БОЛЕЗНИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

• Хронический холецистит (cholecystitis; греч. cholē + kystis пузырь + -itis) хроническое полиэтиологическое заболевание желчного пузыря воспалительной природы, проявляющееся всеми признаками воспалительного процесса и нарушением моторной функции желчевыводящей системы, а в ряде случаев – образованием камней.

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; синоним калькулезный холецистит) — объменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное камнеобразованием и наличием конкрементов в желчном пузыре, реже в желчных протоках

ЭТИОЛОГИЯ хронического холецистита/холангита

• Грам-отрицательные бактерии энтеробактерий (более 50%) - чаще энтеробактер, протей, морганелла, провиденция.

• 2. Грам-положительные бактерии – микрококки (более 10-20%) - чаще энтерококк

• 3. Анаэробы (до 15%) – наиболее часто Гр- бактериоиды (fragilis, oralis, vulgaris и т.д.)

• 4. Гр- псевдомонас аэрогиноза (до 10%)

ФАКТОРЫ РИСКА

• Воспалительных заболеваний ЖВП – встречается чаще у женщин преимущественно среднего возраста, часто рожающих, с избыточным весом.

• 2. Желчнокаменной болезни – пол, возраст: частота камнеобразования увекличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет, мужчины болеют ЖКБ в 3-5 раз реже; ожирение; ятрогении (терапевтические, хирургические).

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ХХ

Генетическая и/или приобретенная неполноценность билиарной системы + снижение защитных сил организма

ИНФЕКЦИЯ

Дисхолия (застой желчи и нарушение ее физико-химических св-в)

Изменение тканевых структур ЖП (вследствие микробного и немикробного - аутоиммунного воспаления)

Поражение а) нервных элементов ЖП; б) СО ЖП; в) мышечного слоя ЖП

Нарушения регионарного кровообращения

Нейрогенная дистпрофия и серзный отек СОЖП

Вовлечение в патолог. процесс интрамурального нервного аппарата ЖП

Ирритации вегетативной нервной системы на уровне сегментарной (органоспецифические болевые зоны) и надсегментарной (преобладание парасимпатического тонуса, в 70% + развитием ПРВС) иннервации

Усугубление мотроно-тонических нарушений ЖВС

Снижение внешнесекреторной ф-и печени

Изменение концентрационной и резорбционной функции ЖП

Усиление всасывания воды и органических в-в из желчи

Снижение гисто-гематического барьера СОЖП

Усиление литогенности и снижение коллоидальной стабильности желчи

Присоединение инфекции и Камнеобразование

В образовании камней участвуют два основных фактора:

• застой желчи в желчном пузыре и

• повышение концентрации солей в желчи из-за нарушения обмена веществ.

МЕХАНИЗМЫ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ

печеночно-обменный, при котором печень продуцирует так называемую литогенную желчь, т.е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни.

пузырно-воспалительный, при котором образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Печеночно-обменный механизм

обусловлен формированием желчных камней вследствие следующих факторов:

несбалансированного питания - преобладание в рационе грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным;

нейроэндокринных нарушений - связанных с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы;

нарушений жирового обмена - при увеличении массы тела, поражениях печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза;

гиподинамии и застоя желчи.

Пузырно-воспалительный механизм

обусловлен формированием желчных камней вследствие следующих факторов:

воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии);

изменения рН желчи в кислую сторону, характерного для любого воспаления

Что приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое.

КЛИНИКА

Боль билиарного типа , длящаяся более 30 мин или печеночная колика

Симптомы локальной болезненности (болевые точки вне сегментарной иннервации, симптомы непосредственного или опосредованного раздражения ЖП, с сегментарными рефлексами билиарной системы – висцеро-кутанные, кутанно-висцеральные)

Дискинетические проявления,

ПРВС, солярный синдромы

Интоксикация, воспаление

Желтуха

ДИСКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, сопровождаемый горечью во рту, вздутием живота, неустойчивым стулом

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ (гиперфункция) – коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо в спину, реже в левую половину живота.

ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ (гипофункция) – тупые боли в правом подреберье, чувство распирания, усиливающиеся при изменениях положения тела.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИСФУНКЦИИ ЖП

• Эпизоды сильных постоянных болей, локализован-ных в эпигастрии, в правом верхнем квадранте,

• Длящиеся 30 минут и более

• Встречающиеся 1 или более раз/год за предшествующие 12 месяцев

• Постоянного характера, нарушающих дневную активность, требующих консультации врача

• С нарушением опорожнения желчного пузыря

• Возможны тошнота и рвота

• Начинаются после еды и/или будят по ночам

• Иррадиирует в спину или в правую подлопаточную область

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДСО

• ДСО I типа (билиарная) – приступы болей «билиарного» типа в сочетании с 3 признаками:

• повышение АСТ и/или ЩФ в 2 и более раза при 2-х кратном исследовании;

• расширение общего желчного протока более 12 мм;

• замедление выведения контраста при ЭХПРГ более 45 мин.

• ДСО II типа – приступы болей «билиарного» типа в сочетании с 1 или 2 выше перечисленными признаками.

• ДСО III типа – только приступы «билиарных» болей.

КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА/ХОЛАНГИТА

• Боль билиарного типа

• Лихорадка, воспаление – маркеры воспалительных реакций – положительные и отрицательные белки острой фазы

• Желтуха

• При холангите – + гепатоспленомегалия, изменение биохимических проб печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

• ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА:

• Желтушно-болевая;

• Желтушно-панкреатическая;

• Желтушно-холецистическая;

• Желтушно-безболевая;

• Желтушно-септическая.

• ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛАНГИТА:

• Латентная;

• Рецидивирующая;

• Затяжная септическая;

• Склерозирующая (стенозирующая).

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ЖКБ

• Физико-химическая

• Латентная (бессимптомное камненосительство)

• Клинически-выраженная

• Осложненная

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЖКБ

• Условно выделяют:

• Латентную;

• Дискенетическую;

• Хроническую болевую;

• Хроническую рецидивирующую и желчную колику;

• Диспептическую,

• Стенокардитическую и ряд др. клинических форм.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Маркеры воспалительных реакций (периферическая кровь, белки острой фазы)

• Изменения проб печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ)

• Желтуха (механическая)

• Дуоденальное зондирование (изменения порции В и С – IV-V фаз, индекс литогенности – холестерин/фосфолипидам более 1,0

• Ультрасонография, в том числе в режиме реального времени

ОСЛОЖНЕНИЯ хронического холецистита/холангита

Обусловленные распространением воспалительного процесса – холангит, холедохит, панкреатит, неспецифический реактивный гепатит.

Обусловленные язвенно-некротическим и гнойным характером процесса – острый перитонит, разрыв желчного пузыря, абсцессы печени, желчные свищи, сепсис.

Обусловленные склерозирующим характером процесса – перихолецистит, деформация ЖП, сращение ЖП с соседними органами, диветрикулы ЖП.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖКБ

Отключенный ЖП, Водянка и эмпиема ЖП

Перихолецистит, Холедохолитиаз

Острый гнойный холангит, Механическая желтуха

Билиарнозависимый хронический панкреатит

Реактивный гепатит

Вторичный билиарный цирроз печени

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

• СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ:

– антихолинэргические вещества – блокаторы мускариновых рецепторов (красавка, метацин, платифиллин, бускопан)

- периферические М-холинолитики (пирензепин),

• миотропные спазмолитики,

• метилксантины,

• Блокаторы Са каналов – селективные дицител (пинавериум хлорид), спазмомен (пинавериум бромид),

• миотропные холеспазмолитики (датискан, танафлон, одестон - гимекромон)

ХОЛЕКИНЕТИКИ – холецистокинин, магнезия, многоатомные спирты (сорбит и т.д.), растительные – оливковое масла.

ХОЛЕРЕТИКИ:

• 1. содержащие желчь и желчные кислоты;

• 2. синтетические аналоги;

• 3. желчегонные средства растительного происхождения.

ЭМАБТ хронического холецистита/холангита

• Терапия первого ряда (на 7-10 дней):

• ЦС III поколения – цефоперазон, цефтриаксон.

• Альтернативные схемы (на 7-10 дней):

• а) фторхинолоны + метронидазол;

• б) ЦС III поколения + клиндамицин (линкомицин);

• в) АМО/КК + АГ (нелмицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин);

• г) ТИК/КК (тикарциллина клавуланат) или ПИП/ТАЗ (пиперациллина тазобактам);

• д) имипенем или меропенем.

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Хронический энтерит и колит – полиэтиологические воспалительные заболевания.

Хронический энтерит – заболевание тонкой кишки, в основе которого лежат дистрофические процессы, вызывающие нарушение функции кишечника и прежде всего переваривания и всасывания, в результате чего возникают кишечные расстройства и нарушение всех видов обмена веществ.

Хронический колит – заболевание толстого отдела кишечника воспалительного характерав основе которого лежат дистрофические изменения и нарушения функции кишки.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Среди инфекционных заболеваний кишечника выделяются хронический неязвенный колит и псевдомембранозный колит, частота заболеваемости которым увеличивается.

Подавляющее большинство хронических заболеваний кишечника составляют функциональные болезни – Синдром раздраженной кишки и Простой запор.

Все хронические заболевания кишечника сопровождаются дисбактериозом.

Генез развития хронических инфекционных энтеритов и колитов определяется не этиологией, а характером и степенью функциональных нарушений, выраженностью воспалительных реакций, дистрофических изменений и локализацией патологического процесса.

Этиология

Агенты хронических энтеритов, или заболеваний, проявляющихся диареей: вирусные (rota, echo, гастроэнтерита); бактериальные и паразитарные – иерсении, камбилобактерии, синегнойная палочка, протозойная и глистная инвазии, лямблии, опистохи, стронгилоиды, широкий лентец.

Агенты хр. неязвенного колита: перенесенные ранее гельминтозы и ОКИ (золотистый стафилококк, бактериоиды); дисбактериоз и условно-патогенная флора (энтеробактерии, цитобактер, клебсиелла, синегнойная палочка); шигеллы, сальмонеллы, камбилобактер, клостридии, инвазии простейшими, гельминты, паразитарные (лямблии и др).

Возбудители Антибиотикоассоциированного – псевдомембранозного колита – анаэробная флора – клостридии, реже золотистый стафилококк.

Факторы риска

Функциональные заболевания кишечника – повышенные нервно-эмоциональные перегрузки.

ХВЗК – генетические факторы, иммунологические дефекты, нервно-психические перегрузки.

Хронические инфекционные энтериты и колиты – перенесенные ранее ОКИ, алиментарные факторы, вредные привычки, эндогенные интоксикации, пищевая и медикаментозная аллергия.

ПАТОГЕНЕЗ ХР. ЭНТЕРИТА

Иммунологические нарушения + инфекция

Колонизация условно-патогенной флоры (дисбактериоз)

Увеличение числа аэробов и Уменьшение до исчезновения лакто- и бифидобактерий

Бактериальное обсеменение

Усиление кишечной секреции и Изменение кишечной проницаемости

Нарушение транспорта воды

Нарушения водно-солевого объмена

Уменьшение содержания микро- и макроэлементов в крови

Угнетение объмена белков, жиров, углеводов, витаминов

Сенсибилизация к микробным и пищевым аллергенам

Воспаление СО кишечника, повреждение межклеточных мембран эпителиоцитов с образованием тканевых Ag

Высвобождение БАВ и воспаление СО кишечника

Дистрофические и дисрегенераторные изменения эпителиоцитов

Раздражение нервных окончаний

Нарушение свойств слизи, изменение мембран эпителиоцитов, угнетение ферментативной активности

Нарушения полостного и пристеночного пищеварения

Развитие синдромов МАЛЬАБСОРБЦИИ, МАЛЬДИГЕСТИИ

Нарушения всех видов объмена до плюригландулярной недостаточности и экссудативной энтеропатии

МАЛЬДИГЕСТИЯ – нарушение переваривания, развивается вследствие дефицита пищеварительных ферментов на кишечной мембране в полости тонкой кишки.

МАЛЬАБСОРБЦИЯ - нарушение всасывания, питания развивается вследствие расстройств процессов абсорбции в тонкой кишке.

ЭККСУДАТИВНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ – клинический симптомокомплекс, возникающий вследствие повышенного выделения белка из кровяного русла в кишечник с последующей его потерей с калом.

Патогенез хр. Колита

Иммунные нарушения + дисбиоз

Извращенный ответ на бактериальные Ag, белки, АУ-АТ, отмирающих эпителиальных оболочек

Нарушения биоценоза в толстой кишке

Расстройства секреторной и моторной функций кишки

Изменение состава кишечной микрофлоры

Бродильные и гнилостные процессы в кишке

Образование избыточного количества органических кислот, газа, токсинов

Действие данных факторов на СО кишки

Воспаление, дискенезия и гиперсекреция кишечной слизи

Поступление в просвет кишки избытка белков, в результате расщепления которых

Образуются индол, скатол, оказывающих повреждающее действие на СО кишки

Воспаление и атрофия кишки

КЛАССИФИКАЦИЯ

СРК (Римские критерии)

• Алгический вариант

• Вариант с поносами

• Вариант с запорами

• Смешанный вариант

ЗАПОР

• По течению – острый и хронический

• По механизму развития:

кологенные – с гипермотрной или с гипомотрной дискенезией;

проктогенные нарушения эвакуации и моторики.

СИМПТОМАТИКА ЭНТЕРИТОВ

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОСТНОГО (ДИСПЕПСИЯ) И ПРИСТЕНОЧНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ (ФЕРМЕНТОПАТИЯ) – в рамках СИНДРОМА МАЛЬДИГЕСТИИ, обусловлен стазом либо ускоренным пассажем каловых масс вследствие нарушенной кишечной перистальтики и внешнесекреторной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря и кишечника.

СИМПТОМАТИКА: урчание, метеоризм, вздутия живота, отхождение газов, неустойчивый стул, анорексия.

СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ

обусловлен нарушением переваривания пищи в кишечнике и ее ускоренныи пассажем по кишечнику.

СИМПТОМАТИКА: поносы в сочетании с нарушениями всех видов объмена – астенизация, анемизация, полигиповитаминозы, похудание вплоть до кахексии, трофические изменения кожи и ее дериватов, атрофия мышц, остеопорз и остеомаляция костей, ацидоз, гипопротеинемические отеки, плюригландулярная недостаточность.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

обусловлен нарушением всасывания из-за ферментопатии, усиления процессов брожения.

СИМПТОМАТИКА: упорные поносы и все выше перечисленные признаки расстройств объмена веществ. Объективной симптоматикой данных синдромов является болезненность по ходу кишечника пальпаторно.

СИНДРОМ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭНТЕРОПАТИИ

обусловлен нарушением в объмене белков, жиров, углеводов и обезвоживанием.

СИМПТОМАТИКА: истощение, отеки, асцит, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение кишечной моторики, анемизация,

СИМПТОМАТИКА КОЛИТОВ

АБДОМИАЛЬГИИ - обусловлены гипо- и гипертонуса кишечника, процессами брожения.

ДИСКЕНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – обусловлен гипо- и гипертонусом кишечника, характеризуется расстройством стула.

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ – БРОДИЛЬНОЙ, ГНИЛОСТНОЙ.

ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ – обусловлен поражением проксимального отдела толстой кишки и нарушениями полостного пищеварения, проявляется схваткообразными болями илеоцекальной локализации.

ДИСТАЛЬНО-КОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – возникает при поражениях дистальных отделов толстой кишки, проявляется тенезмами, «ложными позывами» к дефекации, частым – до 10-20 раз/сутки неоформленным скудным калом со слизью.

ЯЗВЕННО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – возникает в основном при ЯК, Болезни Крона с локализацией в прямой кишке, коло-ректальном раке.

ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• ЛИХОРАДКА

• ПОХУДАНИЕ

• СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

• ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

• ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

• ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АНЕМИЯ, УСКОРЕНИЕ СОЭ)

• ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

• МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ (СРБ, ФИБРИНОГЕН)

ОСЛОЖНЕНИЯ

ЭНТЕРИТА

• Солярит

• Неспецифический мезаденит

• Объменные нарушения

КОЛИТА

• Солярит

• Неспецифический мезаденит

• Копростаз

• Кишечная непроходимость

• Кишечное кровотечение

• Канцерогенез - полипоз и опухоли кишечника

ХВЗК

• Стенозы кишечника, Токсический мегаколон

• Кишечная непроходимость

• Кишечные кровотечения

• Перитонит, Абсцессы брюшной полости

• Канцерогенез - псевдополипоз и рак кишечника

Принципы лечения

• Устранение метеоризма

• Лечение спастических состояний

• Устранение атонии кишечника

• Инактивация токсинов в кишечнике

• Лечение диареи

• Коррекция объменных нарушений, процессов нарушенного всасывания в кишечнике

• Коррекция синдрома избыточного бактериального роста - дисбактериоза

• Лечение запоров

Для устранения метеоризма

Энтеросорбентные препараты:

а) углеродные – активированный уголь, карболен, энтеросорбент СКН, карболонг, ваулен, микрособ П;

б) на основе лигнина – полифепан;

в) прродные препараты – каолин, смекта;

г) фитопрепараты – настои семян укропа, мяты перечной, цветков ромашки

Лечение спастических состояний:

• Спазмолитики;

• Антихолинэргические средства.

Устранение атонии кишечника:

• Продукты, улучшающие моторику кишечника;

• Церукал.

Инактивация токсинов в кишечнике

- Энтеросорбенты природного происхождения – энтеродез, холестирамин, энтерокат М

Лечение диареи:

Вяжущие;Антисептики;Обволакивающие;Адсорбенты – дерматол, препараты висмута, каолин, карбонат Са, смекта, танальбин, отвары трав (ромашки, тысячелистника)

При водной диарее:

• Имодиум;Лоперамид;Верапамил;Клофеллин.

Слабительные средства

• Растительного происхождения – кора крушины, сенна, ревень и др.

• Осмотические (не всасывающиеся) – соли Эпсома, Глауберова, Рошелла и др., магния сульфат, моршинская, Карло-Варская и др. соли.

• Гидрофильные коллоиды – неперевариваемые растительные волокна – целлюлоза, гемицеллюлоза, метилцеллюлоза, отруби, морская капуста, семяна подорожника, агар, лиминарид, лактулоза.

• Вещества, способствующие размягчению калловых масс – масла – вазелиновое, миндальное, касторовое и др.

• Коррекция объменных нарушений

• Смеси аминокислот 200-500 мл в/в/сут

• Белковые гидролизаты через зонд в желудок

• Витамины, ретаболил, инсулин, микро- и макроэлемены.

• Улучшение процессов пищеварения

• Панкреатические ферменты

• Хлористоводородная кислота с пепсином

• Препараты желчи

• Стабилизаторы клеточных мембран энтероцитов

- Эссенциале, Легалон, Карсил

Коррекция дисбактериоза

1. Антибиотики, противогрибковые, сульфаниламиды и антисептики – полусинтетические пенициллины, макролиды, левомицетин, аминогликозиды, нитрофураны; нистатин, леворин, пимафуцин, хлорфилипт; сульгин, фталазол, бактрим, энтеро-седив; интетрикс, нитроксолин, фуразолидон.

2. Эубиотики – энтеросептол, энтероседив, интестопан, мексаза, а также культуры штаммов микроорганизмов – споробактерин, биоспорин, биобактин, бактисуптил, ацилакт, бифацид.

3. Пробиотики – содержащие а) взвеси живых культур (бифиум бактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, линнекс, примадофилус) и б) специфические бактериофаги (стафилококковый, коли-протейный, дизентерийный, клебсиеллезный, поливалентный очищенный, пиобактериофаг)

4. Селективные стимуляторы роста микрофлоры – пантотеина Са, хила-форте, нормазе, лизоцим.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ЯБ

Дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга

Дисфункция гипофизарно-гипоталамической системы

Раздражение нервных окончаний – нарушение регуляции тонуса n. vagus – патологические вазомотрные реакции – увеличение проницаемости стенки сосудов – повышение гидрофильности тканей – развитие гипокоагуляции – нарушение микроциркуляции

Выработка ацетилхолина – увеличение продукции HCl и пепсина через воздействие на главные и обкладочные клетки

Раздражение коры надпочечников: а) увеличение продукции ГКС – угнетение регенерации СО – усиление ЖС кислотности за счет гиперпродукции HCl и пепсина;

б) снижение продукции минералокортикоидов – ухудшени трофики тканей; в) дефицит андрогенов и увеличение содержания прогестерона – что ведет к усилению пептической активности желудочного сока и способствует сосудистых расстройств

Усиление факторов агрессии и Угнетение факторов защиты

Запускаются местные механизмы язвообразования

Разрушение слизистого барьера и ретродиффузия водородных ионов

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит - диффузное полиэтиологическое заболевание печени, длящееся 6 и более месяцев, характеризующееся персистирующими некрозами, воспалением, дистрофией и фиброзом печени при сохранении ее цитоархитектоники, имеющее непрерывно прогрессирующее течение с исходом в цирроз печени и/или гепатокарциному.

ЭТИОЛОГИЯ ХГ

Гепатотропные вирусы (80% и более) - гемоконтактных гепатитов – В, С, Д и др., герпесвирусы – Эпштен-Бар, ЦМВ

Аутоимунные факторы

Лекарственные вещества

Генетические факторы

Криптогенные факторы

Алкоголь

Смешанные

ФАКТОРЫ РИСКА

Генетическая предрасположенность - АГ ГКГ системы HLA

Гипоксия на фоне различных состояний

Эндогенные интоксикации

Токсические воздействия

Нарушения оттока желчи

Эндокринные заболевания и обменные нарушения

Заболевания органов пищеварения

Паразитарные инфекции

Застой в большом круге кровообращения

ПАТОГЕНЕЗ

При ХГ на фоне воспаления развиваются следующие процессы:

• гибель или некроз гепатоцитов;

• увеличивается объем и повышается проницаемость мембран гепатоцитов;

• сдавление увеличенными гепатоцитами желчных ходов, приводящее к нарушению экскреции желчи и развитию холестаза;

• нарушаются процессы микроциркуляции, активизируются тромбоцитарные факторы, приводящие к развитию микротромбозов при активации системы плазмина, ф-ра Хагемана;

• активизируются соединительно-тканные процессы, фиброзирование.

В результате выше перечисленных процессов формируются специфические патоморфологические синдромы:

1. цитолиз;

2. гепатодепрессивный синдром;

3. мезенхимально-воспалительные реакции;

4. желтуха;

5. холестаз.

В печени происходит:

• Снижение синтетических процессов;

• Снижение гепатоцитами дезактивации; токсических метаболитов;

• Активация мезенхимальных реакций;

• Нарушение иммунных реакций;

• Нарушаются процессы депонирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Рекомендации (IWP, WCOG 1994, Лос-Анджелес)

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ

• Аутоиммунный

• Хронический гепатит В

• Хронический гепатит D

• Хронический гепатит С

• Хронический вирусный гепатит не характеризуемый иным образом

• Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный

• Хронический лекарственный гепатит

• Первичный билиарный цирроз

• Первичный склерозирующий холангит

• Заболевание печени Вильсона-Коновалова

• Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени

Активность ХГ

• Лабораторные критерии по синдромам цитолиза и мезенхимального воспаления:

• Минимальная (1,5 нормы и менее)

• Умеренная (1,2-2-5 норм)

• Высокая (5 норм и более)

По морфологическим критериям (ИГА Кноделла):

• Минимальный (1-3 балла)

• Мягкий (4-8 баллов)

• Умеренный (9-12 баллов)

• Тяжелый (13-18 баллов)

КЛИНИКА

• ГЕПАТОМЕГАЛИЯ, реже СПЛЕНОМЕГАЛИЯ – в рамках мезенхимально-воспалительного синдрома

• АСТЕНИЗАЦИЯ – слабость, нередко прогрессирующая

• ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

• КОЖНЫЕ СТИГМАТЫ – ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии

• ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА

• ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА – изменения формы пальцев и ногтей – «барабанные палочки», «часовые стекла», белые ногти

СИНДРОМОКОМПЛЕКСЫ ХГ

• ЦИТОЛИЗ

• ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• МЕЗЕНХИМАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

• ЖЕЛТУХА

• ХОЛЕСТАЗ

ХАРАКТЕРНАЯ ОСОБЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ОСОБЕННОГО ГЕПАТИТА С – МНОГОЛЕТНЕЕ МАЛОСИМПТОМНОЕ И/ИЛИ БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕУКЛОННОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДО ЦИРРОЗА И/ИЛИ ПЕРВИЧНОЙ ГЕПАТОКАЦИНОМЫ МАНИФЕСТАЦИЯ УЖЕ НА СТАДИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ – ДО 11-16-40% У БОЛЬНЫХ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ HCV-ИНФЕКЦИЯ ВЫЯВЛЯЕТСЯ НА СТАДИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НАЛИЧИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ HBV- И HCV-ДО 20-35% СЛУЧАЕВ

ФОРМЫ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ И СИНДРОМОВ

• гематологические (имунная цитопения, лимфопролиферативные заболевания)

• ревматологические (суставной синдром, васкулиты, нодозный периартериит, сиалоаденит, ДМ/ПМ, криоглобулинемия)

• нефрологические (хронические гломерулонефриты)

• ФОРМЫ прогрессии при моно- и микстинфекции HCV (по Непомнящих Г.И. и др., 2006 )

• Быстрая – до 10 лет

• Умеренная – 10-20 лет

• Медленно прогрессирующая – более 20 лет

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• ЦИТОЛИЗ – увеличение активности АЛТ, АСТ и других ферментов

• ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – снижение уровней альбуминов, протромбина и активности холинэстеразы

• МЕЗЕНХИМАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ – изменений осадочных проб (тимоловой, сулемовой)

• ЖЕЛТУХА – увеличение билирубина и его фракций, паренхиматозная желтуха

• ХОЛЕСТАЗ – увеличение активности ГГТП, ЩФ

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ HBV, HCV

• ИФА

- маркеры HBV – антигены (HBsAg, HBeAg), антитела (HBsAb, HBcorAb – в том числе классов IgM и IgG, HBeAb);

- маркеры HCV – cуммарные антитела HCV Ab, в том числе классов IgM и IgG, структурные HCV Ab core и неструктурные NS3, NS4, NS5 белки нуклеокапсида вируса гепатита С.

• Метод ПЦР

• Определение фазы интекционного процесса – репликативная, интегративная;

• Определение вирусной нагрузки;

• Диагностика генотипа HCV.