7. Лекция об анемиях

Саша 3., 10 месяцев, поступил в клинику 12/XI 1955 г. с жалобами матери на бледность кожных покровов у ребенка. При оформлении ре­бенка в ясли врач обратил на это внимание и попросил сделать анализ крови. У ребенка было обнаружено 35% гемоглобина. Врач направил ребенка в клинику. Мать этому не придавала большого значения, так как, по ее словам, ребенок был всегда бледным.

Ребенок происходит от молодых родителей. Матери всего 22 года, она работает технологом. Страдает туберкулезом шейных желез. Отец с семьей не живет. Ребенок живет в комнате площадью 18 м², теплой, но сырой и темной, имеет отдельную кроватку, обеспечен бельем, игруш­ками, летом гулял много, с осени — редко и не каждый день. Находится на попечении бабушки.

Ребенок от первой беременности, родился недоношенным, на 7-м ме­сяце беременности, с весом 1770 г, закричал сразу. Грудь взял только с 15-го дня и сосал вяло. Он долго находился в отделении недоносков, где перенес пневмонию. На грудном вскармливании находился до 4 ме­сяцев, а затем из-за малого количества молока у матери был переведен на искусственное питание, стал получать смесь № 3 по 200 мл 5 раз. С б месяцев стал получать манную кашу. Количество пищи мать строго не учитывала, давая ребенку пить молока, сколько он хочет. Иногда ребенок выпивал до 250 мл молока за раз. С 7—8 месяцев ребенку стали давать кисели, яблочное пюре, яичный желток.

Ребенок поступил в клинику в удовлетворительном состоянии, с весом 8800 г, ростом 73 см, т. е. нормальным для его возраста. Индекс Чулицкой у него был 14. При осмотре бросалось в глаза наличие очень бледных кожных покровов и слизистых оболочек, небольших трещин у углов рта. Подкожный жировой слой выражен хорошо. На шее прощу­пываются лимфатические узлы величиной до горошины. Головка не­сколько увеличена с выпячиванием лобных бугров, большой родничок еще открыт на 2X2 см. На грудной клетке определяются рахитические четки.

Границы сердца определяются: верхняя — на II ребре, левая — по наружному краю ареолы, правая — несколько кнаружи от правой гру-динной линии. Тоны сердца отчетливые, но I тон у верхушки нечистый. Акцента на легочной артерии не определяется. Перкуторный звук над легкими ясный, дыхание пуэрильное, без хрипов. Живот мягкий, прощу­пывается край печени и селезенки. Ребенок сидит, хорошо опирается на ножки. Произносит хорошо слоги. Дермографизм красный, скрытый пе­риод— 10 сек, длительность явного — 7 мин. Проба на адреналин более быстрая и более яркая, чем на гистамин. Моча в пределах нормы. Стул нормальный при осмотре глазом и при капрологическом исследовании.

78

Анализ крови: эр. 3 860 000, НЬ 35%, цветовой показатель — 0,44, л. 13 500; н. 25%, лимф. 69%, мон. 3%, э. 1%, плазматических клеток — 2%; РОЭ — 46 мм в час. Обнаружен выраженный анизоцитоз, пойкило-цитоз, умеренный ретикулез (2%о). Са в крови— 13,8 мг%, Р — 2,8 мг%.

При рентгенографии органы грудной клетки в пределах нормы. Ре­акция Пирке отрицательная.

В данном случае диагноз поставить легко. Ведущим симптомом яв­ляется выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Объективное исследование обнаружило наличие рахита и отсутствие изменений во внутренних органах и подтвердило анемию гипохромного типа у ребенка нормально развитого, с нормальным весом и ростом. Причины развития анемии также ясны. Ребенок родился недоношен­ным, а, как известно, почти у всех недоношенных детей анемия выяв­ляется уже в первые недели и месяцы. Дальше, ребенок рано был пере­веден на искусственное вскармливание и уже на 4-м месяце получал около 1 л молока и больше. Прикорм был введен с 6 месяцев, но в диете ребенка почти отсутствовали овощи. Известно, что длительное злоупотребление молоком также способствует развитию анемии. Таким образом, мы можем считать анемию у нашего ребенка конституцио­нально-алиментарной этиологии.

Переходим к разбору заболевания второго ребенка.

Галина К-, 2 лет 7 месяцев, поступила в клинику 17/Х 1955 г. с жалобами матери на общее исхудание, резкую бледность и большой живот у ребенка.

Мать стала замечать увеличение живота еще в конце первого года, одновременно у девочки стала нарастать бледность лица и слизистых оболочек, ухудшался аппетит. Врачи находили у девочки наличие ра­хита, и большой живот расценивался как одно из проявлений послед­него.

Живот прогрессивно увеличивался на 2 и 3-м году жизни. Анализ крови доказывал наличие анемии.

Ребенок наш от первой беременности, родился весом 3100 г, полу­чал грудь матери до 1 года 2 месяцев. Прикррм был введен в 6 меся­цев. Соки стал получать только после года. После 6 месяцев получал ежедневно около 1 л молока. Семья живет в плохих бытовых условиях, малокультурная, девочка мало бывала на свежем воздухе.

Девочка с первого года жизни отставала в физическом развитии, плохо прибавляла в весе, и в 2 года весила 10 кг. Зубы прорезались с 9 месяцев. Ходить начала только в l'/г года. Психически развивается нормально.

Из ее заболеваний можно отметить наличие рахита, частых про­студных заболеваний и коклюша в 12 месяцев, протекавшего тяжело и осложнившегося пневмонией.

Девочка поступила в удовлетворительном состоянии, но с резко пониженным питанием и весом 11 кг. Рост ее был — 83,5 см, окружность головы — 46 см, груди — 52 см, голени— 18 см, плеча — 13 см, бедра — 26 см. Индекс Чулицкой — 0,5, Эрисмана—10,5, Бедузи — 67.

Кожа резко бледная, сухая, подкожный жир слабо выражен, тургор кожи и мышц дряблый. Слизистые оболочки бледные. Увеличены мин­далины. Прощупываются мелкие, плотные, безболезненные шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Суставы разболтанные. Грудная клетка слегка деформирована, прощупываются четки на реб­рах и утолщения в запястьях.

Перкуссия легких дает нормальный, ясный звук; аускультация — наличие пуэрильного дыхания. Границы сердца в пределах возрастной 76

нормы. У верхушки прослушивается систолический шум; акцентов на основании сердца нет.

Живот резко увеличен, его окружность равняется 58,5 см, напря­жен. Прощупывается край печени на 6 см ниже реберной дуги. В левой половине живота определяется громадная плотная селезенка, спускаю­щаяся в малый таз. Жидкости в животе нет.

Дермографизм розовый, длящийся Р/2 мин. Патологических реф­лексов нет.

Моча в пределах нормы. Копрограмма также без уклонений от нормы..Реакции Пирке и Манту отрицательные. Реакции Вассермана и Кона также отрицательные. Анализ крови: эр. 2 590 000, НЬ 44%, цветовой показатель 0,88, л. 25 200, н. 69%, с. 26%, п. 15%, юных — 10%, миелоцитов—10%, промиелоцитов — 8%., лимф. 26%, мон. 4%, э. 1%. тромбоцитов 95 300, анизоцитоз 4-4-4-, пойкилоцитоз 4-4-+, полихро-мазия 4-4-, наличие макроцитов и 30°/оо ретикулоцитов, единичные нор-мобласты. Длительность кровотечения 2 мин 30 сек, свертываемость по Бюркнеру 4 мин 35 сек — 5 мин 27 сек, осмотическая стойкость 0,50— 0,42% NaCl. Биохимическое исследование крови показало наличие 10,2 мг% Са, 1,7 мг% Р, протеинов крови 8,2%, из них альбуминов 4%, глобулинов 4,2% (альфа-глобулинов 1,13%, бета-глобулинов 1,52% и гамма-глобулинов 1,55%).

Анализ данных анамнеза, объективного исследования и данных лабораторного анализа позволяет поставить диагноз анемии, но уже в тяжелой форме. У этого ребенка по сравнению с вышеразобранной фор­мой отмечается не только большая выраженность изменений в перифе­рической крови, но и наличие резко увеличенной селезенки, высокого лейкоцитоза и измененной лейкоцитарной формулы со сдвигом в сто­рону нейтрофилеза и молодых форм (миелоцитов и промиелоцитов). Эта анемия выявлена на фоне резкого истощения ребенка и симптомов рахита, которые были подтверждены объективными лабораторными данными (снижение содержания Р в крови). Эта форма анемии назы­вается селезеночной, или псевдолейкемической, или по фамилиям авто­ров, впервые ее описавших, — анемией Якш — Гайема. От истинной лей­кемии она отличается более доброкачественным течением, отсутствием в периферической крови миелобластов, увеличенных лимфатических узлов и болезненности в костях, наличием регенеративных элементов со стороны эритропоэза (макроцитоз, ретикулоцитоз). Картина крови на­шей девочки несколько отличается от типичной, при которой чаще бы­вает повышенное содержание лимфоцитов и моноцитов, небольшое со­держание нейтрофилов с наличием молодых и незрелых форм (миело­цитов). Сочетание же с рахитом и дистрофией является характерным для всех форм анемии Якш — Гайема. Что касается этиологии данного заболевания у нашей больной, то она выявляется из анамнеза. Глав­ными причинами являются, по-видимому, злоупотребление в питании цельным молоком во втором полугодии жизни, плохие бытовые условия, отсутствие прогулок на воздухе. Но анемии со спленомегалией и лейко­цитозом можно объяснить только наличием и своеобразной реактивно­сти, поскольку у других детей эти же факторы обусловливают развитие простой анемии. Некоторую роль играет и рахит, и связанное с ним на­рушение кровоснабжения в костном мозгу. Но еще более вероятно нару­шение нервно-регуляторных механизмов.

Работами В. Н. Черниговского, А. Я. Ярошевского и другими до­казано, что костный мозг снабжен рецепторами, реагирующими на хи­мические раздражители. Равным образом насыщены рецепторами и все другие органы, принимающие участие в регуляции и распределении

80

форменных элементов. Ядра промежуточного мозга и подкорковых уз­лов являются центрами безусловных кровераспределительных рефлек­сов. Разрушение нервных связей этих органов с центральной нервной системой ведет к нарушению деятельности всей системы крови. В деле регуляции кровотворения большое значение имеет функциональное со­стояние коры головного мозга. В опытах со столкновением пищевого и оборонительного рефлексов, приводящих к срыву высшей нервной дея­тельности, можно наблюдать значительные изменения в составе крови и костного мозга. Кортикальная регуляция может менять состав крови и путем перераспределения крови из депо в общую систему.

Вполне понятно, что у детей раннего возраста, у которых кора головного мозга еще функционально не вполне совершенна, нервно-регуляторные механизмы действуют менее точно, легче наступают и расстройства кровотворения и притом в более своеобразных формах, чем у детей старшего Еозраста.

В частности, анемию Якш — Гайема надо рассматривать не как отдельную нозологическую форму, а лишь как крайний вариант гипо-хромной анемии. Встречаются ее легкие, средние и тяжелые формы. Легкая форма анемии Якш — Гайема вызывается алиментарным факто­ром при наличии желудочно-кишечных расстройств, и при ней еще нет выраженного лейкоцитоза, нет и значительного нормобластоза, но имеются увеличение селезенки и упадок питания. Средней тяжести фор­мы чаще развиваются в результате воздействия повторных инфекций и уже сопровождаются лейкоцитозом, лимфоцитозом, нормобластозом, ретикулоцитозом и появлением миелоцитов. Роль желудочных желез, по новейшим данным, заключается лишь в том, что необходимые пище­вые вещества (в частности, железо, витамин Bi₂), будучи подвергнуты обработке секретами желудка (свободной соляной кислотой и гастро-мукопротеином), легко всасываются в тонких кишках. Таким образом, внутренний антианемический фактор Касля является в сущности гастро-мукопротеином. Внешний фактор отождествляется с белковым компо­нентом, содержащимся в печени, мясе и других продуктах. Возможно, что это одна из фракций комплекса витамина В12. Если желудочный сок лишен гастромукопротеина, то утрачивается способность связывать витамин В12 и последний не всасывается в кишечнике. Тяжелая форма дает уже геморрагии на коже, резкий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдви­гом влево, миелобластоз, резкий нормо- и мегалобластоз и увеличение селезенки и печени, что сближает ее с картиной лейкоза (Н. А. Кура-чова). Такие формы возникают при длительном воздействии отрица­тельных факторов при наличии измененной реактивности.

В происхождении той или иной формы анемии играет роль ряд фак­торов. Прежде всего индивидуальная реактивность детского организма и его органов, затем дефицит веществ, необходимых для процессов кро­вотворения, и, наконец, нарушения процесса кровообразования и кро-веразрушения и взаимодействия внешних и внутренних факторов, при­водящих к образованию гемопоэтина.

Как надо себе представлять вредное влияние алиментарного фак­тора при так называемой алиментарной анемии? Прежние взгляды о дефиците железа, лежащего в основе патогенеза, не подтверждаются современными клиническими и экспериментальными исследованиями. Спорным и недоказанным является и роль трофотоксического фактора, т. е. вредного влияния токсических продуктов пищи. Больше основания предполагать наличие трофопенического фактора, т. е. недостатка в пище некоторых веществ, в частности полноценных аминокислот, необ­ходимых для построения гемоглобиновой молекулы.

81

В свете новых данных можно предполагать, что известную роль в патогенезе алиментарной анемии играет отсутствие или явный недоста­ток в пище витаминов, в частности витаминов комплекса В, фолиевой кислоты и фактора Касля (внутреннего или внешнего). Недостаток железа в пище играет, по-видимому, вспомогательную роль. Исследо­вания с радиоактивными изотопами железа показали, что в возрасте до 6 месяцев железо только в незначительной части идет на построение гемоглобина. Основная часть его содержится в гемоглобине крови, но значительная часть — в миоглобине, клеточных дыхательных ферментах и в печени в виде запасов (депо). При гипохромных анемиях обычно за­пасы железа в организме (в депо) имеются, но они не используются организмом для кровотворения. По-видимому, имеет место расстрой­ство обмен-а железа наряду с другими нарушениями обменных процес­сов. Детали этого нарушения еще не выяснены, но можно предполагать, что оно зависит от нарушения деятельности регулирующего обмен железа нервнорефлекторного аппарата. За последнее время большое значение в патогенезе анемии начинают придавать отсутствию микро­элементов, т. е. минимального содержания меди, кобальта, магния.

Доказано, что у маленьких детей в норме содержится 92—202у% меди, при анемии содержание ее в крови повышено. Это повышение стоит, по-видимому, не в связи с насыщением организма медью, а в связи с нарушением обменных процессов, поскольку дача детям с ане­мией меди каким-то путем восстанавливает обмен и обусловливает на­растание числа эритроцитов. При этом, однако, не происходит одновре­менного увеличения гемоглобина. Последнее наступает только при одно­временной даче и меди, и железа. В настоящее время установлено, что микродозы кобальта также приводят к усилению эритропоэза и даже к возрождению очагов экстрамедуллярного кровотворения. Известно, что кобальт является составной частью противоанемического витамина В₁₂. У здоровых детей в крови содержится от 8 до 12у% кобальта, при анемии количество его снижается (Павлова). Интересно, что сни­жение кобальта и повышение меди часто бывает пропорциональным тяжести патологического процесса. Наименьшее содержание кобальта наблюдается у новорожденных (5у%). наибольшее — у детей первых 3 лет жизни (12у%) и снижение в старшем возрасте до 8—9у%. При али­ментарных анемиях количество кобальта снижается до 3—5у% (Усов).

Микроэлементы входят в состав живых организмов как жизненно необходимая их часть. Они связаны с основными функциями: ростом, размножением, кровотворением. Принимая участие в ряде фермента­тивных процессов, действуя на активность гормонов, вступая в связь с витаминами, микроэлементы вовлекаются в обменные процессы. Из­вестно, что цинк входит в состав угольной ангидразы, медь — в состав гемоцианазы, гемокупреина, гепатокупреина, ряда оксидаз, кобальт — в состав витамина B_J2, йод — в состав тироксина. Отдельные атомы микроэлементов, входящие в состав белковой молекулы, еще больше разнообразят свойства белковых соединений, создают физико-химиче­скую основу способности органических молекул изменяться под влия­нием внешних факторов. Кобальт способен увеличивать живой вес жи­вотных, синтез мышечных белков, ассимиляцию азота, утилизацию ами­нокислот. Это влияние кобальта на обмен веществ определяется связью его с деятельностью некоторых ферментов, особенно с тканевым дыха­нием и с дыхательной функцией крови. Медь — также биологически необходимый элемент, захват ее зародышем, значительное накопление в организме плода, увеличение количества в крови беременных указы­вает на важную ее роль для роста, развития и размножения. Участие

82

меди в процессах кровотворения и тканевого дыхания — одна из глав­ных особенностей ее биологической активности.

Теперь попытаемся разобраться в патогенетической роли инфек­ционного фактора. Отличие гипохромной анемии инфекционного про­исхождения заключается в наличии более резких изменений в пери­ферической крови, появлении незрелых форм эритроцитов, более выра­женном лейкоцитозе и умеренном сдвиге нейтрофилов влево. В этих случаях речь идет о вредном воздействии на кровотворный аппарат эндо- и экзотоксинов, выделяемых микробами. Но не меньшую роль играет и своеобразие реактивности организма ребенка и присоединяю­щиеся вредные воздействия алиментарного фактора. Не всегда можно точно сказать, что является решающим, где кончается влияние одного фактора и начинается влияние другого. Всякая инфекция влияет на со­стояние вегетативной иннервации, изменяет состояние центральной нерв­ной системы и реактивность организма (в том числе и кровотворного аппарата).

С другой стороны, при инфекциях всегда имеет место наличие одно­образной и ограниченной диеты, понижение аппетита и секреторной функции желудка и кишок, а следовательно, возможно, и недостаточное всасывание и накопление токсических продуктов кишечного пищеваре­ния. За большую роль реактивности организма говорит то, что анемии наиболее легко возникают и тяжело протекают у детей недоношенных и с резко выраженным упадком питания. При определенных условиях любая инфекция может быть причиной анемии, но чаще всего прихо­дится иметь дело с анемией при пиуриях (пиелите, пиелоцистите), при сепсисах, ииодермиях, при врожденном сифилисе, малярии, лейшма-ниозе, менее отчетливо — при туберкулезе.

Токсические анемии встречаются главным образом при заражении Diphyllobotrium latum, Ankylostoma duodenale, реже — при Taenia, аска­ридозе и острицах. В основе их лежит угнетающее действие на крове­творные органы токсических продуктов, выделяемых паразитами, и нарушение процессов всасывания, и в меньшей степени хронические по­тери крови, высасываемой паразитами из капилляров кишечника.

Апластическая анемия — далеко не редкая форма злокачественного малокровия у детей. Патогенез ее еще не вполне выяснен. Предпола­гают появление в крови какого-то вредного начала, которое повреждает регенерацию всех форменных элементов крови (т. е. панмиелофтиз). Другие считают, что в патогенезе ее играет решающую роль конститу­циональная неполноценность костного мозга, но с этим нельзя пол­ностью согласиться. Скорее всего в основе ее лежит вредное воздействие ряда факторов среды, опосредованных через нервные регуляториые системы организма, приводящие к полному истощению функциональной способности костного мозга. Неполноценность же кровотворного аппа­рата является лишь предрасполагающим фактором.

Во многих случаях анемий играет вспомогательную, а иногда и ре­шающую роль фактор врожденного предрасположения. Это особенно рельефно выявляется при так называемой анемии недоношенных детей. В основе патогенеза этих форм анемии лежит нарушение равновесия между процессами кровотворения и кроверазрушения. Неполноценность кровотворного аппарата у недоношенных детей проявляется уже в пер­вые месяцы внеутробной жизни пониженной деятельностью гемопоэти-ческого аппарата при наличии нормального или даже слегка повышен­ного гемолиза. Она стоит в прямой зависимости от состояния нервно-рефлекторной регуляции кровотворения на соответствущем уровне раз­вития коры головного мозга. За последние годы установлено наличие

F0

Плод Rh +

3

в крови двух видов гемоглобина, так называемого фетального и зрелого. У доношенных детей в крови наблюдается значительный процент фе­тального гемоглобина, который сохраняется почти до 3—4 лет, из чего можно заключить, что здоровые дети обладают способностью к его син­тезу. У недоношенных детей уже в первые недели жизни наблюдается снижение содержания фетального гемоглобина, что указывает, по-види­мому, на неспособность их к его синтезу. Только после 5—7 недель жизни у них начинает выравниваться состав красной крови. Исходя из этих данных, можно допустить, что анемия у недоношенных детей яв­ляется даже не болезнью, а свойственной им физиологиче- » ской особенностью.

Одной из разновидностей врожденных анемий является врожденная гемолитическая анемия новорожденных, про­являющаяся у детей сразу с первых дней жизни то в виде тяжелой формы анемии с во­дянкой и желтухой, то в виде более легкой формы анемии без желтухи и отеков. Харак­терной особенностью этой ане­мии является часто отчетливо выраженный эритробластоз. В основе патогенеза этих форм лежит своеобразный гемоли­тический процесс, возникаю­щий еще в период внутриут­робной жизни вследствие не­соответствия крови ребенка и матери. Если ребенок, как и его отец, имеет в крови особый антиген Rh (Rhesus-factor), а мать его не имеет, то этот ан­тиген может переходить в кровь матери и вызывать в ней образование антител. Эти ан­титела, попадая через плацен­ту в кровь плода, вызывают у последнего реакцию агглюти­нации эритроцитов, что и ведет к гемолизу и развитию тяжелого мало­кровия. Очень важно отметить, что в таких случаях при первой беремен­ности может родиться нормальный ребенок с легкой анемией, поскольку у матери еще не образовалось большого числа антител. При последую­щих же беременностях будут рождаться дети с тяжелой формой ане­мии с желтухой, водянкой и даже мертворожденные. Проведение та­кой матери внутривенных и внутримышечных введений крови с положи­тельным резус-фактором также может повысить образование антител, тогда и первая беременность даст ребенка с тяжелой анемией. Отсюда является необходимым тщательное обследование беременных женщин на наличие или отсутствие у них резус-фактора. Прилагаемая схема (рис. 19) наглядно изображает развитие таких анемий.

Помимо резус-фактора, существуют и другие антигенные свойства фетальных эритроцитов, могущие привести к гемолитической болезни.

•Rh*

Э Rh-

Д, Rh-антатела

Рис. 19. Схема развития анемий при несовме­стимости крови в отношении резус-фактора.

/ — отец Rh-f-; 2 — мать Rh—; 3 — стимулируют об­разование антител; 4 — антитела через фетальное кровообращение попадают в кровь плода; 5 — гемо-лизируют эритроциты; 6 — hydrops foetalis; 7 — icterus gravis; 5 — анемия.

84

В первую очередь надо назвать АВО-систему. А- и В-антигены эритро­цитов ребенка при наличии у матери группы O(I) могут возбудить наряду с повышением нормальных альфа- и бета-изоагглютининов так­же иммунные антитела неполного типа. Эта форма гемолитической болезни более благоприятна.

Другой формой врожденной анемии является гемолитическая ане­мия, характеризующаяся наличием желтухи без билирубинурии с резким понижением осмотической стойкости эритроцитов (до 0,7—0,3%), микроцигозом и увеличением селезенки.

В основе патогенеза этой формы лежит врожденное понижение осмотической стойкости эритроцитов и гиперфункция селезенки.

В нашем распоряжении еще пока не имеется клинических и экспе­риментальных данных о функциональном состоянии центральной нерв­ной системы при различных формах анемии у детей и мы можем делать предположения на основании косвенных данных. Так, установлено, что при тяжелых формах анемии у детей всегда отчетливо выступают слегка выраженные вегетативные расстройства в виде склонности к появлению белого дермографизма, наклонности сосудов к спазмам, отрицательного глазо-сердечного и положительного ортостатического рефлексов, что позволяет предполагать наличие повышенной возбудимости симпатиче­ского отдела и пониженной — парасимпатического. Отмечается также некоторое угнетение безусловного и пилокарпинового слюноотделения, удлинение времени адаптации на боль и иногда пирамидные микросимп­томы (И. И. Астахов). При легких анемиях наблюдаются только сла­бые проявления вегетативных расстройств.

Для того, чтобы вы смогли лучше ориентироваться в диагностике различных форм анемий и спленомегалий, предлагаю вашему вниманию табл. 13 и 14.

Из всего вышесказанного вытекает, что анемии у детей являются очень частым заболеванием и протекают разнообразно, в зависимости как от воздействия разных вредных факторов, так и от своеобразия реактивности детей (возрастной и индивидуальной). Прогноз при них также различен. При простых алиментарных и инфекционных формах анемии наблюдается быстрое улучшение, хороший прогноз. Там же, где имеется наличие конституционального фактора и измененной реактив­ности, заболевание труднее поддается лечению. Анемии Якш — Гайема обычно длятся многие месяцы и даже годы и только у части больных поддаются лечению обычными методами. Самый плохой прогноз — при апластических анемиях, выздоровление возможно только при наличии неполной аплазии костномозгового кровотворения. Большие успехи сделаны в лечении врожденных гемолитических анемий, вызванных несовместимостью резус-фактора.

Для выбора лечения анемии необходимо составить представление, в каком состоянии, раздражения или угнетения, находятся органы кро­вотворения и прежде всего костный мозг. Для этого можно воспользо­ваться пункцией грудины и исследованием пунктата костного мозга, но в большинстве случаев можно делать правильное заключение и по ана­лизу периферической крови. Каждый практический врач должен уметь читать и расшифровывать лабораторные данные; не констатировать на­личие тех или иных сдвигов в крови, а понять их смысл.

Наличие в периферической крови большого количества полихрома-тофилов и ретикулоцитов будет говорить о повышении регенерации в костном мозгу.

Умеренно выраженные полихроматофилез и ретикулоцитоз скорее благоприятный признак, а резко выраженные — свидетельствуют о пере-

85

Таблица 86

	Анемия алиментарная	Анемия инфекционная	Анемия Якш—Гайема	Анемия гемолитическая	Анемия апластическая
Окраска кожи	Бледная	Бледная	Восковидно-бледная	Слабо иктеричная	Лимонно-желтая
Геморрагии	Не бывают	Не бывают	Изредка	Не бывают	Наблюдаются
Слизистая рта	Бледная	Бледная	Бледная	Нормальная	Иногда с мелкими кровоизлияниями
Кишечные явления	Не наблюдаются	Не наблюдаются	Диспепсия	Не бывают	Пониженная секреция сока
Моча	Норма	Норма	Норма	Уробилин	Норма
Температура	Нормальная	Нормальная	Нормальная	Временами субфе-брильная	Иногда высокая, скачкообразная
Гемоглобин	40—60%	40—60%	20— 40%	30—60%	10—25%
Эритроциты	2,5—3,5 млн.	2,5- 3,5 млн.	2—2,5 млн.	2,5—4 млн.	1—1,5 млн.
Цветной показатель	< 1	< 1	< 1	< 1	> 1
Лейкоциты	Норма	10—12 тыс.	15—25 тыс.	10—12 тыс.	1—3 тыс.
Лейкоцитарная фор­мула	Норма	Небольшой нейтро-филез	Лимфоцитоз, моноци-тоз, миелоцитоз	Лимфоцитоз	Лимфоцитоз, нейтро-пения, анэозинофи-лия
Вид эритроцитов	Анизоцитоз, пойкило-цитоз, ретикулез умеренный	Анизоцитоз, пойкило-цитоз и умерен­ный ретикулез	Анизо- и пойкилоци-тоз, много нормо-бластов и ретику-лоцитов	Микроцитоз без пой-килоцитоза, много ретикулоцитов	Слабый анизоцитоз, .иногда микроцитоз, нет регенеративных форм
Тромбоциты	Норма	Норма	Понижены	Норма	Меньше нормы
Осмотическая стой­кость	Норма	Норма	0,50—0,38о/0	0,7—0,4%	0,48—0,35о/0
Селезенка			Увеличена	Увеличена	Слегка увеличена

Дифференциально-диагностическая таблица анемий

Таблица 87

Симптомы	Тромбофлеби-ческая	Гемолитическая	Болезнь Гоше	Болезнь Банти	Болезнь Нимана—Пика
Анемия	Не сильная	Значительная	Умеренная	Умеренная	Нерезкая
Лейкоцитоз	Лейкопе-	Норма	Лейкопения	Лейкопе-	10—30 тыс.
	ния или			ния
	норма
Селезенка	Сильно	Увеличена	Значительно	Громадная	Громадная
	увеличена		увеличена
Печень	Увеличена	Незначительно	Значительно	Умеренно	Громадная
		увеличена	увеличена	увеличена
Окраска	Бледная	Слабо жел-	Желтая с	Желто-	Желтовато-
кожи		тушная	бронзовым	грязного	коричневая
			оттенком	оттенка
Другие	Кровавые	Уробилину-	Типичные	Уробили-	Пенистые
симптомы	рвота и	рия, умень-	клетки в	нурия,	клетки в
	стул, тром-	шение осмо-	пунктате се-	фиброаде-	пунктате се-
	бопения	тической	лезенки, тром-	ния се-	лезенки, фи-
		стойкости	бопения	лезенки	зическая
		эритроцитов			отсталость

раздражении, за которым может последовать истощение кровотворения. Тогда наступит и резкое снижение или даже исчезновение полихромато-филов и ретикулоцитов. Наличие макроцитов говорит о сохранившейся регенераторной способности костного мозга, наоборот, микроцитоз сви­детельствует о некоторой неполноценности эритропоэза, о регенерации, идущей ненормально быстрым темпом (при гемолитической анемии).

Появление мегалоцитов указывает уже на патологический эмбрио­нальный тип кровотворения.

Появление нормобластов у детей грудного возраста — явление фи­зиологическое, свидетельствующее о хорошей регенераторной функции костного мозга, но нормобластоз, резко выраженный у детей первых недель жизни, — явление патологическое (несовместимость крови по Rh). Появление большого числа нормобластов в крови у детей старшего возраста указывает на чрезмерное раздражение эритропоэза, близкое к истощению. Появление же макро- и мегалобластов говорит о переходе к патологическому кровотвореиию.

Появление эритробластов при отсутствии полихроматофилов свиде­тельствует о дегенеративном состоянии костного мозга. Точно так же базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли, Кабо указывают на патологическую регенерацию.

Наличие низкого цветового показателя (ниже 1) говорит о раФ стройстве нормальной регенерации, о выпуске в кровь незрелых эритро­цитов, которые растут быстрее, чем гемоглобин. Когда цветовой индекс выше 1 (гиперхромные анемии), налицо наличие усиленного раздраже­ния эритроцитов внутри сосудов при недостаточной их регенерации. В зависимости от того, в каком состоянии находится эритропоэз, мы и должны ставить прогноз и применять средства либо успокаивающие, либо стимулирующие функцию костного мозга. В схеме 3 можно видеть развитие заболеваний кровотворного аппарата с явлениями раздраже­ния и угнетения.

У нашего больного с алиментарной анемией нет признаков раздра­жения, а очень слабый ретикулез (2%о) и пойкилоцитоз говорят скорее 84

Дифференциальная таблица спленомегалий

Схема 8

Схема развития заболеваний кровотворного аппарата

Неполноценность кровотворного аппарата, вредности эндогенного характера, трофотоксические и трофопени-ческие факторы, бактериальные, химические и термические вредности

.С явлениями раздражения и гиперфункции

С явлениями угнетения и гипофункции

Эритропоз

Ренаратинная фаза

анемии. Анемия после кро­вотечений

Полиглобулия юворожденных при пороках сердца

				Анемия недоношен-		Эритобласти-		Апластическая арегенераторная анемия
и		Полицитемия Вакеза	—"	ных, алиментарные и инфекционные анемии		ческая анемия Якш—Гайема. Пернициозная

Гранулопоэз

Лейкоцитоз ней-трофильного типа.

Нейтрофильная фаза борьбы с ин­фекцией

Миелондная реак­ция при инфек­циях

Миелоз Хлорома

Лейкопения при инфекционных заболеваниях

Агранулоцитоз

Лимфопоэз

Лимфоцитоз. Лимфатическая фаза выздоровле­ния

Лимфатическая реакция при ин­фекциях

Лимфаденоз

Лимфопения при инфекционных заболеваниях

Лимфогрануле­матоз. Лимфосаркоматоз

Монопоэз и регикуло-эндо-телиальная система

Моноцитарная фаза защиты

Моноцитарная янгина. Гнстиоцитоз при септических забо­леваниях

Моноцитарная лейкемия. Болезнь Гоше—Пика—Ни-мана

Моноления при инфекционных заболеваниях

Громбопоэз

Увеличение после кровотечений и инфекций

Увеличение поели спленэктомии

Увеличение мега-кариоцитов при полицигемии

Тромбопения при инфекционных заболеваниях

Болезнь Верльгофа

о некотором угнетении эритропоэза. У девочки же с анемией Якш — Гайема картина крови свидетельствует о несомненном угнетении эритро­поэза и вместе с тем налицо и состояние некоторого раздражения; об этом говорит наличие высокого ретикулеза (30%о), макроцитоза, поли-хроматофилии и нормобластоза. В состоянии раздражения находится и лейкопоэз, о чем свидетельствует высокий лейкоцитоз и наличие в крови незрелых форм нейтрофилов.

Если анализ крови обнаруживает пониженную регенераторную спо­собность органов кровотворения, то вполне рационально применение раздражающей или стимулирующей терапии. Наиболее нежно действу­ющей формой такой протеинотерапии являются внутримышечные или подкожные инъекции крови человека. Кровь разрушается и продукты распада стимулируют кровотворение. Меньшее значение имеет поступ­ление в кровь гормонов, ферментов, электролитов. Обычно вводят по 15—20 мл крови с промежутками в 2—3 дня, всего 10—15 инъекций. Эта форма лечения особенно целесообразна при анемиях алиментарного и инфекционного происхождения. Инъекция молока и его продуктов (казеозана, лактана) и других белковых препаратов является уже бо­лее сильной раздражающей терапией и ею нужно пользоваться с боль­шой осторожностью, ибо можно легко вызвать перераздражение крово­творного аппарата и тем самым привести к истощению функциональной способности костного мозга.

Можно также испробовать как стимулирующую терапию диатер­мию длинных трубчатых костей или освещение их ртутно-кварцевой лампой (особенно у детей, страдающих рахитом).

При наличии раздражения костного мозга следует прибегать к пе­реливанию крови как методу, максимально разгружающему от работы. Внутривенное переливание крови действует благотворно на состав кро­ви. Оно рефлекторно перестраивает нервную систему, содействуя моби­лизации резервов крови из депо, изменяет физико-химические свойства крови и обмен веществ, замещая недостающее количество крови вве­дением эритроцитов. К сожалению, это улучшение состава крови крат­ковременно (если при этом не происходит улучшения функции костного мозга) и потому приходится делать повторное переливание крови через 4—5 дней. Количество переливаемой крови обычно не должно превы­шать 10—15 мл на 1 кг веса. Детям грудного возраста одновременно вводят 40—60 мл, детям старшего возраста — 80—150 мл. Чаще всего пользуются свежей цитратной и консервированной кровью соответству­ющей группы. Очень хороший эффект дает переливание концентриро­ванной взвеси эритроцитов, что исключает возможность реакции в пост-трансфузионном периоде. Ильпо предложил введение плазмы, лишенной 0₂, так как при этом в силу аноксии легче образуются гемопоэтины, стимулирующе влияющие на гемопоэз.

Переливание крови необходимо применять при всех тяжелых фор­мах малокровия, когда требуется быстрое улучшение состава крови, например при тяжелых формах апластической и пернициозной анемии, анемии Якш — Гайема, постгеморрагических и постинфекционных ане­миях. Противопоказанием являются только тяжелые расстройства ком­пенсации сердечно-сосудистой системы, тяжелые острые нефриты и хро­нические нефропатии с резким нарушением функции печени, тяжелые эксудативные формы туберкулеза. Для лечения апластической анемии наиболее целесообразны переливания эритроцитной массы или новой трансфузионной массы [крови, заготовленной без стабилизатора с по­мощью ионообменных адсорбентов. Можно применять также и перели­вание лейкоцитной массы (М. С. Дульцин)].

89

Для лечения анемии на почве несовместимости крови по резус-фактору необходимо произвести так называемое заменное переливание крови. Цель такого мероприятия — удалить из организма эритроциты, подвергающиеся гемолизу, продукты их распада и антирезус агглюти­нин. С этой целью ребенку в первые же часы жизни вводят внутривенно через пупочные сосуды свежецитратную одноименную группу резус-отрицательной крови в количестве около 300 мл с одноименным выпу­сканием 250 мл крови ребенка. Если переливание делается не в первые часы после рождения, то кровь вводят и выпускают через вены головы или конечностей и из лучевой артерии. Этот метод заменного перелива­ния крови спасает жизнь ребенка.

Лечение анемических состояний должно быть по возможности этио-патогенегическим, и только тогда оно дает длительный, прочный тера­певтический эффект. С другой стороны, надо всегда учитывать, что при анемиях страдают функции внутренних органов, центральной нервной системы, процессы газообмена и поэтому всегда нужно обеспечивать ребенку наиболее оптимальные условия жизни, питания, режима. В большинстве случаев постельного режима и даже госпитализации не требуется, наоборот, надо ребенку предоставить возможность широко пользоваться воздухом, светом, прогулками, умеренными физическими упражнениями, легким спортом (коньки, лыжи), но избегать переутом­ления и удлинять часы отдыха, покоя, сна. Детям школьного возраста необходима некоторая разгрузка от дополнительных занятий и освобо­ждение от учебы на 1—2 дня в неделю. Весьма целесообразно назначе­ние водолечебных процедур, легкого массажа. Необходимо устранить дефекты в диетическом режиме, например одностороннее молочное или углеводное питание, наоборот, давать пищу в соответствии со вкусами ребенка, богатую полноценными белками, углеводами, солями, витами­нами, с умеренным содержанием жира, поскольку жиры могут оказы­вать некоторое анемизирующее действие. Желательно обогащать пищу продуктами, богатыми железом и витаминами, стимулирующими гемо-поэз (А, В, С, В12, В₆, фолиевой кислотой). Из продуктов, богатых железом, можно назвать печень, язык, творог, горох, чечевицу, фасоль, мясо, овсяную крупу, муку пшеничную, а из фруктов и ягод — земля­нику, изюм, чернослив, из овощей — морковь, брюкву, свежую капусту, картофель.

Широкое применение нашло лечение анемии печенкой ввиду богат­ства ее полноценными аминокислотами, витаминами (В_!2 и фолиевой кислотой), железом, медью и фактором Касля. Детям дают от 50 до 100 г печенки в раннем возрасте и до 150—200 г более старшим; печенку лучше всего слегка проварить и промолоть и давать в виде прибавки к бульону, каше или в тушеном и слегка протертом виде или как паш­теты. К сожалению, редко удается провести полный курс из-за отказа детей. В этих случаях можно прибегнуть к назначению камполона. Камполон (очищенный препарат печени) дает лучшие результаты при внутримышечном введении его по 1—2,5 мл ежедневно или через день. Антианемин — это препарат печени, содержащий и элементы кобальта. Печеночная терапия дает быстрый эффект как в отношении улучшения состава крови, так и общего состояния. Особенно эффективна она при злокачественном малокровии, при инфекционных анемиях и отчасти при алиментарных анемиях.

Несомненным эффектом обладает и применение препарата из сви­ного желудка (муковит) как содержащего один из факторов Касля. Его дозы — по 1—2—3 таблетки в сутки за 2—3 приема в слабокислом растворе (N/10 НС1) за 1 — П/г ⁴ До еды.

90

Из медикаментозных средств широкое распространение имеют пре­параты железа. В желудке неорганическое железо образует соединение с белками и углеводами, всасывается в двенадцатиперстной кишке, за­тем по лимфатическим путям поступает в общий ток крови и из него быстро захватывается селезенкой и печенью. Андрианова, использовав метод радиоактивных изотопов, доказала, что сахарат железа, введен­ный внутривенно, уже через 20—24 ч появляется в молодых эритроци­тах в виде гемоглобинового Fe. Максимальное же количество его депо­нируется печенью и костным мозгом. Введение белков облегчает всасы­вание и усвоение Fe. Обычно детям назначается Ferrum hydrogenio ге-ductum в дозе 0,1—0,2 два раза в день в течение 3—4 недель, одновре­менно желательно назначать соляную кислоту или желудочный сок.

Из других препаратов железа можно назначать Ferrum carbonicum по 0,2—0,5; Ferrum lacticum по 0,2—0,5; Ferrum pyrophosphoricum cum ammonio citrici no 0,2—0,5.

Из органических препаратов применяется, но с меньшим эффектом, Lig. ferri albuminati по ^lJ₂—1 чайной ложке, Ferratin по 0,1—0,25. Для хорошего всасывания железа необходимо образование в слизистой обо­лочке кишечника особого железо-фосфорного белкового комплекса — ферратина. Органические препараты железа могут вовсе не расщеп­ляться в кишечнике и потому менее полезны, ибо лечебное действие оказывают только чистые ионы железа. Желательно также отдавать предпочтение соединениям двухвалентного железа, а не трехвалентным окисным. Препараты железа особенно эффективны при алиментарной и инфекционной гипохромной анемиях.

Хорошим раздражителем костного мозга являются препараты меди. Назначается обычно 0,5—1%-ный Cupri sulfurici crystallisati по 5—10 капель детям раннего и по 15—20 капель — детям старшего воз­раста. Медь дает быстрое нарастание числа эритроцитов, но с недоста­точным содержанием в них гемоглобина. Поэтому целесообразно одно­временное назначение и железа и меди.

За последнее время Андриановой и Богомоловой предложен пре­парат гемостимулин, который содержит растворимый белок, железо, микроэлементы тяжелых металлов и аскорбиновую кислоту. Дача же­леза при этом может быть уменьшена в 10 раз по сравнению с обычной. Этот препарат дается детям грудного возраста но 0,15 3 раза в день, детям старшего возраста — по 0,2—0,25 3 раза в день. Он оказывает хорошее стимулирующее влияние на эритропоэз, уменьшает раздраже­ние эритроидиого отростка костного мозга, восстанавливает созревание зритробластов и нормализует процессы гемоглобинизации. Наблюдения К. Ф. Ширяевой подтвердили эффективность этого препарата и дока­зали его преимущества перед другими.

Препараты мышьяка в настоящее время применяются редко и только у детей старшего возраста, когда желательно вызвать раздра­жение костного мозга. Они показаны обычно в виде Sol. arsenicalis Fowled по 1—5 капель в зависимости от возраста, вместе с T-rae ment-hae, Chinae compositae внутрь и в виде 0,25%-ного раствора Natrii arse-nicici подкожно.

За последние годы при анемиях вошло в практику назначение фо­лиевой кислоты. Она дается внутрь в дозе по 'Д—7г мг. Эффект насту­пает через 2—3 недели в виде нарастания процента гемоглобина и числа эритроцитов. Фолиевая кислота также стимулирует биосинтез витамина В12, чем, возможно, и объясняется противоанемическое ее действие. Но, с другой стороны, известно, что введение витамина B_V2 с витамином С повышает отложение фолиевой кислоты в печени. Некоторые авторы

91

указывают, что действие В_!2 менее эффективно, чем одной фолиевой кис­лоты. Бобкова, Данович и другие видели эффект от Bi₂ только при пернициозной анемии; Черняева и Эйдинова считают, что и фолиевая кислота и витамин В_!2 эффективны и при пернициозной и алиментарной макроцитарной анемиях. Витамин Bi₂ вводят внутримышечно по 5—10 у 1 раз в 2—3 дня.

Очень трудно поддается лечению апластическая анемия. Обычные методы лечения часто не дают эффекта. За последнее время рекомен­дуется лечение ее трансфузиями эритроцитной массы, а также новой трансфузионной смеси, т. е. крови, приготовленной без стабилизаторов с помощью ионообменных адсорбентов.

Саша 3. получал в клинике полноценную диету: 2 раза лимонно-яичную смесь по 200 мг, 2 раза кашу на отваре со сливками по 150 г и кисель, 1 раз мясной фарш (20 г) с овощным пюре (180 г). С целью пополнения запасов витаминов в организме и воздействия на обмен веществ была назначена витаминотерапия: аскорбиновая кислота по 50 мг, витамин Bi по 2 мг, витамин В₂ по 2 мг внутрь вместе с глюко­зой. Для ликвидации рахита был проведен курс лечения витамином D по 100 000 ед. в течение 6 дней.

С целью улучшения состава крови ребенку был назначен препарат (гемостимулин) № 4 по 0,15 3 раза в день в течение 28 дней. Эффект был, но не достаточно полный. Поэтому мы провели еще курс лечения противоанемическим витамином Bi₂. Всего было сделано 8 инъекций. В результате лечения состав крови значительно улучшился: гемоглобин возрос до 55%, количество эритроцитов — до 4 590 000, аппетит также улучшился, ребенок сделался более живым, активным.

Сложнее дело обстояло с лечением второй больной, девочки с ане­мией Якш — Гайема. Эта девочка пробыла в клинике очень долго. Я из­ложу вам лечение только в течение последних 1'/₂—2 месяцев.

Девочка находилась на полноценной и длительной диете: получала витамин С, В-комплекс, А и D, но ела не особенно охотно, оставалась мало подвижной. Ввиду наличия у нее дистрофии и пониженного общего тургора ей были назначены массаж и лечебная гимнастика, длительные прогулки на свежем воздухе. За время пребывания в клинике она пере­болела пневмонией, что несколько ухудшило ее состояние. Для лечения анемии сперва был проделан курс лечения гемостимулином (препара­том № 4) по 0,15 3 раза в день в течение 3 недель. Ввиду недостаточ­ного терапевтического эффекта был проделан дополнительный курс ле­чения инъекциями камполона (по 1,5 мг через день). Но и этот метод не дал полного эффекта. Поэтому было применено лечение фолиевой кислотой и переливанием крови. Все эти методы дали некоторое улуч­шение состава крови, но размеры селезенки не уменьшились, равно как не ликвидировалась дистрофия и дизергия больной. Практика показы­вает, что при анемии Якш — Гайема требуется всегда очень длительное лечение. Этот ребенок будет выписан из клиники неизлеченным. Он бу­дет взят под наблюдение диспансера. Несмотря на тяжесть заболевания мы не теряли надежды после повторных курсов лечения все же добиться и уменьшения размеров селезенки. Можно иметь в виду и спленэкто-мию. А пока надо обеспечить ребенку в домашних услоз-иях полноцен­ное питание, правильный режим, пребывание на даче и периодические повторные курсы лечения противоанемическими средствами и трансфу­зиями крови.