- •1. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии........ 5
- •28 Марта 1963 г.
- •I. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии
- •2. Лекция о простой диспепсии
- •2 М. С. Маслов 33.
- •I стадия
- •II стадия
- •1. Сцеженное грудное молоко по 10 мл 10 раз и морковная смесь но 20 мл 5—б раз в сутки
- •4. Лекция о колите
- •I степени
- •II степени
- •III степени
- •6. Вторая лекция о дистрофиях
- •6 Атаманы Альоомицин * //
- •7. Лекция об анемиях
- •8. Лекция о лейкозах
- •9. Первая лекция о врожденных пороках сердца
- •1 В настоящее время принято считать, что сброс крови слева направо происходит не только при систоле, но и во время диастолы.
- •2 В последнее время проведение обычной ангиокардиографии при незаращенин боталлова протока считается нецелесообразным; лучше — зондирование и селективная ангиокардиография.
- •1 Без особой надобности к аортографии, являющейся опасным методом исследования, прибегать не следует,
- •10. Вторая лекция о врожденных пороках сердца
- •11. Лекция о ревматическом пороке сердца
- •12. Лекция о декомпенсации сердечной деятельности
- •13. Лекция о катаральной пневмонии
- •6 М. С. Маслов 161
- •1 В настоящее
- •14. Лекция о лобарной пневмонии
- •15. Лекция о хронической пневмонии
- •7 М, с. Маслов
- •16. Лекция о плевритах
- •17. Лекция об эпидемическом гепатите
- •18. Лекция о холецистите
1 Без особой надобности к аортографии, являющейся опасным методом исследования, прибегать не следует,
10. Вторая лекция о врожденных пороках сердца
Чему учит нас проведенный на прошлой лекции разбор больных с врожденными пороками сердца? Мы разобрали только 4 типичных больных. У 2 больных отмечалась картина чистого изолированного дефекта, у 2 — были сложные комбинированные дефекты сердца. Конечно, клиника врожденных пороков сердца этими формами не исчерпывается. В практике их встречается гораздо больше. Из изолированных пороков встречаются также дефекты в межпредсердной перегородке, незаращение овального окна, изолированный стеноз легочной артерии, коарктация (сужение перешейка) аорты, врожденное сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия, общее предсердно-желудоч-ковое отверстие, впадение полых вен в левое предсердие, трехкамерное сердце. Но все же гораздо чаще в практике встречаются комбинированные дефекты. Число этих комбинаций может быть очень большим, как показывают данные секций, и некоторые из них недоступны клинической диагностике. Но встречается ряд хорошо изученных комплексов дефектов, прижизненная диагностика которых в настоящее время хорошо разработана.
Помимо упомянутых на прошлой лекции, можно указать на триаду Фалло в виде стеноза легочной артерии, незаращения овального окна и гипертрофии правого желудочка; на пентаду Фалло с .наличием незаращения межпредсердной перегородки, на комплекс Эйзенменгера, состоящий из дефекта межжелудочковой перегородки, правостороннего расположения аорты и гипертрофии правого желудочка, но без стеноза легочной артерии; на синдром Лютембаше в виде дефекта в межпредсердной перегородке и сужения левого двустворчатого клапана. Возможен дефект межпредсердной перегородки с сужением или атрезией трехстворчатого клапана, транспозиция крупных сосудов с наличием дефектов в перегородках или с открытым боталловым протоком, наличие общего артериального ствола и дефектов в перегородках, аномалия Эпштейна в виде дефекта и смещения трехстворчатого клапана с гипертрофией верхней камеры желудочков и открытым овальным окном. Помимо этого, возможно наличие общей гипоплазии сердца и аортальной системы, аномалии положения сердца и так называемый фибро-эластоз сердца. Прежде , все эти формы были предметом изучения только патологоанатомов, но в настоящее время благодаря успехам медицины возможна пожизненная диагностика многих из этих пороков сердца. Прежде точная топическая диагностика была «полем для фантазии», ныне она возможна и точна благодаря разработке новых методов исследования.
На чем основывается современная прижизненная диагностика врожденных пороков сердца? Прежде всего, конечно, на точном анализе анамнестических данных. Появление патологических явлений со стороны сердца (шум, цианоз, одышка) в первые месяцы после рождения и отсутствие в анамнезе данных о связи явлений со стороны сердца с перенесенными заболеваниями очень важны для обоснования врожденности порока. Следует только помнить, что нарушения со стороны сердца выявляются иногда не сразу после рождения, а лишь по прошествии определенного промежутка времени (иногда полгода). Это касается, например, такого симптома, как цианоз. При транспозиции сосудов цианоз выявляется сразу после рождения, при тетраде Фалло он делается заметным только через несколько месяцев, а при комплексе Эйзенменгера даже через 1—2 года. Умеренно выраженные аномалии сердца и крупных сосудов могут оставаться бессимптомными в течение многих лет и открываться случайно при очередном осмотре детей по поводу других заболеваний. Некоторое значение имеют данные анамнеза о наличии врожденных пороков сердца у других детей в семье.
О характере дефекта анамнез только в редких случаях может дать полезные данные. Например, рано наступающая одышка и цианоз будут говорить о возможности аномалии местоотхождения крупных сосудов; стридорозный характер дыхания без цианоза и затрудненное глотание, рвоты могут навести врача на мысль о возможности патологического расположения дуги аорты и ее ветвей.
Полное обследование больного ребенка очень важно для диагноза врожденных пороков сердца. Многие врожденные пороки сопровождаются задержкой физического развития, что мы видели в анамнезе наших -больных?" Иногда дело, доходит до развития общего инфантилизма, в частности при врожденном сужении устья аорты. Это объясняется недостаточным кровообращением в некоторых органах или общим недостатком кислорода. Нежное, хрупкое телосложение с почти прозрачной кожей наблюдается иногда при дефекте межпредсердной перегородки. Сравнительно хорошее физическое развитие возможно при коарктации аорты. У части детей отмечается наличие других дефектов развития (расщелины губы, расщелины твердого нёба, синдактилии, врожденного вывиха бедра, шестипалости, деформации грудной клетки, микроцефалии и др.). Некоторые врожденные пороки протекают с явлениями общего цианоза (при тетраде Фалло, транспозиции сосудов, болезни Эйзенменгера, т|рехкамерном сердце, трикуспидальной атрезии,-общем артериальном стволе). Ценным данным для диагноза является определение характера цианоза. Интенсивное распространение цианоза на все тело свидетельствует о том, что в аорту из правой половины сердца попадает большое количество венозной крови. Но цианоз преимущественно верхней части тела более характерен для транспозиции сосудов, ибо венозная кровь, попадающая из аорты, питает главным образом верхнюю половину тела, потому что аорта в месте перешейка прерывается и нижняя часть тела получает кровь из левого желудочка. При коарктации аорты, наоборот, верхняя часть тела получает из аорты ар'тсгжальную кровь, а нисходящая аорта через -легочную артерию и боталлов проток получает главным образом венозную кровь. Наличие барабанных пальцев подтверждает, что цианоз и гипоксемия давно существуют. Аускультация сердца дает очень ценные указания для диагноза. Своеобразный скребущий характер шума, необычная ло«*щзация его очень помогают диагнозу. Следует только помнить, что на протяжении ряда лет у одного и того же больного может изменяться как характер, так и локализация шума. Только с 5—5 лет усло-
вия давления в большом и малом кругу кровообращения становятся постоянными, и шум принимает в определенных случаях патогномонич-ное значение. Наиболее патогномоничен систолико-диастолический шум слева во втором межреберье при незаращении боталлова протока, но у детей раннего возраста обычно выслушивается только систолический шум. Иногда шум выслушивается не на месте возникновения, а вдали от него. При некоторых врожденных пороках иногда вообще не выслушиваются шумы (афонические пороки). При нескольких дефектах обычно выслушивается только один шум с одним местом наилучшей слышимости. Дрожание при пальпации и степень усиления или ослабления Питона легочной артерии (резкое ослабление характерно для стеноза лёТочной артерии, усиление — для открытого боталлова протока) имеет значение для постановки диагноза. Изменения пульса и кровяного давления не всегда характерны для врожденных пороков сердца. Но для коарктации аорты патогномонично повышение давления на верхних конечностях по сравнению с нижними. При открытом боталловом протоке пульс часто такой же, как и при недостаточности аорты, и амплитуда очень высока. При тетраде,..фалж» кривая пульса и амплитуда артериального давления низкие и систолическое давление обычно ниже 100 мм рт. ст. При аномалиях без цианоза кровь нормальная, при наличии цидноза всегда наблюдается повышенное количество эритроцитов и процента" гемоглобина. На электрокардиограмме при врождённых пороках сердца наблюдаются различные изменения. Этот метод всегда является вспомогательным и редко решающим для топической диагностики. Исключительно ценные данные дает рентгеноскопия и рентгенография, если они делаются не только в передне-заднем положении, но и в первой и второй косых проекциях. Она дает нам четкие указания на форму сердца в целом и его отделов, характер и степень выпячивания дуги аорты, ширину сосудистого пучка и характер кровонаполнения легких. Особенно важно правильно оценивать степень заполнения ретрокардиального и ретростернального поля и аортального окна. Полезно изучение эзофагограммы для выявления расположения аорты. Я не имею возможности детально изложить особенности рентгеновской картины при различных врожденных пороках и ограничусь демонстрацией таблицы (табл. 17), составленной по Колеру — Китцерову, наиболее часто встречающихся дефектов сердца.
В ряде случаев анализ всех вышеназванных данных может помочь клиницисту предположить правильный диагноз. Разработка новых диагностических методов исследования сердца, а именно ангиокардиографии и зондирования полостей сердца является прогрессивным моментом в области кардиологии. Метод ангиокардиографии был разработан и введен в практику Кастелланосом (1938). Он заключается в быстром внутривенном введении контрастного вещества кардиотраста в количестве от 5—8 мл грудным детям и до 25—30 мл детям старшего возраста. После этого производится серия рентгеновских снимков через каждые П/2-2 сек в течение 6—8 сек. Для диагноза в большинстве случаев достаточно 3—4 снимков. Это введение контраста переносится детьми хорошо, если только нет повышенной чувствительности к йоду, что предварительно проверяется. В настоящее время в разных странах произведены десятки тысяч ангиокардиограмм и только в единичных случаях наблюдались тяжелые явления с летальным исходом.
Ангиокардиография противопоказана при аллергических состояниях, при болезни печени и почек. Этот метод дает ценные данные, которые часто позволяют поставить правильный диагноз, в частности при аномалиях венозных стволов, при аномалиях легочной артерии, при
ИЗ
тетраде Фалло, комплексе Эйзенменгера, наличии дефектов в перегородках. Нужно только всегда сопоставлять данные ангиокардиографии с данными клинического и рентгенологического исследований. В ряде случаев трактовка ангиограмм представляет трудности и не дает ключа
Таблица 17
Дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца
Тетрада Фалло |
Изолированные стеноз легочной артерии |
Комплекс Эйзенменгера |
Трикуспидальная атрезия |
Транспозиция сосудов |
Общий ствол |
Нормальное |
Расширение |
Общее расши- |
Расширение |
Яйцевидное |
Шарообраз- |
или расши- |
правого же- |
рение сердца |
сердца |
сердце |
ное сердце |
ренное сердце |
лудочка |
|
|
|
|
Расширение |
Расширение |
Расширение |
Расширение |
Поперечное |
— |
правого же- |
легочного |
правого же- |
правого пред- |
положение |
|
лудочка |
конуса |
лудочка |
сердия |
сердца |
|
Вогнутость |
Малая или |
Затемнение |
Рудиментарный |
Узкая сосуди- |
Широкая |
левого края |
нормальная |
аортального |
правый желу- |
стая тень в са- |
тень в сагит- |
|
левая сто- |
окна |
дочек |
гиттальном |
тальном |
|
рона |
|
|
положении |
положении |
Светлое |
Гипопласти- |
Расширение |
Расширение |
Широкая тень |
— |
аортальное |
ческаяаорта |
легочной |
левой стороны |
в поперечной |
|
окно |
|
артерии |
сердца |
плоскости |
|
Отсутствие |
Отсутствие |
Выдающаяся |
Слабая пуль- |
Усиленная |
— |
пульсации |
пульсации |
легочная |
сация легочных |
пульсация ле- |
|
легочных |
легочных |
артерия |
полей |
гочных полей |
|
полей |
полей |
|
|
|
|
Широкая |
— |
Усиленная |
— |
— |
—- |
тень аорты |
|
пульсация ле- |
|
|
|
|
гочных полей |
|
|
|
к пониманию всего комплекса. При аномалиях в области аорты контрастное вещество предпочитают вводить в аорту (аортография). На
аортограмме отчетливо вырисовываются дуга аорты, ее нисходящая часть и каждая ветвь. При открытом боталловом протоке контрастное вещество из дуги аорты через соустье снова попадает в легочные
артерии.
Другим точным методом является катетеризация или зондирование полостей сердца. Этот метод был предложен Форсманом, а внедрен в практику Курнаном. В СССР методика контрастного исследования была хорошо разработана Мешалкиным и в настоящее время широко применяется в хирургической клинике проф. А. Н. Бакулева в Москве, проф. П. А. Куприянова — в Ленинграде, а также у «ас в детской клинике. Этот метод заключается в введении под местной анестезией в локтевую вену гладкого эластического соответствующих возрасту толщины и длины сердечного катетера (зонда) и в осторожном продвижении его до правого предсердия и желудочка. Эта манипуляция хорошо переносится детьми. Проделано уже много тысяч зондирований сердца без вреда для больных. Зондирование позволяет обнаружить наличие отверстий в перегородках. Зонд может проскочить в легочные артерии, а подчас в боталлов проток, аорту. Местонахождение зонда проверяется на экране рентгеновыми лучами. Помимо этого, зондирование сердца позволяет брать кровь из любого отдела сердца, определять в ней со
держание кислорода и измерять артериальное давление. В настоящее время уже накопились данные о давлении и составе крови в разных отделах сердца как в норме, так и при патологии (табл. 18),
Таблица 18
Средние величины систолического давления при различных врожденных
пороках сердца
(в мм)
Диагноз |
В правом предсердии |
В правом желудочке |
В легочной артерии |
8 аорте | |
|
|
2—5 |
18—30 |
18—30 |
100—120 |
При стенозе |
легочной артерии. |
5—8 |
150—300 |
20—30 |
100—120 |
При дефекте |
межжелудочковой пе- |
|
|
|
|
регородки |
' 2—5 |
50—70 |
50—70 |
100—120 | |
При тетраде |
|
5—8 |
70—90 |
5—20 |
70—100 |
При болезни |
Эйзенменгера...... |
2—5 |
100—120 |
100—120 |
100—120 |
Определение содержания кислорода в пробах крови, взятых при помощи зонда из различных полостей сердца, полезно дополнять определением количества кислорода в периферической артериальной крови, а также измерением количества кислорода, поглощаемого больным в минуту. Полученные данные позволяют глубже понять гемодинамику сердца. Для вас теперь понятно, что данные, получаемые ангиокардиографией и зондированием сердца, очень важны для установления точного диагноза. Дополнительным методом является определение скорости кровотока. Если ввести в вену сахарин, лобелии, флюоресцин, па-ральдегид, и они из правого желудочка попадают прямо в аорту, то скорость кровотока окажется укороченной. В норме скорость кровотока рт плеча до легких 3—4 сек, от плеча до рта — 8—12 сек. При дефекте межжелудочковой перегородки в силу того, что ток крови слева направо мешает поступлению веществ в левый желудочек и аорту, данные будут те же. При наличии же тетрады Фалло скорость кровотока до легких будет удлинена (до б—8 сек), а от плеча до рта ускорена ,(5—7 сек).
Я не имею времени подробно излагать вам особенности ангиокардиограмм при различных врожденных пороках и ограничусь только демонстрацией таблицы, заимствованной мною из монографии Литтмана и Рене Фоно, где представлены все особенности ангиокардиограмм в сопоставлении с данными рентгенографии и клиники (см. стр. 120).
Я подчеркиваю, что для окончательного диагноза нужно сопоставление клинических, рентгенологических, электрокардиографических и ангиокардиографических данных с необходимым физиологическим анализом. Диагноз только тогда может быть признан правильным, если им можно объяснить происхождение всех клинических проявлений, данных рентгенологического и ангиокардиографического исследований. Если что-либо не находит себе объяснения, диагноз должен быть пересмотрен в свете дополнительных данных. Но мало поставить правильный диагноз дефекта, необходимо выяснить, что является в клинической картине болезни основным, ведущим и что является компенсаторным приспособлением, ибо это очень важно для выработки показаний для хирургического вмешательства. Например, сам по себе открытый боталлов проток невыгоден для организма и подлежит перевязке. Но если боталлов проток является защитным приспособлением для облегчения круговорота крови, как, например^ при наличии стеноза легочной ар
терии, тетраде Фалло, то было бы терапевтической ошибкой его устранение. Точно так же большой дефект в межпредсердной перегородке невыгоден для организма и подлежит устранению. Но тот же дефект при таких пороках, как стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, три-куспидальная атрезия, является выгодным для организма, так как облегчает циркуляцию крови.
Но если наши успехи в точной диагностике врожденных пороков очень велики, то мы еще очень мало знаем об этиологии и патогенезе их и потому не умеем организовать правильной профилактики. Старые теории о значении внутриутробных эндокардитов сифилитического или иного воспалительного характера, защищавшиеся рядом клиницистов, особенно К- А. Раухфусом, нас сейчас не удовлетворяют, поскольку они не могут объяснить происхождение всех пороков сердца. Теория об остановке онтогенетического развития сердца на одной из ступеней филогенеза нас также не удовлетворяет, ибо совершенно невозможно в нее уместить все разнообразие встречающихся в жизни разновидностей. Больше оснований имеет теория остановки -развития сердца. Для многих дефектов сердца это ясно уже из самой его структуры: например, существование общего артериального ствола, транспозиции сосудов, неправильного впадения в сердце венозных стволов, аномалий в положении и числе полулунных клапанов, полное отсутствие перегородки. Эти дефекты сердца, равно .как и наличие других, являются одинаково следствием нарушения нормального процесса роста. Но чем они обусловливаются, какие причины ведут к остановке развития и возникновению дефектов, на этот вопрос пока дать точного ответа не представляется возможным. Имеются некоторые интересные наблюдения последних лет, которые проливают свет и в этом направлении. Так, экспериментально установлено, что, изменяя питание беременных животных выключением из диеты витамина Вг и витаминов А и Е, можно вызвать появление потомства с наличием дефектов и уродств на пальцах, глазах, коже и на сердце. Подобный же результат был получен и под воздействием механических, термических, лучевых и химических раздражителей. Заболевание матери в период беременности также может влиять на потомство. Грегг в 1941 г. подметил, что катаракты глаз и врожденные дефекты сердца часто наблюдались у детей, если мать первые 3 месяца беременности болела краснухой. Эти наблюдения были подтверждены и позднейшими авторами, и уже опубликовано свыше 150 случаев врожденных пороков сердца у детей, матери которых переболели краснухой. Краснуха является вирусным заболеванием, и всегда возможно повреждение плода и без явного заболевания матери. При иммунитете матери вирус может проникнуть в организм и, пройдя плаценту, инфицировать плод. Играют ли роль другие вирусные заболевания, например паротит, грипп, этот вопрос остается пока открытым. Делом дальнейших исследований является его решение. Равным образом не решен вопрос и о роли хронической интоксикации матери, переутомления, нервных заболеваний и т. п. Нельзя полностью отрицать и роли наследственного предрасположения, так как, по данным Догра-мачи и Грена, из 720 больных с врожденными пороками у 67 (10%) отмечалось наличие в семье пороков сердца и у 42 было сочетание с другими дефектами и уродствами.
Вы вправе спросить, зачем нужна тонкая диагностика врожденных пороков сердца? Она нужна прежде всего для того, чтобы поставить правильный прогноз относительно длительности жизни больного, его работоспособности и для организации правильного режима. Но она еще более нужна для того, чтобы точно установить показания и проти
вопоказания для радикального хирургического вмешательства. Наряду с достижениями в деле диагностики практическая медицина вправе гордиться и успехами в области хирургического лечения врожденных пороков. Если прежде врач, поставив диагноз и дав советы по организации режима, считал свою задачу выполненной, то в настоящее время требуется точно определить, можно ли в данном случае хирургически вмешаться и устранить тот или иной дефект, если он не является компенсаторным приспособлением. Эта задача в высшей степени сложная и ответственная. Решать ее всегда нужно совместно педиатру с хирургом и рентгенологом, взвесив все обстоятельства. Без точного диагноза и понимания всех явлений нельзя хирургу вмешиваться, так как или он
Рис. 34. Схема операции перевязки боталлова протока.
не найдет того, что ожидал после разреза грудной клетки, либо устранит дефект (например, боталлов проток), когда наличие его выгодно для организма, либо наложит анастомоз там, где он не нужен. К сожалению, ошибки в этом плане встречаются, делаются напрасные вскрытия грудной клетки, а это далеко не безразлично для детского организма.
В связи с возможностью хирургического лечения врожденных пороков сердца изменился и прогноз при многих из них. Врач-педиатр должен всегда конкретно представлять себе, при каких формах хирург может вмешаться и получить хороший эффект и при каких вмешательствах эффекта не будет или даже это вмешательство противопоказано. С большим успехом производится операция при наличии открытого боталлова протока в виде перевязки, а иногда и перерезки протока (рис. 34). Вообще прогноз для жизни при этом пороке относительно хороший, но, как я уже говорил, надо всегда опасаться развития эндокар-дитических явлений, присоединения ревматической инфекции. Впервые перевязка боталлова протока была осуществлена Гроссом в 1938 г. В настоящее время эта операция сделана уже многим сотням больных. Советские хирурги для операции разработали местную анестезию (А. А. Вишневский), что устраняет при данном хирургическом вмешательстве опасность операционного шока. Летальность при этой операции незначительна, всего 1—2%.
При стенозе легочной артерии и тетраде Фалло показано оперативное вмешательство. Хирургическое лечение при этих формах было
разработано хирургом Блелоком и педиатром Таусиг в 1944 г. Учитывая, что при этих формах причиной цианоза является недостаточное снаб-" жение легких кровью, они предложили делать анастомоз между одной из ветвей аорты (чаще всего подключичной артерией) и легочной артерией, благодаря чему значительно усиливается кровообращение в легких (рис. 35 и 36). В 1946 г. Пстс впервые произвел операцию анастомоза между нисходящей аортой и легояной артерией, что в ряде случаев имеет преимущество. Данная операция приносит очень хороший
Рис. 35. Схема операции Блелок— Рис. 36. То же (вторая фаза),
Таусиг (первая фаза).
результат: улучшает общее состояние больного, резко уменьшает цианоз, повышает работоспособность и обеспечивает большую длительность жизни. Во многих случаях можно ограничиться операцией Брока, заключающейся в вальвулотомии. По данным Таусиг, при тетраде Фалло в 85% имеются шансы на то, что результат будет достаточно эффективным. Лучше всего производить операцию детям в возрасте от 3 до 10 лет. В более раннем возрасте она технически труднее, а в более старшем возрасте она рискованнее ввиду развития коллатералей. Летальность при этой операции не больше 10—15%. Учитывая, что прежде почти все дети с тетрадой Фалло погибали в течение первых 5—10 лет, облегчение их состояния и продление их жизни является благодарной задачей. При комплексе Эйзенменгера, напоминающем тетраду Фалло, операция наложения анастомоза противопоказана 1.
f В настоящее время описанные выше операции вытесняются более радикальными и эффективными,
Хирургическое вмешательство при сужении (коарктации) аорты приводит к хорошим результатам. Операция заключается в резекции суженной части аорты и восстановлении целости сосуда (рис. 37). Первая такая операция была выполнена Краффордом в 1944 г. Оптимальный возраст для этой операции 6—25 лет. Летальность колеблется в пределах 8—10%. Если сопоставить плохой прогноз и наличие тяжелых осложнений у неоперированных больных, то надо признать обоснованность и этой операции. С успехом производятся операции при аномалиях направления дуги аорты и ее ветвей, когда сосуд ненормального направления сдавливает органы и в первую очередь пищевод и трахею. Хирургическим путем может быть устранена артерио-венозная фистула легочных сосудов. При транспозиции крупных сосудов делаются по-
пытки облегчения кровообращения путем образования анастомоза между легочной и верхней полой венами с тем, чтобы часть крови, приходящей из легких, вместо того, чтобы вливаться в левое предсердие, вступала в правое предсердие, что является более целесообразным.
Пробуют также искусственно образовать дефект в перегородке и наложить анастомозы между подключичной артерией и ветвью легочной артерии. Результаты этих операций пока еще довольно скромны. Хирургическим путем можно устранить аномалии впадения вен в сердце. Делаются попытки закрытия дефектов в межпредсердной перегородке1. Сущность операции состоит в сшивании передней и задней стенок предсердия и образовании таким образом новой перегородки. С успехом проводится оперативное лечение сужения двухстворчатого клапана. Дальнейший прогресс в области сердечной хирургии, надо думать, будет связан с решением задачи временного выключения сердца в условиях гипотермии, т. е. значительного охлаждения всего тела (до 32— 28°), когда даже 15-минутное выключение сердца не вызывает необратимых изменений в центральной нервной системе. В Советском Союзе уже производятся операции в условиях гипотермии в клинике проф. А. Н. Бакулева в Москве и в клинике проф. П. А. Куприянова в Ленинграде.
* В настоящее время дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок успешно лечатся оперативно.
Рис. 37. Схема операции при коарктации аорты.
После этих необходимых теоретических рассуждений вернемся к разобранным нами больным детям с врожденными пороками сердца. Относительно больной девочки с дефектом в межжелудочковой перегородке мы можем отказаться от мысли о хирургическом вмешательстве, успокоить родителей, сказав, что с этим пороком можно дожить до самых преклонных лет. Нет никакой надобности ограничивать режим ребенка, ибо сердце его вполне работоспособно. Девочка может вести нормальный образ жизни, учиться и выбирать любую професию, за исключением тех, которые требуют большого физического напряжения.
Девочка с диагнозом открытого боталлова протока чувствует себя хорошо и сердце справляется с работой. Таким детям нет надобности вводить особый режим, делать какие-либо ограничения. Но учитывая, что при этом дефекте имеется склонность к застою в легких и к воспалительным явлениям в эндокарде, можно посоветовать сделать операцию перевязки боталлова протока. Это радикально устранит дефект, сделает сердце совершенно нормальным. Риск при этой операции небольшой. Родители девочки дали согласие на операцию, и она ей будет произведена в ближайшее время.
Что касается девочки с тетрадой Фалло, то ее состояние тяжелое. Она нуждается в особом уходе. Типичные приступы одышки и усиления цианоза надо быстро устранять приведением ребенка в положение на корточки или создавать аналогичное положение в лежачем положении. В тяжелых случаях детям старше 3 лет можно назначить морфин по 1 мг на 5 кг веса. Головная боль у таких детей быстро проходит сама при обильном питье. Таким детям угрожает опасность сгущения крови и образования тромбов в мозговых сосудах. В этих случаях полезным является выпускание значительного количества крови (150—300 мл), разбавление крови путем внутривенного введения физиологического раствора. Повышенную свертываемость крови можно снизить путем назначения гепарина (по 0,5 мг на 1 кг веса). Полезно давать ребенку дышать кислородом. Сердечные средства надлежит применять лишь при наличии декомпенсированного состояния.
Конечно, необходимо при этом пороке улучшение питания: оно должно быть полноценным, но не объемистым, пищу надо давать меньшими порциями, но чаще. Жизнь ребенка надо регулировать, ограничить его движения, избавить от всяких нагрузок и от утомления. При ходьбе ребенок должен делать частые остановки, но вместе с тем надо создавать для него развлечения, чтобы развивать и поднимать психический тонус. Пребывание в коллективе для таких детей невыгодно.
Учитывая тяжесть данного заболевания и плохой прогноз для жизни, мы предложили родителям сделать операцию наложения анастомоза по Блелоку или Потсу для устранения цианоза и одышки. Родители дали согласие на операцию, и она будет сделана в клинике проф. П. А. Куприянова.
Последняя больная девочка также находится в тяжелом состоянии. Если наш диагноз правилен, то при наличии сужения устья аорты какое бы то ни было хирургическое вмешательство не показано. Приходится, кроме того, учитывать наличие изменений в моче. Девочку надо подкрепить, выписать из клиники и снова через 7г—1 год подвергнуть обследованию в зависимости от ее состояния. Временно можно назначить препараты камфары или кордиамина, кофеин для поддержания тонуса центральной нервной системы и сердца.