверждающих методов. Обязательно используют для обследования
	детей и женщин в менопаузе. Основной метод диагностики при иссле-
	довании экстрагенитальных материалов, при этом чувствительность
	для образцов из глотки 50–70%, конъюнктивы — 70–80%, прямой	путем
	кишки — 70–85%; специфичность до 100%. Применяют для опреде-
	ления чувствительности к антибиотикам.
	■ Молекулярно-биологический метод (полимеразная цепная реакция —	половым
	ПЦР), NASBA в реальном времени) предусматривает выявление ДНК
	или РНК возбудителя. Применяют только в качестве скрининга с
	последующим подтверждением культуральным методом.
	■ Иммунологический метод (прямая иммуно-флуоресценция — ПИФ)	передающиеся
	предусматривает выявление Аг возбудителя. Применяют только в
	качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным
	методом. Может быть использован для идентификации Neisseria в
	культуре.
	■ Серологические методы (реакция связывания комплемента, латексаг-
	глютинации, иммунофлюоресценции, иммуноблоттинга и другие) не
	позволяют отличить текущую инфекцию от перенесенной в прошлом.	Инфекции,
	Поэтому с целью диагностики гонореи серологические реакции не
	используют.
	Области для взятия основного материала:
	■ уретра у юношей и взрослых мужчин с или без выделений;

435

цервикальный канал шейки матки и уретра у женщин;

прямая кишка у женщин и мужчин-гомосексуалистов;

ротоглотка, если имел место орогенитальный контакт.

Другие области:

прямая кишка и уретра у женщин, если шейка матки удалена;

материал из органов малого таза при проведении лапароскопии у женщин с ВЗОМТ;

кровь и другие жидкости при диссеминации инфекции (например, гной);

синовиальная жидкость;

аспират из придатка яичка при эпидидимите;

конъюнктива;

первая порция свободно выпущенной мочи (10–15 мл) у мужчин для метода ПЦР.

Лечение

Показания к консультированию специалиста

Диагностику и лечение осложненной и хронической гонококковой инфекции, гонореи у беременных, детей и подростков проводят в специализированных учреждениях дерматовенерологического профиля.

Порядок действий врача при установленном диагнозе гонореи

		1.	Сообщение больному о диагнозе.
		2.	Представление информации о поведении во время лечения.
	путем	3.	Сбор полового анамнеза.
		4.	Выявление и обследование половых контактов проводят в зависи-
			мости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого
	половым		срока заражения:
			при острых проявлениях заболевания — от 3 дней до 3 мес;
			при торпидном и малосимптомном процессе — 6 мес.
		5.	Выявление бытовых контактов больного проводят:
	передающиеся		среди девочек, совместно проживающих на одной жилплощади;
			в случае выявления гонореи у ребенка (девочки), посещающего
			детское дошкольное учреждение, обследуют детей (девочек) и ра-
			ботников группы.
		6. В случае выявления гонореи у роженицы или родильницы проводят
			обследование новорожденного со взятием материала для микро-
			скопии и культурального исследования из вульвы и конъюнктивы
	Инфекции,		обоих глаз. При выявлении гонореи у новорожденного обследуют
			его родителей.
		7.	При наличии гонококковой инфекции гениталий, прямой кишки
			и глотки у детей в постнатальный период необходимо заподозрить
			сексуальное насилие. Родные братья и сестры инфицированного ре-

436

437

Таблица 2. Лечение гонореи

	Препарат	Доза и длительность применения
Неосложненная инфекция	Цефтриаксон	Внутримышечно по 250 мг однократно
нижних отделов мочепо-	или
лового тракта (взрослые,	ципрофлоксацин	Внутрь по 500 мг однократно
подростки и дети массой	или
свыше 45 кг)	цефиксим	Внутрь в дозе 400 мг однократно

		Альтернативные схемы
	Cпектиномицин	Внутримышечно 2,0 г однократно
	или
	офлоксацин	Внутрь в дозе 400 мг однократно
	или
	ломефлоксацин	Внутрь 600 мг однократно
Осложненная инфекция	Цефтриаксон	Внутримышечно или внутривенно по 1,0 г каждые 24 ч
нижних отделов мочеполо-
		Альтернативные схемы
вого тракта
	Цефотаксим	Внутривенно в дозе 1,0 г каждые 8 ч
	или
	канамицин	Внутримышечно по 1 млн ЕД каждые 12 ч (препарат не следует на-
	или	значать при наличии заболеваний органов слуха)
	ципрофлоксацин	Внутривенно в дозе 500 мг каждые 12 ч
	или
	спектиномицин	Внутримышечно по 2,0 г каждые 12 ч

Внутривенная или внутримышечная терапия одним из вышеуказанных препаратов продолжается не менее 7 дней.

При необходимости возможно применение другого варианта лечения: терапия основным или одним из альтернативных препаратов продолжается не менее 24–48 ч. После разрешения клинической симптоматики лечение продолжают еще в течение 14 сут одним из следующих препаратов:

ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг каждые 12 ч, офлоксацин — внутрь по 400 мг каждые 12 ч, ломефлоксацин — внутрь по 400 мг каждые 24 ч

Инфекции, передающиеся половым путем

438

Инфекции, передающиеся половым путем

Продолжение табл. 2

С целью профилактики возможной сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают лечение, используя схемы, как и при хламидийной инфекции.

	Лечение беременных и	Осуществляют в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации
	кормящих матерей
		Цефтриаксон	В дозе 250 мг внутримышечно однократно
		или
		цефотаксим	Внутривенно по 1,0 г каждые 8 ч
		или
		цефиксим	Внутрь 400 мг однократно
			Альтернативные схемы
		Спектиномицин	Внутримышечно 2,0 г однократно
		или
		эритромицин	Внутрь первые два дня по 400 тыс. ЕД 6 раз/сут, затем по 400 тыс. ЕД
		или	5 раз в сутки (курсовая доза 8,8 млн ЕД)
		азитромицин	Внутрь 1,0 г однократно
	Конъюнктивит	Цефтриаксон	Внутримышечно в дозе 1,0 г однократно
	Офтальмия новорожден-	Цефтриаксон	Внутримышечно по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) или
	ных	или	внутривенно 1 раз в сутки в течение 2–3 дней
		цефотаксим	Внутримышечно 100 мг/кг массы тела однократно
	Профилактика офтальмии	Серебра нитрат	Наружно 1% водный раствор однократно 2–3 капли в каждый глаз
	у новорожденных	или
		эритромицин	Наружно глазная мазь 0,5% однократно
		или
		тетрациклин	Наружно глазная мазь 1% однократно

				Продолжение табл. 2
		Фарингит	Цефтриаксон	Внутримышечно 250 мг однократно
			или
			офлоксацин	Внутрь в дозе 400 мг однократно
			или
			ципрофлоксацин	Внутрь 500 мг однократно
			или
			доксициклин	Внутрь 100 мг (первый прием 200 мг) каждые 12 ч, 7 сут
		Аноректальная инфекция	Цефтриаксон	Внутримышечно 250 мг однократно
			или
			ципрофлоксацин	Внутрь в дозе 500 мг однократно
				Альтернативные схемы
			Цефуроксим	Внутримышечно 1,5 г однократно
			или
			цефодизим	Внутримышечно 500 мг однократно
			или
			ломефлоксацин	Внутрь 600 мг внутрь однократно
			или
			aзитромицин	Внутрь в дозе 1,0 г однократно
		Инфекция у детей массой	Цефтриаксон	Внутримышечно 125 мг однократно
		менее 45 кг
				Альтернативные схемы
			Спектиномицин	Внутримышечно из расчета 40 мг/кг (не более 2,0 г) однократно
		Осложнения неонатальной	Цефтриаксон	Внутримышечно или внутривенно из расчета 25–50 мг/кг массы
		гонококковой инфекции	или	тела 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее
				10–14 дней)
			цефотаксим	Внутримышечно или внутривенно из расчета 25 мг/кг массы
				тела каждые 12 ч в течение 7 дней (при менингите — не менее
				10–14 дней)
439

Инфекции, передающиеся половым путем