МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

случаев возможно использование мазков, окрашенных метиленовым синим или по Романовскому–Гимзе. При просмотре окрашенных мазков возможны ложноположительные результаты.

Культуральный метод — посев на селективные среды для обнаружения подвижных трихомонад. Используют для дополнения к микроскопическому методу и в качестве основного при выявлении трихомонад у детей и у мужчин.

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) активно изучают. Возможно их практическое применение.

Иммунолюминесцентные методы (ПИФ) не рекомендовано использовать.

Лечение

Порядок действий врача при установленном диагнозе трихомониаза

1. Сообщение больному о диагнозе.

2. Предоставление информации о поведении пациента во время лечения.

3. Сбор полового анамнеза.

4. Выявление и обследование половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения — от 3 дней до 6 мес.

5. Выявление и обследование бытовых контактов проводят:

у детей (девочек), совместно проживающих на одной жилплощади;в случае выявления трихомониаза у ребенка (девочки), посещаю-

	путем		щего детское дошкольное учреждение, осматривают и при необ-
			ходимости обследуют детей и работников группы.
		6. В случае выявления трихомониаза у роженицы или родильницы про-
	половым	водят обследование новорожденной девочки.
		7. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц
		(санация эпидемиологического очага):
		осмотр и обследование контактных лиц;
	передающиеся	констатация лабораторных данных;
			решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках
			наблюдения.
		8. В случае проживания контактных лиц на других территориях посылают
		наряд-талон в территориальное КВУ.
		9. При отсутствии результатов от лечения рекомендовано учесть следу-
		ющие возможные причины:
	Инфекции,	◊ ложноположительный результат исследования;

◊ несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия; ◊ повторный контакт с нелеченым партнером; ◊ инфицирование от нового партнера; ◊ инфицирование другими микроорганизмами.

450

Таблица 4. Лечение трихомониаза

	Препарат		Доза и длительность применения
		Вне беременности
Неосложненная инфекция	Орнидазол		Внутрь 1,5 г однократно перед сном
	или
	тинидазол		Внутрь 2,0 г однократно перед сном
			Альтернативные схемы
	Орнидазол		Внутрь по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней
	или
	метронидазол		В дозе 500 мг каждые 12 ч, курсом 7 дней
Осложненная инфекция	Орнидазол		По 500 мг каждые 12 ч в течение 10 дней
			Альтернативные схемы
	Метронидазол		По 500 мг каждые 6 ч, в течение 7 дней
	или
	тинидазол		Внутрь в дозе 2,0 г 1 раз в сутки в течение 3 дней
	Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных и противовос-
	палительных препаратов
Лечение детей	Метронидазол		Интравагинально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней
	или
			Суточная доза 25 мг/кг массы тела, назначают в один прием на
	орнидазол
			ночь
			Альтернативные схемы
	Метронидазол		По 0,25 г в течение 7 дней
			От 1 года до 6 лет — 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки;
			6–10 лет — по 125 мг внутрь 2 раза в сутки;
			11–15 лет — по 250 мг внутрь 2 раза в сутки

451

Инфекции, передающиеся половым путем

452

Инфекции, передающиеся половым путем

		Окончание табл. 4
Лечение беременных	Орнидазол	Внутрь в дозе 1,5 г однократно перед сном
(со II триместра)	или
	тинидазол	Внутрь 2,0 г однократно перед сном
Важно	Следует с осторожностью назначать метронидазол и тинидазол на последних сроках бере-
	менности, непосредственно перед родами и в период лактации в связи с возможным прояв-
	лением мутагенных и канцерогенных эффектов
Контроль излеченности	Через 10–14 дней после окончания лечения, далее по показаниям
Лечение партнера	Партнер проходит обследование на трихомонады и на другие ИППП и лечится, даже если
	Trichomonas vaginalis у него не обнаружены
Выявление контактов	Необходимо
Регистрация	Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв

Обучение пациента

Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, и по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз

При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хламидийная инфекция — заболевание, относящееся к группе инфекций, передаваемых половым путем, вызванная Chlamydia trachomatis.

МКБ-10: • А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая) • А56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем • А56.0 Хламидийные инфекции нижнего отдела мочеполового тракта • А56.1 Хламидийные инфекции малого таза • А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная • А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области • А56.4 Хламидийный фарингит • А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации.

Эпидемиология

Для хламидийной инфекции характерна многоочаговость поражения с вовлечением в воспалительный процесс органа половой сферы, а иногда суставов, органов зрения и респираторного тракта. Урогенитальная хламидийная инфекция — наиболее распространенная инфекция, передающаяся половым путем (ИППП). Хламидийная инфекция в структуре всех ИППП занимает одно из первых мест. Этому способствует раннее начало половой жизни, свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, коммерциализация сферы сексуальных отношений.

Возбудитель Chlamydia trachomatis. Пути передачи:

■половой контакт;

■вертикальный (от матери ребенку в родах) или антенатально. Инкубационный период — от 5–7 дней до 6 нед.

Бессимптомную инфекцию отмечают, в зависимости от локализации, с частотой до 80%.

Профилактика

Меры профилактики общие для всех ИППП (см. раздел Гонорея).

Скрининг

Обследованию на хламидийную инфекцию подлежат:

■Мужчины со слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.

Инфекции, передающиеся половым путем

453

Инфекции, передающиеся половым путем

■Женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием.

■Лица, вступавшие в половой контакт с больным хламидийной инфекцией.

■Лица, проходящие обследование на другие ИППП.

■Новорожденные от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности.

Диагностика

Факторы риска

■Проституция.

■Многочисленные и случайные сексуальные связи.

■Ранее перенесенные ИППП.

■Контакт с больным хламидийной инфекцией или с синдромом уретрита/цервицита.

Клинические проявления

■У женщин — слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения, боли внизу живота.

■У мужчин — симптомы уретрита. Нередко отмечают хроническое течение.

Основные клинические симптомы

Женщины:

■чаще протекает бессимптомно; ■ выделения из половых путей; ■ дизурия (при исключении иной инфекции мочевого тракта); ■ боли внизу живота; ■ нерегулярные кровянистые выделения из половых путей; ■ диспареуния.

Мужчины:

■выделения из уретры; ■ дизурия; ■ зуд при мочеиспускании; ■ боли в придатке яичка.

Дети:

■конъюнктивит у новорожденных; ■ пневмония у детей первых 6 мес жизни.

Основные проявления болезни

Женщины:

■цервицит; ■ ВЗОМТ; ■ уретрит; ■ перигепатит. Мужчины:

■уретрит; ■ эпидидимит. Мужчины и женщины:

■проктит; ■ конъюнктивит; ■ синдром Рейтера; ■ венерическая лимфогранулема.

Дети:

■уретрит; ■ вульвовагинит; ■ проктит; ■ конъюнктивит; ■ венерическая лимфогранулема.

454

Новорожденные и младенцы:

■конъюнктивит у новорожденных; ■ пневмония у детей первых 6 мес жизни.

Осложнения

Женщины:

■ВЗОМТ; ■ синдром хронических тазовых болей; ■ перигепатит; ■ бесплодие; ■ эктопическая беременность; ■ конъюнктивит; ■ синдром Рейтера.

Мужчины:

■орхоэпидидимит; ■ простатит; ■ синдром Рейтера; ■ конъюнктивит; ■ бесплодие (редко).

Лабораторные методы исследования

Методы лабораторной диагностики ■ Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — метод относительно прост

и доступен практически любой лаборатории. Чувствительность и специфичность метода зависит от качества используемых люминесцирующих АТ. Из-за возможности получения ложноположительных результатов метод ПИФ не может быть использован при судебномедицинской экспертизе. Кроме того, этот метод не рекомендуется для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки.

■ Культуральный метод — посев на клеточные культуры, считают приоритетным для лабораторной диагностики хламидийной инфекции, особенно для судебно-медицинской экспертизы, он более специфич-

ный, чем ПИФ, незаменим при определении излеченности хламидио-	путем
за, так как другие методы могут давать искаженные результаты. Однако
чувствительность метода остается низкой (в пределах 40–60%).	половым
■ Иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления Аг ввиду низкой
чувствительности редко используют для диагностики.
■ Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) относят к
высоко специфичным и чувствительным, могут быть использованы
К этим методам относят ПЦР и ПЦР в реальном времени. Новый	передающиеся
для скрининга, особенно для исследования клинических материалов,
полученных неинвазивным путем (моча, эякулят). Специфичность
методов 100%, чувствительность — 98%.Эти методы не требуют со-
хранения жизнеспособности возбудителя, однако необходимо соблю-
дать строгие требования к условиям транспортировки клинического
материала, что может существенно повлиять на результат анализа.	Инфекции,
ферментные) имеют ограниченную диагностическую ценность и не
и перспективный метод NASBA (Nucleic Acid Based-Amplification) в
реальном времени позволяет определить жизнеспособный возбудитель
и заменить культуральный метод.
■ Серологические методы (микроиммунофлюоресцентные, иммуно-

455

Инфекции, передающиеся половым путем

могут быть использованы для постановки диагноза урогенитальной хламидийной инфекции и, тем более, для контроля излеченности. Обнаружение IgM АТ может быть использовано для диагностики пневмонии у новорожденных и детей первых 3 мес жизни. При обследовании женщин с ВЗОМТ, бесплодием диагностически значимо обнаружение нарастания титра IgG АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток крови. Увеличение уровня IgG АТ к хламидиям (к серотипу венерической лимфогранулемы) считают основанием для обследования пациентки с целью исключения венерической лимфогранулемы.

Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно.

Взятие клинических образцов проводят:

■у женщин пробы берут из цервикального канала (методы диагностики: культуральный, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или влагалища (ПЦР);

■у мужчин пробы берут из уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) или исследуют первую порцию мочи (ПЦР, ЛЦР). Пациент должен воздержаться от мочеиспускания в течение 2 ч до взятия образца;

■у инфицированных новорожденных пробы берут с конъюнктивы нижнего века и из носоглотки; исследуют также отделяемое вульвы

у девочек.

Техника взятия материала зависит от применяемых методов.

Лечение

Показания к консультированию специалиста

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов.

Порядок действий врача при установленном диагнозе хламидийной инфекции

1.Сообщение больному о диагнозе.

2.Представление информации о поведении во время лечения.

3.Сбор полового анамнеза.

4.Выявление и обследование половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения — от 15 дней до 6 мес.

5.В случае выявления хламидиоза у роженицы, родильницы или беременной, не получившей своевременного лечения, проводят обследование новорожденного с взятием материала из конъюнктивальных мешков обоих глаз. При выявлении хламидийной инфекции у новорожденного обследуют его родителей.

6.При наличии хламидийной инфекции гениталий, прямой кишки

иглотки у детей в постнатальный период необходимо заподозрить

456

Таблица 5. Лечение хламидийной инфекции

	Препарат	Доза и длительность применения
Неосложненная инфекция	Азитромицин	Внутрь 1,0 г однократно
нижних отделов мочеполо-	или
вых органов у подростков	доксициклин	Внутрь 100 мг 2 раза в сутки (первый прием в дозе 200 мг) в тече-
и взрослых (исключая бе-	или	ние 7–10 дней.
ременных женщин и кор-	джозамицин	Внутрь 1 г однократно, затем по 500 мг 2 раза в сутки в течение
мящих матерей)		10 дней
		Альтернативные схемы
	Эритромицин	Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней
	или
	спирамицин	Внутрь по 3 млн ЕД 3 раза в сутки 10 дней
	или
	офлоксацин	Внутрь по 200 мг 2 раза в сутки, курсом 10 дней
	или
	рокситромицин	Внутрь по 150 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней
	или
	ломефлоксацин	Внутрь по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней
	или
	кларитромицин	Внутрь по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней
Инфекция верхних отделов	Схемы лечения, как и	Длительность курса лечения не менее 14 дней
мочеполовой системы, ор-	при неосложненной
ганов малого таза и других	инфекции
органов у подростков и
взрослых
(исключая беременных
женщин и кормящих ма-
терей)

457

Инфекции, передающиеся половым путем

458

Инфекции, передающиеся половым путем

		Продолжение табл. 5
Хламидиоз у новорожден-
ных и младенцев:
первая неделя жизни:
- масса < 2000 г;	Эритромицин	По 20 мг/кг/сут внутрь в равных дозах не менее 14 дней
- масса > 2000 г;	Эритромицин	По 30 мг/кг/сут внутрь в равных дозах не менее 14 дней
от 1 нед до 1 мес жизни	Эритромицин	В дозе 40 мг/кг/сут внутрь в равных дозах не менее 14 дней
Хламидиоз у детей:	Эритромицин	Внутрь по 50 мг/кг массы тела 4 раза в сутки в течение 10–14 дней
до 9 лет (массой тела ме-
		Альтернативные схемы
нее 45 кг);
	Азитромицин	12–15 мг/кг (максимальная доза 1 г) внутрь однократно
	или
	сульфаметоксазол	В дозе 75 мг/кг в день (максимальная доза 1 г) в течение 10 дней
старше 9 лет (массой более
	Эритромицин	Применяют по схемам лечения взрослых
45 кг)	или
	доксициклин	Внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (первый прием 200 мг) в течение
	или	7–10 дней
	азитромицин	Внутрь 1,0 г однократно
	или
	сульфаметоксазол	По 75 мг/кг/день (максимальная доза 1 г), курсом 10 дней
Хламидиоз у беременных и	Эритромицин	Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней
кормящих матерей	или
	амоксициллин	Внутрь по 500 мг каждые 8 ч, длительностью 7–10 дней
	или
	джозамицин	Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней
		Альтернативные схемы
	Азитромицин	Внутрь 1,0 г однократно
	или
	спирамицин	Внутрь в дозе 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней

Окончание табл. 5

Внимание!	Эритромицин противопоказан во время беременности.
	Считалось ранее, что азитромицин, джозамицин, спирамицин необходимо осторожно на-
	значать беременным, однако имеются данные многих экспертов о безопасности применения
	этих препаратов во время беременности
	Лечение беременных проводят, начиная со II триместра беременности
Осложненная инфекция	При развитии осложнений (воспалительный процесс органов малого таза, болезнь Рейтера
	и т.п.) лечение проводят в специализированных стационарах дерматовенерологического и
	акушерско-гинекологического профиля. Продолжительность стационарного лечения опреде-
	ляет характер клинических проявлений и степень выраженности воспалительного процесса
	и составляет от 2 до 6 нед
Контроль излеченности	Рекомендуется через 4 нед после лечения.
	Рекомендуемый метод — культуральный и ПЦР.
Регистрация	Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв
Выявление контактов	Обязательно и важно

459

Инфекции, передающиеся половым путем