8. Лекция о лейкозах

Толя С, 8 лет, поступил в клинику 14/XI 1955 г. с жалобами на общую слабость и вялость, плохой аппетит, головные боли и боли в животе, на повышение температуры по вечерам до 37,5—38°.

Заболевание началось с середины сентября. У ребенка пропал ап­петит, он сделался вялым, апатичным, стал бледнеть, но первые 2—3 недели продолжал посещать школу. С октября стала по вечерам повы­шаться температура, мальчик продолжал еще больше худеть и блед­неть. Появились также боли в животе и жидкий учащенный стул, пред­полагали наличие дизентерии. Ребенок был направлен в районную больницу, где диагноз этот был отвергнут и заподозрено заболевание крови; ребенок был переведен в клинику.

Мальчик приехал из Новгородской области. Родители малокуль­турные люди, имеют умеренный заработок, живут в сухой светлой ком­нате. Мальчик родился весом 3800 г, вскармливался грудью матери, но беспорядочно. Период раннего детства протекал хорошо в смысле фи­зического и психомоторного развития: голову стал держать с 3 меся­цев, сидеть — с 6, ходить — с 1 года 3 месяцев. После года развитие шло хуже. Мальчик рос малоподвижным, беспокойным ребенком, от­личался всегда упрямством, капризами, плаксивостью. Говорить начал только с 3 лет. Он несколько раз болел гриппом, перенес скарлатину, ветряную оспу, корь, коклюш, эпидемический паротит.

В клинику ребенок поступил в довольно тяжелом состоянии. При осмотре кожа и слизистые оболочки оказались резко бледными. Под-кожножировой слой был слабо выражен, тонус мышц значительно по­нижен. На шее, в подмышечной области прощупывались лимфатиче­ские узлы величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. При об­следовании легких перкуторный звук оказался ясным на всем протя­жении, границы легких в пределах нормы, при аускультации — вези­кулярное дыхание. Симптом Кораньи с IV позвонка. Границы сердца: верхняя — с III ребра, левая — по 0,5 см кнутри от сосковой линии, правая — по правой стернальной линии. Тоны сердца чистые, без шу­мов и акцентов. Зев чистый, язык не обложен, влажный. Живот при ощупывании слегка болезнен. Прощупывается край печени на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не прощупывается. Никаких патологи­ческих явлений при пальпации живота не определено. Рефлексы сухо­жильные живые. Дермографизм медленный, слабо-розовый. Мальчик не­общительный, плаксивый, на вопросы отвечает медленно, неохотно. Со стороны мочи — норма. Стул оформленный, густой, без слизи, содержит немного нейтрального жира. Реакция Грегерсена + + + . Анализ крови: эр. 3 100 000, НЬ 45%, цветовой показатель 0.7, л. 3500, н. 64,5% (из них сегментоядерных только 10%, палочковидных 4%, микромиелобластов

93

40,5%, миелобластов 3,5%, голых ядер 6,5%), лимф. 33%, мои. 1,5%, э. 1%; РОЭ 72 мм в час. В мазке наличие анизо- и пойкилоцитоза, оли-гохромемии и 2 : 200 нормобластов.

Рентгеноскопия грудной клетки обнаружила только наличие сгу­щенного рисунка в прикорневой зоне и мелкие обызвествленные лим­фатические узлы. Реакция Пирке отрицательная.

Жалобы больного не дают нам каких-либо конкретных указаний на характер заболевания, а говорят лишь о каком-то заболевании, от­ражающемся на всем организме.

Объективное исследование также не дает четких данных и позво­ляет только исключить заболевание сердца, легких и органов живота и подтверждает наличие выраженной бледности, начинающегося исто­щения и пониженного психического тонуса. Из лабораторных дан­ных бросается в глаза только наличие крови в кале, а со стороны крови резкая анемия, лейкопения и явно патологическая картина бе­лой крови с наличием умеренного нейтрофилеза (64, 5%), но с пре­обладанием незрелых форм микромиелобластов, миелобластов и голых ядер, составляющих 50,5% всех форм, тогда как зрелых сегментоядер-ных и палочковидных всего 14%- Эти данные со стороны крови и ре­шают диагноз настоящего заболевания. Мы имеем право предполо­жить наличие у ребенка остро развивающегося лейкоза, именно мие-лоза в виде алейкемической формы.

С точки зрения этого диагноза делается понятным и развиваю­щаяся бледность, наличие крови в кале, повышение температуры и истощение ребенка. Но для окончательного подтверждения диагноза необходимо иметь представление о состоянии костномозгового крово­творения. С этой целью 16/XI был получен пунктат костного мозга из грудины. В пунктате была найдена резкая гиперплазия клеточных элементов костного мозга молодыми формами миелоидного ряда— миелобластами и микромиелобластами, почти сплошь покрывающи­ми все поле зрения. Только изредка попадались единичные палочко­видные и сегментоядерные нейтрофилы. В небольшом количестве встре­чались и базофильные, и полихроматофильные эритробласты. Мега-кариоциты отсутствуют. Эта картина уже ясно свидетельствует о мие-лоидном перерождении костного мозга и окончательно укрепляет диаг­ноз. Что касается этиологии заболевания, то это выяснить не удается. Можно только говорить о предрасположении к этому заболеванию на­шего мальчика в силу наличия у него своеобразного функционального состояния центральной нервной системы и ослабления его иммунитета и изменения реактивности многочисленными инфекциями, которые он перенес.

Перехожу к разбору другого больного. Таня К-, 8 лет, поступила в клинику 9/VI с жалобами на все усиливающуюся бледность кожных покровов, нарастающую слабость. Мать девочки относит начало забо­левания еще к маю месяцу, когда девочка стала бледнеть, худеть, по­теряла аппетит, сделалась вялой. Девочка была госпитализирована в детскую больницу, где было установлено наличие у нее острого мие-лоза. В больнице девочка пролежала больше 2 месяцев и выписалась в августе в удовлетворительном состоянии с почти нормальным соста­вом крови. Некоторое время она жила на даче, затем в сентябре вер­нулась в Ленинград, где находилась под амбулаторным наблюдением: Временами ей делали анализ крови. В конце августа у нее было лей­коцитов 3000, но в октябре количество их выросло до 15 100, а затем и до 20 000, в связи с чем девочку поместили в клинику.

94

Девочка имеет молодых здоровых родителей, родилась от 8-й бере­менности, с весом 3100 г, сразу закричала и грудь взяла при первом прикладывании. В грудном возрасте развивалась нормально. Сидеть стала с б месяцев, ходить — с 1 года, зубы пошли с б-го месяца, к году было 8 зубов.

Перенесла эпидемический паротит, корь, скарлатину, ветряную оспу. Часто болела ангинами и гриппом. Семья из 5 человек (2 взрос­лых и 3 детей), материально хорошо обеспечена, проживает в сухой, теплой, солнечной комнате.

Девочка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии, была общительной, веселой, охотно вступала в контакт. Она правиль­ного телосложения, умеренной полноты. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки рта чистые, бледные, зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены, разрыхлены, из правой миндалины выдавли­вается гнойная пробка. Во рту много кариозных зубов.

На шее прощупываются лимфатические узлы величиной до фа­соли, болезненные, плотные, не спаянные с кожей, подмышечные узлы величиной с горошину. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца у верхушки сопровождаются нежным систолическим шу­мом. II тон легочной артерии слегка акцентирован. Пульс 92 удара в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. В легких ясный перкуторный звук и чистое везикулярное дыхание.

Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в дыхании. Печень прощупать не удается. Край селезенки выступает из-под ребер­ной дуги на 4 см.

Дермографизм розовый, стойкий, продолжительностью 4 мин. Моча в норме.

Кал плотный, коричневый, без слизи, содержит много неперева­ренной клетчатки и жирные кислоты. Реакция Грегерсена положитель­ная.

Анализ крови: эр. 4 320 000, НЬ 50%, цветовой показатель 0,65, л. 57 200, н. 77% (из них сегментоядерных 62%, палочковидных 8%, юных 3%, миелоцитов 4%), лимф. 19%, мон. 1%, э. 2%, базофилов 1%; РОЭ 3 мм в час, тромбоцитов 388 000. Длительность кровотечения 1¹/₂ мин, свертываемость крови 2¹/г—4 мин.

При рентгеноскопии грудной клетки легочный рисунок обоих лег­ких в медиальных отделах усилен. Сердце в пределах нормы.

Девочка поступила в клинику уже с установленным диагнозом хронического миелоза. Мы обнаружили при поступл-ении хорошее об­щее состояние и хороший психический тонус, отсутствие изменений со стороны внутренних органов, за исключением небольшого увеличения селезенки и шейных лимфатических узлов, и наличие скрытой крови в кале. Анализ крови обнаружил высокий лейкоцитоз (57 200), повы­шенный нейтрофилез (77%) и очень незначительное количество мие­лоцитов (4%). Анамнез ребенка с указанием на перенесенное заболе­вание в мае, нарастающий лейкоцитоз за последний месяц, даже при наличии мало измененной лейкоцитарной формулы, позволил под­твердить предположение о развивающемся хроническом миелозе. Но для окончательного подтверждения нужно было иметь представление о состоянии костного мозга.

При исследовании пунктата грудины, полученного 19/XI, в нем оказалось гемоцитобластов 2%, миелобластов 4%, промиелоцитов 10%, миелоцитов 17%, юных нейтрофилов 16%, палочковидных 24%. сегмен­тоядерных 16%, лимфоцитов 1%, эозинофилов 3%, плазматических клеток 1%, нормобластов 4%. Чтобы вам была понятна данная мие-92

лограмма, привожу в табл. 15 миелограмму здоровых детей по Ю. А. Котикову.

Если мы сравним картину крови у нашей больной, то увидим, что больших изменений в составе костного мозга в отношении лейкопоэза

Таблица 15

Миелограмма здоровых детей

Формула	У детей груд­ного возраста (в %)		У детей 3—6 лет (в %)
	63-	-33	19-	-7
	1-	-11	4,7	—4
	1,6-	-4,1	8,5-	-3,4
	8,2-	-8,7	10,9-	-11,6
Палочковидные нейтрофилы.............	4,7-	-12,2	13,1-	-26,1
	0,2-	-3,6	11,7-	-21,5
Промиелобласты	5,3-	-1,0	1,0-	-3,2
	1,4-	-3,7	2,3-	-3,2
	9,7-	-10,5	16,3-	-11,3
Лимфоциты		—
Моноциты		0,2	о,	5

нет, но имеется угнетение эритропоэза. Все это указывает на еще со­хранившуюся функцию лейкопоэза, но не исключает полностью воз­можности миелоза. Действительно, новое исследование крови, сделан­ное накануне демонстрации больной девочки, обнаружило уже наличие более резкого лейкоцитоза — 212 000.

На основании всего вышеизложенного мы имеем право прийти к заключению, что перед нами картина хронического миелоза, сравни­тельно благополучно протекающего с еще сохранившейся функцией лейкопоэза, переходящего из фазы алейкемической в сублейкемиче-скую и лейкемическую.

Наконец, покажу вам еще одного больного. Игорь Б., 5 лет, по­ступил в клинику с жалобами на повышенную температуру, кашель, насморк. Ввиду того, что при исследовании крови нашли 65 600 лей­коцитов и 78% лимфоцитов, ребенка с подозрением на лимфаденоз пе­ревели в нашу клинику 31/Х 1955 г.

Мальчик происходит из сравнительно хорошо обеспеченной семьи, живущей в Мариенбурге, Гатчинского района, и имеющей хороший приусадебный участок и домашнее хозяйство. Мать страдала туберку­лезом легких. Ведет домашнее хозяйство. Отец работает токарем. Второй брат 10 лет учится в лесной школе, так как страдает тубинток-сикацией.

Мальчик родился от 2-й беременности из двойни с весом 2600 г, второй ребенок с весом 2100 г умер от воспаления легких. Ребенок вскармливался беспорядочно, искусственно, но в грудном возрасте развивался удовлетворительно. Перенес коклюш и корь. При осмотре оказался в хорошем состоянии, активным, легко вступающим в кон­такт. Отмечено наличие бледных кожных покровов и слизистых обо­лочек и микрополиаденита. Со стороны легких и сердца — норма. Жи­вот мягкий, печень и селезенка не прощупываются.

Дермографизм красный, разлитой, скрытый период—10 сек, дли­тельность — 2 мин 30 сек.

Моча нормальная. Кал коричневый. Уши, нос, зев без изменений. Рентгеноскопия грудной клетки дала нормальную картину. Реакция Пирке отрицательная, Манту через 24—48 ч положительная (1 : 1000). Анализ крови: эр. 3 700 000, НЬ 37%, цветовой показатель 0,5, л. 54 000,

96

н. 9,5% (сегментоядерных 8,5% и палочкоядерных 1%), лимф. 80%, мои. 5,5%, э. 5%.

У данного ребенка мы имеем патологический лейкоцитоз (54 000) с лимфоцитозом (80%)» но как нейтрофилы, так и лимфоциты все нор­мальные, зрелые, без патологических форм. Этот лейкоцитоз развился у него в связи с недавно перенесенной гриппозной инфекцией и яв­ляется простой, своеобразной, свойственной детям лимфатической реакцией, а не лейкозом. Для подтверждения этого диагноза была сде­лана пункция грудины и исследован пунктат костного мозга. В нем оказалась совершенно нормальная картина, что подтверждает диаг­ноз лимфатической реакции и исключает лейкоз. Дальнейшее наблюде­ние за ребенком полностью подтвердило этот диагноз, о чем легко сви­детельствует динамика изменения состава крови (табл. 16).

Таблица 16

Динамика изменения состава крови Игоря Б.

					Нейтрофилы (в 96)					3
	x			3
Дата	VO о	н 5	•я о			о		н	Гс н	•&	ч
		о	о £	о		и а»	х 3	О		о
	Гемог	Эритр	Цвети показ:	Лейк	юные	палоч видны	сегме ядерн	fs	о £ 5	Эозин (в %)	Базоф (в %)
18/Х	37	3 700 000	0,5	54 000		1	8,5	80	5,5 1	5
24/Х	48	3 900 000	0,6	39 100	—	—	15	79		5	—
1 XI	65	4 250 000	0,77	28 950	—	1	32,5	48	4	14	0,5
9/XI	64	3 910 000	0,72	7 050	—	3	32	48,5	8	7	1,5
11/XI	65	4 000 000	0,8	8 256	—	3,5	39	45	5	6	1,5

Мы видим, что кровь сделалась совершенно нормальной.

Наличием простого лейкоцитоза и лимфоцитоза без патологиче­ских форм в периферической крови, тесной связью с какой-либо ин­фекцией, отсутствием нарастания лейкоцитоза и быстрым возвраще­нием к норме — эта форма лимфатической реакции отличается от лей­козов.

Из всего изложенного ясно, что диагноз лейкоза поставить можно главным образом на основании анализа периферической крови и пунк-тата костного мозга. Вместе с тем мы видим, что у детей, как и у взрослых, встречаются как острые, так и хронические формы лейкозов, что они могут протекать в виде алейкемической. сублейкемической и лейкемической форм. Перед вами прошли миелозы. Они чаще встре­чаются, но у детей возможны и лимфаденозы. Но прежнее представ­ление о том, что у детей будто бы чаще наблюдаются именно лимфа­денозы, оказалось неправильным, оно основывалось на смешении мик-ромиелобластов с лимфоцитами.

Лейкозами страдают преимущественно дети преддошкольного и школьного возраста, но иногда они встречаются и у детей первых лет жизни и даже у новорожденных.

Нам нужно разобраться, что такое лейкозы и каков их патогенез?

Лейкозы — это системное заболевание лейкопоэтического аппарата крови, проявляющееся гиперпластическими процессами, количествен­ным извращением состава белой крови. Этиология и патогенез лейко­зов еще не выяснены. Существует несколько теорий: инфекционная, вирусная, неопластическая, алиментарно-дистрофическая, септическая. По первым теориям в основе лейкозов лежит реакция организма на инфекцию или вирус, наукой еще не выявленные. Основанием для

97

этого является острое начало, течение с высокой температурой и воз­можность спонтанных лейкозов у кур. Но все попытки выделить воз­будитель при лейкозах человека до сих пор были безуспешны; уда­лось получить экспериментальный лейкоз у некоторых пород мышей при введении экстрактов органов людей, погибших от лейкоза.

Другие теории рассматривают лейкозы как злокачественное но­вообразование, характеризующееся избыточным и атипичным ростом соответствующей кровотворной ткани, но полной аналогии с опухо­лями при лейкозах провести все же нельзя.

Некоторые авторы придерживаются взгляда, что в основе лейко­зов лежит нарушение корреляции вообще и в деятельности желез внут­ренней секреции в частности, что и нарушает существующее в норме равновесие миелоидной и лимфаденоидной систем.

Бросается в глаза сходство клинической картины лейкозов с теми изменениями, которые развиваются при воздействии проникающей ра­диации и развитии так называемой лучевой болезни. Картину, напоми­нающую лейкоз, можно вызвать экспериментальным воздействием не­которых канцерогенных веществ (бензпирена, метилхолантрена и др.).

Многие авторы допускают наличие известного предрасположения к лейкозам со стороны организма, что вызывается разнообразными вредностями инфекционного или токсического характера. Исследования последних лет при лейкозах установили наличие изменений в функ­циональном состоянии центральной нервной системы и ее вегетатив­ного отдела, а иногда и наличие морфологических изменений в коре головного мозга и в подкорковых образованиях (Лурье и др.). Можно даже считать, что выраженность этих изменений параллельна тяжести течения лейкоза. Но играет ли состояние нервной системы роль в про­исхождении лейкозов или только сопутствует им, еще не ясно. Во вся­ком случае эти нарушения считают защитным свойством организма. Смотря по разрастанию тех или иных клеток белой крови, будет разви­ваться миелоз (при усиленном образовании миелоидных клеток), лим-фаденоз (при разрастании лимфаденоидной ткани) и ретикуло-эндо-телиоз (при прогрессивном раздражении ретикуло-эндотелиальных клеток). Почему в одних случаях происходит обильное поступление клеток в кровь, а в других число лейкоцитов даже снижается (лейко-пеническая форма лейкоза), еще не ясно, И. В. Давыдовский предпо­лагает, что при алейкемиях имеется синтициальная связь клеток, ме­шающая свободному их поступлению в кровь.

При лейкозах можно различать начальный период, период выра­женных явлений и конечный. Начальный период характеризуется сле­дующими симптомами: нарастающей слабостью, вялостью, общим не­домоганием, головокружением, болью при глотании, появлением крово­излияний на коже и на слизистых оболочках, беспричинным повыше­нием температуры, нарастающей анемией и увеличением лимфатических узлов. Уже в этот период в крови появляются молодые, недифференци­рованные элементы белой крови, лейкопения, эритропения и иногда эритробласты. В пунктате из грудины отмечается угнетение эритро­поэза и лейкопоэза молодыми недифференцированными формами лей­коцитов.

В дальнейшем анемия еще больше нарастает, уменьшается коли­чество тромбоцитов, количество же лейкоцитов нарастает или держится на низких цифрах, но зато число недифференцированных клеток дости­гает почти 80—90%- По течению лейкозы у детей старшего возраста можно разделить на анемические формы, язвенно-некротические, геморрагические (Новодворский). Лейкозы у новорожденных детей

98

характеризуются наличием геморрагии, спленомегалии, высокой темпе­ратуры при нерезко выраженной анемии и отсутствием алейкемической формы. У детей первого полугодия уже выявляются анемия, спленоме-галия, геморрагические явления, увеличение лимфатических узлов, но лейкопения и так называемое лейкемическое зияние еще редки (Бер-нар, Мате, Деларм).

В существовании алейкемического лейкоза и лейкопенической формы противоречия нет, поскольку главное в этой болезни не в на­воднении периферической крови лейкоцитами, а в нарушении нормаль­ного хода созревания лейкоцитов, в наличии гиперплазии и метаплазии кровотворного аппарата. Нервная система всегда нарушена в той или иной степени при всех формах лейкозов.

При острых лейкозах наблюдается вначале повышенная, но бы­стро истощающаяся возбудимость центральной нервной системы и симптомы раздражения вегетативного отдела в виде дистонии: глазо-сердечный рефлекс и клиностатическая проба резко положительны, вы­ражен красный, нередко разлитой дермографизм с укороченным скры­тым и удлиненным явным периодом. По мере прогрессирования болезни отмечается дальнейшее повышение сухожильных и периостальных реф­лексов, часто клонус стопы, пирамидная микросимптоматика, что стоит в связи с угнетением коры и с ослаблением ее регулирующей роли. В далеко зашедших стадиях глазо-сердечные и клиностатические реф­лексы делаются уже отрицательными, развивается тахикардия, повы­шение артериального давления, выявляется уже белый дермографизм, что свидетельствует о дальнейшем торможении коры головного мозга и угнетении парасимпатической иннервации и преобладании симпати-котонии.

В конечной стадии отмечается уже глубокая заторможенность, адинамия, маскообразность лица, исчезновение брюшных рефлексов, снижение сухожильных и периостальных (И. И. Астахов). По-види­мому, длительное раздражение нервной системы лейкемическим про­цессом и токсическими продуктами извращенного обмена веществ спо­собствует развитию парабиотического состояния в центральной нерв­ной системе и в рефлекторных дугах. Симптомы симпатического воз­буждения при лейкозах можно рассматривать как один из защитных механизмов, способствующих уменьшени-ю парабиоза в нервных обра­зованиях: Известно, что в опытах адреналин повышает физиологиче­скую лабильность тканей и препятствует развитию парабиоза.

При наличии выраженного торможения центральной нервной си­стемы нарушается регуляторная функция коры и в отношении функции внутренних органов, в первую очередь печени (О. Ф. Тарасов).

От истинных лейкозов надо отличать так называемые лейкемоид-ные состояния.

Лейкемоидные состояния — это патологическая реакция со сто­роны лейкопоэтического аппарата, имеющая в своей основе точно уста­новленную причину (инфекцию, интоксикацию). Она зависит от реак­тивного состояния центральной нервной системы и аппарата крово­творения. При лейкемоидных реакциях бывает высокое содержание лейкоцитов в периферической крови, но не бывает сдвига в сторону миелоцитов и наличия базофильно-эозинофильной диссоциации. Лим­фатическая реакция характеризуется значительным нарастанием про­цента содержания в крови лимфоцитов (до 80—85%) при повышенном лейкоцитозе. Исследование пунктата костного мозга показывает нор­мальную деятельность его с несколько повышенным содержанием в нем лимфоцитов. Эти состояния отличаются от лейкозов своим благо-

9Ь'

приятным течением, они не требуют лечения, и обычно через 2—3 не­дели состав крови приходит к норме.

От этих лейкемоидных состояний надо отличать так называемый мононуклеоз (болезнь Филатова). При ней наблюдается общее недо­могание с повышением температуры, гиперемия зева, ангина, увеличе­ние лимфатических узлов, иногда печени и селезенки. В крови бывает лейкоцитоз от 15 000 до 50 000, выраженный лимфоцитоз (до 70%), мо-коцитоз (до 17%), эозинофилия (до 3%). Среди лимфоцитов преобла­дают широкоплазменные формы, которые некоторые авторы считают атипичными моноцитами. Болезнь длится 2—4 недели, и кровь посте­пенно нормализуется. Этиология этой формы еще не решена. Предпо­лагают, что возбудителем является либо listerella monocytogenes, либо фильтрующийся вирус.

Проблема лечения лейкозов, особенно острых, в настоящее время пока еще не разрешена. Имеются только некоторые успехи при хрони­ческих формах. Идут усиленные поиски все новых и новых средств, и о них-то я и должен вам рассказать.

Лечение острого лейкоза должно быть комплексным. Прежде всего надлежит поднять сопротивляемость организма и уменьшить проявле­ния инфекции. Это лучше всего достигается назначением антибиотиков и переливанием эритроцитной массы в сочетании с аскорбиновой кис­лотой. Целесообразна также борьба с анемией путем назначения анти-анемина или железа. В Советском Союзе нашел широкое применение при лечении хронического лейкоза препарат эмбихин (производное ип­рита). Он обладает способностью подавлять очаг лейкемического ин­фильтрата, но одновременно вызывает выраженные морфологические изменения в некоторых внутренних органах (печени). Менее токсич­ным является новэмбихин (Л. Ф. Ларионов). Новэмбихин вводится внутривенно всегда с кровью; разводится препарат рингеровским ра­створом из расчета 0,15 мг на 1 кг веса. Начинать лучше с 7з или 7г дозы и только постепенно переходить на полную дозу. Инъекции де­лаются через день с обязательным контролем крови, пунктатов гру­дины и уробилинурии. При острых лейкозах эмбихин даже ускоряет течение болезни и поэтому не показан. При подострых миелозах при осторожной дозировке у части больных удается смягчить течение бо­лезни, но чаще наблюдается ухудшение. При хронических лейкозах эмбихин дает снижение лейкоцитов, уменьшает патологические сдвиги в периферической крови и количество молодых форм нейтрофилов. Это происходит уже через 7—10 инъекций. Параллельно с уменьшением молодых форм происходит увеличение сегментоядерных форм и нара­стание гемоглобина и эритроцитов. В пунктате грудины наблюдается также уменьшение молодых форм нейтрофилов и увеличение их зре­лых форм, а также числа эритробластов, селезенка уменьшается, улуч­шаются аппетит и общее состояние. Но, к сожалению, после курса ле­чения через 2—б месяцев наблюдаются рецидивы. Они тоже купи­руются эмбихинотерапией, но уже с меньшим эффектом. Механизм действия эмбихина еще не ясен, предполагают, что он нарушает обмен нуклеопротеидов в тканях.

В настоящее время при лечении хронического миелолейкоза ши­роко применяется миелосан (милеран), назначаемый внутрь по 2 мг 2—4 раза в день в зависимости от возраста ребенка и числа лейкоци­тов.

Рентгенотерапия при лечении лейкозов сохраняет и по настоящее время свое значение. Облучают селезенку, печень, лимфатические узлы, что более эффективно, чем повторное облучение всего организма.

4 М. С. Маслоа $7

Гораздо менее эффективно влияние на лейкозы уретана, но все же его следует испробовать при хронических формах с высоким содержанием лейкоцитоз в крови. Он дается детям по 1 —1,5 г в сутки в течение 7—■ 10 дней. В начале лечения уретан приводит даже к нарастанию лейко­цитов, в дальнейшем сменяющемуся снижением. Его преимущество—• в возможности применения даже при наличии анемии.

В настоящее время при лейкозах пробуют применять гормональную терапию, в частности преднизолон, реже — адренокортикотропный гор­мон. Наблюдения показывают, что при этом отмечается значительное улучшение состава крови и общего состояния как при острых, так и при хронических формах. К сожалению, и при острых лейкозах и при хронических формах эта терапия не всегда эффективна; обычно уда­ется получить временную ремиссию, более длительную при последних и менее длительную при первых формах лейкоза.

Сульфаниламидные препараты, как известно, вызывают легкую лейкопению, а иногда приводят и к тяжелому агранулоцитозу. При хронических лейкозах, в особенности при лимфаденозах, сочетание сульфаниламидов с рентгенотерапией дает некоторый эффект. Анти-тиреотоксические препараты (тиомочевина, тиоурацил и его гомологи) также дают снижение лейкоцитов, но эти препараты токсичны и по­тому мало рациональны. Полезными для лечения острой лейкемии являются антиметаболиты, состоящие из антагонистов фолиевой кис­лоты и пуринов. Действуют они более медленно, чем стероидные гор­моны (примерно от 3 до 8 недель).

Были предложены для лечения некоторые антифолиевые кислоты (аминоптерин, аметоптерин). Они вызывают лейкопению, но одновре­менно и упорную анемию и тромбокению, резко выраженные желудоч­но-кишечные расстройства и общий токсикоз, почему и не нашли ши­рокого применения.

Значительно эффективнее пуринетол (6-меркаптопурин), но и он не лишен побочного отрицательного влияния на кровь.

Характерна и выработка устойчивости к их действию, в силу чего при повторных курсах они уже мало эффективны. Эме (Лейпциг) пред­лагает лечение лейкемии в острый период адренокортикотропным гор­моном (внутрикожно по 2—3 мг на 1 кг веса в день), ибо он ослабляет проявление лейкоза, усиливает эритропоэз. Затем вводится кортизон в течение 3 недель. Больной получает пищу, бедную натрием и бога­тую калием. При рецидивах проводится лечение 6-меркаптопурином (по 2,5 мг на 1 кг живого веса в день) и амнноптерином (0,25—0,5 мг в день в течение 3 недель). В латентный период даются те же препа­раты в дозах, вдвое меньше. Дополнительно назначаются переливание крови, антибиотики. Этим способом детей с острым лейкоцитозом удается поддержать в удовлетворительном состоянии более продолжи­тельное время. Конечно, цитотоксические средства не применяются при алейкемических формах.

В настоящее время для лечения лейкозов применяют радиоактив­ный фосфор (Р³²). Это лечение показано при хронических формах лей­козов, рефрактерных к рентгеновым лучам, протекающих со значитель­ным лейкоцитозом, увеличением селезенки и лимфатических узлов. Ле­чение Р³² следует предпринимать только при прогрессирующей слабости, понижении работоспособности и резком нарастании количества лейко­цитов. Анемия не является противопоказанием. Ориентировочной сред­ней дозой для лечения лейкозов можно считать 0,1 мкюри на 1 кг веса тела. Рекомендуют применять препарат с большим количеством жидко­

101

сти (раствора глюкозы, фруктового сока). Одновременно желательно назначать аскорбиновую кислоту, вливание плазмы.

Не менее трудным является борьба с нарастающей лейкопенией как при лейкозах, так и при так называемых алейкиях и агранулоцитозах.

Причины алейкии или агранулоцитоза еще не ясны. В основе мно­гих из них лежит нарушение деятельности всего костного мозга, и тогда они связаны с анемией и тромбопенией. Но бывают и другие формы агранулоцитоза, так называемого пиримидинового типа, когда разви­вается только лейкопения без нарушений состава крови. Сейчас уста­новлено, что при этом в сыворотке обнаруживаются вещества, вызываю­щие быструю агглютинацию гранулоцитов, т. е. лейкоагглютинины.

Агранулоцитоз опасен, поскольку он резко ослабляет способность организма бороться с возбудителями инфекции.

Лейкоцитоз вызывают препараты нуклеиновых кислот при парен­теральном их введении, после кратковременной лейкопении. Но они обладают побочным действием: вызывают повышение температуры, оз­ноб, чувство сдавливания в груди, некоторое возбуждение, сменяю­щееся апатией.

Влиянием на лейкоз обладают и продукты распада нуклеиновых кислот, именно пиримидины.

Полученный препарат из производных урацила — 4-метил-урацил — получил название метацила. Он эффективен при употреблении внутрь и мало токсичен.

Другой препарат, оказывающий влияние на лейкопоэз, — пенток-сил. Применение подтвердило способность его содействовать нараста­нию лейкоцитов при лейкопениях. По-видимому, пентоксил является не только стимулятором гранулопоэза, но и универсальным» ускорителем процессов клеточного размножения.

Пентоксил дают по 0,1—0,2—0,3 3 раза в день — соответственно возрасту.

Аналогичным препаратом для стимуляции лейкопоэза является тезан-25. Он дается в 0,5—1,0%-ном растворе спирта (20°) по 10— 20 капель 3 раза в день.

Вернемся к нашим больным*

Толя С. с острым алейкемическим миелозом у нас в клинике по­лучал 3 раза переливание эритроцитной массы вместе с аскорбино­вой кислотой (0,1) и витамином Bj (10 мг) для борьбы с нарастающей анемией. После курса гемотрансфузий он получал внутрь витамины (витамин С— 100 мг, Bi — 3 мг и РР— 15 мг) 3 раза в день. Для под­держания состава крови ему назначено восстановленное железо по 0,2 вместе с соляной кислотой 3 раза в день.

Для борьбы же с лейкозом ему проводится лечение адренокорти-котропным гормоном (АКДТ) по 4 ед. 4 раза в день. О результатах лечения говорить пока еще преждевременно.

Таня К. с хроническим миелозом получает общий стол и дополни­тельно кефир. Ей также назначены витамины внутрь (витамин С—• 100 мг, Bi — 3 мг, РР—10 мг) 3 раза в день. Ввиду наличия гнойных пробок в миндалинах ей назначено полоскание зева раствором марган­цовокислого калия (1:5000) и капли раствора фурациллина (1:5000) в нос. Ввиду резкого нарастания лейкоцитов до 212 000 назначено лече­ние радиоактивным фосфором. Она стала его получать в дозе 1,1 мкюри. О результатах также говорить преждевременно.

Что касается Игоря Б. с лимфатической реакцией, то он получает рациональную диету, витамины, находится на общем режиме. Никакого лечения против лейкоцитоза у данного больного применять не следует.

4*