- •1. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии........ 5
- •28 Марта 1963 г.
- •I. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии
- •2. Лекция о простой диспепсии
- •2 М. С. Маслов 33.
- •I стадия
- •II стадия
- •1. Сцеженное грудное молоко по 10 мл 10 раз и морковная смесь но 20 мл 5—б раз в сутки
- •4. Лекция о колите
- •I степени
- •II степени
- •III степени
- •6. Вторая лекция о дистрофиях
- •6 Атаманы Альоомицин * //
- •7. Лекция об анемиях
- •8. Лекция о лейкозах
- •9. Первая лекция о врожденных пороках сердца
- •1 В настоящее время принято считать, что сброс крови слева направо происходит не только при систоле, но и во время диастолы.
- •2 В последнее время проведение обычной ангиокардиографии при незаращенин боталлова протока считается нецелесообразным; лучше — зондирование и селективная ангиокардиография.
- •1 Без особой надобности к аортографии, являющейся опасным методом исследования, прибегать не следует,
- •10. Вторая лекция о врожденных пороках сердца
- •11. Лекция о ревматическом пороке сердца
- •12. Лекция о декомпенсации сердечной деятельности
- •13. Лекция о катаральной пневмонии
- •6 М. С. Маслов 161
- •1 В настоящее
- •14. Лекция о лобарной пневмонии
- •15. Лекция о хронической пневмонии
- •7 М, с. Маслов
- •16. Лекция о плевритах
- •17. Лекция об эпидемическом гепатите
- •18. Лекция о холецистите
28 Марта 1963 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Выпуская в свет курс лекций по факультетской педиатрии, я уступаю настойчивым требованиям своих сотрудников и слушателей.
Мы имели в прошлом блестящие по форме и содержанию лекции выдающегося педиатра Н. Ф. Филатова, которые сыграли исключительную роль в развитии педиатрии и в деле совершенствования педиатрических кадров. В настоящее время преподавание педиатрии дифференцировано. Студенты педиатрических факультетов слушают курс пропе-1» 3
девтики детских болезней, затем курс факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии и отдельно курс детского туберкулеза и детских инфекций. Курс факультетской педиатрии является основным в системе преподавания аналогично курсу факультетской терапии, но он и отличается от последнего. Курс факультетской терапии читается после курса частной патологии и терапии. В курсе же пропедевтики детских болезней не предусмотрено изложение основ частной патологии и терапии, а только общая семиотика. В силу этого профессору, читающему курс факультетской педиатрии, нельзя ограничиваться только клиническим разбором больных, он должен сообщить студентам и основные факты из частной патологии и терапии. Правда, задача его облегчается тем, что студенты уже знают основы патологии взрослых и общую семиотику детских болезней. Поэтому он имеет возможность ограничиться в своих лекциях изложением лишь особенностей течения болезней у детей и более подробно разбирать лишь те, которые встречаются только у детей.
Умело сочетать в лекциях элементы детального клинического разбора больных детей с изложением особенностей течения болезни и лечения является делом довольно трудным, в особенности при ограниченном количестве лекционных часов. В одних случаях я старался больше внимания уделить клиническому разбору больного ребенка, чтобы научить студента правильному клиническому мышлению. В других лекциях я уделял достаточное внимание сообщению более подробных данных об особенностях течения и лечения болезней вообще. В силу этого лекции различаются по содержанию и характеру изложения. Но во всех лекциях я уделял особенное внимание разбору патогенеза и на патогенетической основе обосновывал профилактику и лечение.
Я всегда стремился сделать лекции наиболее доходчивыми и богато иллюстрировал их таблицами, схемами, рисунками, рентгенограммами, ангиокардиограммами и т. п. Большинство их я привожу и в настоящем издании.
Учитывая, что в настоящее время в продаже нет подробного учебника по педиатрии для педиатрических факультетов, я думаю, что предлагаемый курс лекций будет своевременным и до известной степени заменит учебник. В настоящий выпуск вошли лекции только по некоторым разделам педиатрии. В следующем выпуске будут предложены лекции по всем остальным разделам.
Выпуская свои лекции на суд преподавателей и студентов, я с благодарностью приму все критические замечания по поводу их содержания и изложения.
I. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии
Сегодня мы начинаем курс факультетской педиатрии. Прежде чем переходить к разбору больных детей, необходимо ознакомить вас с содержанием этого курса и с методикой его изучения. В системе педиатрического института и педиатрических факультетов курс факультетской педиатрии занимает ведущее место. За предыдущий учебный год вы хорошо ознакомились на кафедре пропедевтики детских болезней с ана-томо-физиологическими особенностями детей разных возрастов, с их диететикой, гигиеной, с особенностями обследования детей и с общей семиотикой детских заболеваний. На кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии вы ознакомились с симптоматологией и диагностикой заболеваний взрослых.
Задачей факультетской педиатрии является ознакомление вас с особенностями патологии детей разных возрастов. Именно на нашей кафедре вы должны получить все основные знания по клинической педиатрии. На VI курсе на кафедре госпитальной педиатрии вы будете только совершенствовать и углублять свои знания и свои практические навыки, изучать заболевания детей в различных разновидностях и в осложненных формах более простыми способами и менее углубленно.
Понятно, что работа в госпитальной клинике будет только тогда плодотворна, когда вами будут прочно усвоены основные патологические формы, правильное понимание их патогенеза и рациональные подходы к профилактике и лечению наиболее типичных, часто встречающихся заболеваний. В силу этого представляется необходимым изложить, как мы предполагаем организовать преподавание клинической педиатрии, облегчить вам приобретение необходимых знаний и навыков и какие требования мы будем к вам предъявлять.
Усвоение вами клинической педиатрии слагается из слушания лекций, участия в практических занятиях и из домашней проработки педиатрии по учебнику. Вы должны понять, что хорошее усвоение педиатрии возможно только при правильном и добросовестном отношении ко всем вышеназванным формам учебы, ибо все они лишь дополняют друг друга, а в отдельности не могут обеспечить полноты знаний.
Лекции по факультетской педиатрии будут носить характер показательных клинических разборов наиболее часто встречающихся заболеваний, протекающих в наиболее яркой и типичной форме. Задачей лектора будет не изложение общей симптоматологии тех или иных заболеваний, а логическое обоснование диагноза заболевания, освещение особенностей течения болезни у детей по сравнению со взрослыми, наглядное выявление индивидуального патогенеза и обоснование на патогенетиче
ской основе прогноза и лечения. На лекциях должно быть наглядно показано, как нужно правильно производить анализ анамнестических данных, как правильно использовать данные объективного исследования больного и лабораторные данные для обоснования диагноза болезни, как правильно подходить к выявлению и пониманию патогенеза и как на этой основе строить прогноз и выбирать тот или другой метод лечения.
Больные дети, подлежащие разбору на лекции, должны быть предварительно возможно полно и углубленно обследованы с тем, чтобы дать возможность лектору продемонстрировать все доступные клинике методы исследования и объяснить их значение для правильного понимания патогенеза и обоснования лечения. В силу этого на лекциях по факультетской педиатрии будет разобрано сравнительно немного больных и притом только с наиболее типичными формами заболевания. Этим углубленным разбором больных наши лекции отличаются от лекций по госпитальной педиатрии, где, наоборот, будут разбираться большие контингента больных с разными вариантами заболеваний, но с менее углубленным анализом. Это вызывается тем, что лекции по факультетской педиатрии прежде всего должны учить правильному медицинскому мышлению у постели больного.
В задачу клинической лекции входит не столько сообщение всех необходимых данных по патологии детского возраста, сколько выработка умения прилагать имеющиеся теоретические знания к практике изучения и лечения больного. А отсюда вытекает, совершенно естественно, необходимость предварительного получения теоретических знаний путем домашней проработки соответствующих разделов по учебнику. Учебник как раз и дает обучающемуся сумму теоретических знаний по всем разделам педиатрии. Когда студенты слушают лекцию профессора по определенному разделу патологии и обладают уже теоретическими знаниями, они имеют возможность сознательно относиться к рассуждениям лектора и тогда лекция принесет им большую пользу. Слушание же лекции без предварительной самостоятельной подготовки не всегда оказывается достаточно эффективным. Так как каждому разделу патологии будет посвящаться несколько клинических лекций и о содержании ближайших лекций будет заранее сообщаться, то слушатели вполне свободно могут' дома проштудировать соответствующие разделы патологии по учебнику. Во время работы на практических занятиях студенты еще раз обращаются к учебнику, укрепляя тем самым свои теоретические знания.
Я особенно настаиваю на необходимости домашней проработки по учебнику, ибо только учебник в сжатой форме дает сумму знаний о всех патологических формах. Проработка дома учебника является, в сущности говоря, теоретическим домашним изучением частной патологии и терапии детских заболеваний, без знания которой невозможно понимание клинических лекций. Поэтому студент всегда должен найти время для домашней проработки нужного раздела патологии, необходимого для правильного усвоения лекций.
Во время слушания лекции нет надобности записывать полностью все ее содержание, особенно же фактические данные о клинической картине болезни, которые имеются в любом учебнике. Более важно следить за рассуждениями лектора, за ходом его мысли, его подходом к выявлению индивидуального патогенеза и к обоснованию им индивидуальной терапии. Лектор всегда сообщает также и новые данные, появившиеся в последнее время и еще не нашедшие отражения в учебнике. Эти сведения, конечно, слушатели должны записывать.
Вторым важным элементом в деле изучения клинической педиатрии является участие в практических занятиях.
Под практическими занятиями на клинических кафедрах понимается прежде всего курирование студентом больных, самостоятельное их обследование, производство всех необходимых манипуляций и лабораторных исследований, участие в разборах всех курируемых больных и в обходах профессора и доцентов. Эта работа, несомненно, очень важная и к ней студенты должны относиться со всем вниманием. Но так как за время практических занятий в клинике студенты должны приобрести практические навыки по всем разделам патологии, то мы кура-цию больных дополняем организацией специальных тематических занятий по всем крупным разделам патологии детей.
Практические занятия в клинике имеют своей основной задачей выработку и упрочение определенных практических навыков для изучения больных детей, приобретение навыков для медицинского мышления у постели больного ребенка, выявления и понимания патогенеза и назначения рационального лечения. А если это так, то естественно, чтобы к каждому практическому занятию все студенты являлись достаточно подготовленными путем домашней проработки определенных разделов учебника. Если студенты рассчитывают, что на практических занятиях преподаватель сжато расскажет им все самое необходимое, и преподаватель действительно тратит время на пересказ и конспективное изложение того, что имеется в каждом учебнике, то такие практические занятия не оставляют прочных следов в памяти, не развивают клинического мышления и являются малоэффективными.
У нас в клинике запрещено ассистентам делать предварительные разъяснения по существу предстоящего тематического занятия, и степень подготовки студентов к занятию проверяется на практике во время разборов больных детей. Для домашней подготовки к занятию потребуется изучение сравнительно небольшого материала из учебника, всего 20—25 страниц, что является вполне реальным, легко осуществимым. Если в процессе проведения тематического занятия выясняется, что тот или иной студент не подготовлен теоретически, ему назначается дополнительное занятие вечером, что потребует уже затраты гораздо большего времени.
Мы думаем, что тот или иной раздел можно считать усвоенным не тогда, когда студент может правильно устно пересказать прочитанное, а лишь тогда, когда выявляется его умение использовать знание на практике, причем применять не шаблонно, а критически, с учетом индивидуальных особенностей больного. Исходя из всего вышесказанного, занятия в клинике будут строиться таким образом, чтобы к разрешению всех вопросов, возникающих при разборе больных, учащиеся подходили самостоятельно, причем преподаватель только ставит вопросы, усложняет задания и заставляет учащихся мыслить и самим подыскивать наиболее правильные решения. Мы считаем, что задачей преподавания является не столько учить студентов, сколько правильно организовывать занятия, чтобы они могли учиться самостоятельно.
Для того чтобы занятия и практические навыки прочно усваивались, они должны быть закреплены многократными повторениями и упражнениями. Для этого будут широко применяться разборы не только курируемых больных, но и всех вновь поступающих. Одновременно все время будут предъявляться для решения задачи по выявлению того или иного этиологического фактора по кратким выпискам из других историй болезней, по выявлению ошибок в диетических назначениях, по объяснению особенностей течения по различным индивидуальным температур
ным кривым, по чтению рентгенограмм, ЭКГ, лабораторных анализов крови, мочи, кала, мокроты. Особенно ценными являются разборы кривых течения болезни и лечения больных, ранее лежавших в клинике. У курируемых больных студенты не всегда знакомятся со всем течением болезни от начала до конца, не знают часто еще исхода, трудностей в проведении лечения. Все это легко можно продемонстрировать на кривых, и студенты должны научиться правильно читать такие кривые, объяснять особенности течения болезни и обосновывать терапию. Навыки в чтении и понимании гемограмм, рентгенограмм, электрокардиограмм при этом приобретаются легко и хорошо упрочиваются.
Только тогда, когда каждый учащийся многократно обследует ряд больных, многократно поупражняется в назначении диеты и лечения, в чтении данных анализов, у него знания и навыки прочно зафиксируются в голове. Преподаватель никогда не должен подменять самостоятельную работу студентов рассказом им особенностей патологии и подробными разъяснениями их вопросов. Роль его заключается скорее в направлении мыслительной деятельности учащихся, исправлении ошибочных или неточных определений и выводов. Преподаватель обязан поддерживать активность студентов, оживлять занятие разбором диагностических и терапевтических ошибок, примерами из своего опыта. Таким образом, прочное усвоение того или иного раздела дисциплины должно происходить на основе развития у обучающегося смысловых и ассоциативных связей, многократного возвращения к ним на последующих занятиях.
Из всего вышесказанного следует, что практические занятия только тогда окажутся достаточно эффективными, если они будут сопровождаться своевременной хорошей домашней подготовкой к каждому занятию, если студент все время будет пользоваться учебником как при изучении курируемого больного, так и при тематических занятиях.
В конце практических занятий каждый студент должен подать историю болезни курируемого им больного. Эта история болезни должна выявить, насколько хорошо студент овладел основами клинической педиатрии. Если для подготовки к тематическим занятиям и к лекциям достаточно ознакомления с разделами патологии по учебнику, то для составления хорошей истории болезни требуется иногда использование некоторых данных из более крупных руководств или монографий, которые будут указаны преподавателем. Подаваемая студентом история болезни не должна быть простой сводкой о ходе болезни, пересказом данных анамнеза, объективного исследования и лабораторных данных, послуживших основанием для диагноза. Требуется более глубокое и обстоятельное обсуждение всех полученных данных и трактовка заболевания в духе физиологического учения И. П. Павлова. В заключительном эпикризе истории болезни должно быть выяснено: 1) роль факторов, предрасполагающих к болезни и вызывающих заболевание; 2) роль реактивности организма и по возможности типологической настроенности; 3) решающие и вспомогательные симптомы; 4) защитные симптомы и симптомы повреждения организма; 5) причинно-следственные взаимоотношения между проявлениями болезни; 6) состояние нервно-регуля-торных механизмов и функций внутренних органов и обмена вещестз.
В истории болезни надо избегать переписывания из учебника и монографий общих положений о патогенезе вообще, надо всегда выявлять индивидуальный патогенез заболевания данного больного. История болезни не должна быть обширной, и главное место в ней должно быть уделено подробному изложению патогенеза заболевания больного в заключительном эпикризе.
Само собой разумеется, что каждый студент за время практических занятий в клинике должен хорошо ознакомиться с постановкой дела ухода за больными детьми, с организацией их диеты и режима, с техникой всех проводимых у постели больного манипуляций. Он должен ознакомиться также с хозяйственной стороной работы клиники — ведением отчетности, выпиской диеты и лекарств, с техникой приема новых больных и с выпиской выздоровевших больных, с оказанием неотложной помощи всем вновь поступающим тяжелым больным. Так как все это изучить во время дневных практических занятий невозможно, то для студентов устраиваются обязательные очередные вечерние обходы под руководством дежурного врача и дежурных сестер.
Рекомендуется студентам также участие в научном кружке кафедры как для более углубленного изучения дисциплины, так и для приобретения навыков в научно-исследовательской работе. В научном кружке будут производиться разборы наиболее интересных больных, делаться реферативные сообщения по некоторым разделам патологии, обсуждаться новейшие данные из отечественной и зарубежной литературы, организовываться экскурсии в другие показательные детские профилактические и лечебные учреждения. Для отдельных членов кружка в соответствии с их желанием будут даваться посильные для них научно-исследовательские работы.
Ввиду ограниченного количества времени для лекций и практических занятий понятно, что далеко не все разделы педиатрии будут достаточно полно изложены и разобраны. Некоторые разделы будут разобраны более кратко и некоторым разделам курса вовсе не будет уделено внимания. Тем не менее, и эти разделы являются обязательными для изучения. Они должны прорабатываться студентами самостоятельно по учебнику.
Является ли дефектом преподавания то, что на лекциях и практических занятиях будут разобраны далеко не все патологические формы? Нет, не является.
Главной задачей факультетской педиатрии является выработка v студентов умения клинически мыслить, правильно и углубленно подходить к трактовке каждого случая заболевания. Обладая этим умением и правильными навыками, студент может в дальнейшем уже самостоятельно изучать некоторые частные вопросы патологии и разбираться в них.
Напоминаю вам золотые слова нашего выдающегося клинициста С. П. Боткина: «Задача клинического преподавания, — писал он, — состоит в том, чтобы начинающий овладел методом клинического исследования и приемами умозаключения в такой степени, чтобы быть самостоятельным деятелем».
Очень важно стремиться к тому, чтобы каждый студент научился пользоваться не формальной, а диалектической логикой, чтобы он ко всему подходил, основываясь на физиологической концепции И. П. Павлова.
Материалистическая диалектика, созданная К. Марксом и Ф. Энгельсом, имеет огромное значение для всех наук вообще и в том числе для естествознания и медицины.
Ввиду исключительной важности этого вопроса я остановлюсь на нем более подробно.
С современных научных позиций болезнь рассматривается как объективная реальность, развивающаяся в человеческом организме. Болезнь всегда возникает как следствие нарушения данной конкретной формы приспособления организма к среде, в результате тех или иных измене-
ний среды, реактивности организма и функционального состояния нервной, системы. Подход к диагнозу и лечению в связи с развитием наших знаний постепенно усложнялся и в настоящее время он включает в себя не простое определение болезни, а конкретное представление об этиологии и патогенезе, о характере морфологических и функциональных изменений.
Диагностический процесс является частным случаем познания человеком явлений природы и потому единственно правильным путем для этого должно быть диалектико-материалистическое мышление, основанное на ленинской теории познания — «от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике».
Клиническая практика в ходе развития медицины выработала определенный план, которым пользуются врачи и который отражает все стадии познавательного процесса:
1) выявление путем собирания анамнеза и данных объективного исследования всех клинических проявлений конкретного заболевания;
2) установление конкретного диагноза заболевания путем абстрактного мышления;
3) проверка правильности диагноза и вытекающего из него прогноза на практике в процессе наблюдения за течением болезни и за лечением.
В деле обоснования диагноза особенно важно подчеркнуть необходимость с самого начала пользоваться не формальной, а диалектической логикой. Формальная логика берет явления и вещи вне их взаимной связи и взаимозависимости, рассматривает их не как развивающиеся и изменяющиеся, а как находящиеся в состоянии покоя и неподвижности, она не вскрывает внутренних противоречий. В силу этого формулируемые ею законы мышления отражают не процессы, совершающиеся в предметах, а предметы вне этих процессов.
В повседневной жизни, когда человек имеет дело с простыми вещами и отношениями, для познания их достаточно элементарных правил формальной логики. Но для более глубокого и научного, познания сложных социально-биологических явлений, как болезнь, она уже недостаточна.
Диалектическая логика требует, чтобы мы подходили к любому предмету и явлению в его развитии, изменении, в его связи с окружающей средой и во взаимосвязи с другими явлениями. Она формулирует свои понятия и законы не как неподвижные, неизменяющиеся, а как подвижные, адекватно отражающие процессы, происходящие в объективной действительности. Она требует, чтобы понятия и категории были между собой так же связаны, находились в таком же взаимодействии, как и объективные явления, отражаемые понятиями.
Отличительной особенностью Диалектической логики является включение практики в логику. Логические понятия и категории могут создаваться лишь на основе практической деятельности как ее результат, и лишь на практике проверяется их истинность.
Применять диалектическую логику в диагностике это прежде всего значит, что в каждой жалобе больного, к каждому симптому надо относиться диалектически, т. е. брать его не в изолированном виде, а в связи с другими жалобами и симптомами, не в неподвижности, а в динамике.
Мать ребенка жалуется на то, что у него отмечается внезапное повышение температуры, рвота, боли в области живота (справа внизу),, легкий кашель.
Казалось бы, налицо какое-то острое заболевание со стороны органов брюшной полости, и напрашивается диагноз аппендицита или пери-10
тонита. Но наличие кашля и отсутствие данных об этиологии не укладываются в эту картину. Осмотр ребенка обнаруживает наличие у него легкой одышки, легкой синевы вокруг рта, незначительного раздувания крыльев носа, и в силу этого происходит переоценка ценностей, возникает предположение о развивающейся пневмонии, и симптомы со стороны живота принимают уже характер простого раздражения брюшины, свойственного начальным формам пневмоний.
Таких примеров можно было бы привести множество. Каждый симптом может иметь различное происхождение и различное значение в свете его взаимосвязи с общим состоянием больного и с другими явлениями. Рвота у ребенка грудного возраста может быть проявлением пилороспазма, расстройства желудочно-кишечного тракта, общей интоксикации организма, начальной стадии менингита, а также рефлекторной при заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей.
Судороги могут быть проявлением развивающегося мозгового заболевания, но они же могут возникнуть и в результате изменения функционального состояния коры головного мозга (при спазмофилии). При тяжелых токсических и инфекционных заболеваниях в результате перераздражения коры головного мозга судороги могут быть рефлекторными. Разобраться во всем этом можно только при помощи диалектической логики, и ошибкой надо считать, если врач подходит к собиранию анамнеза с точки зрения законов только формальной логики. Простое фиксирование жалоб может привести к неправильным выводам, оно не помогает, а затрудняет подход даже к возможному диагнозу, приводит к ложным заключениям.
Диалектическая логика обязывает нас различать существенные и несущественные связи и отношения, не смешивать их и из сложных их переплетений выделять главные, решающие. Только такой подход и в практике постановки диагноза позволяет выделять то решающее звено, уцепившись за которое мы можем вытащить всю цепь. Неумение различать существенные и несущественные связи и симптомы ведет к механическому сочетанию различных сторон предмета или явления, к непониманию сути, основы, главного во взаимодействии различных явлений.
С точки зрения диалектической логики врач должен уже при собирании анамнеза стараться выделять главное, основное и отделять его от сопутствующего, вспомогательного. Главным надо считать то, что определяет основное заболевание, что в процессе развития болезни наиболее стойко, постепенно развивается, усиливается и дает возможность объяснить все сопутствующее, вспомогательное. Врач должен помнить, что это главное не всегда выявляется сразу с первых дней болезни, что оно не всегда является тем, что больше всего беспокоит ребенка и обращает на себя внимание матери; иногда, наоборот, в первые дни заболевания главное замаскировано наличием ряда рефлекторных явлений, которые в своей основе будут лишь сопутствующими, побочными.
Мать рассказывает врачу, что у ее ребенка Vj2 лет появились жидковатый, зеленый с комочками стул, упорная рвота, повышенная температура, резкое беспокойство, временами судороги. В данном случае на первый взгляд основным в симптомокомплексе жалоб является наличие острого желудочно-кишечного расстройства. Но для простой диспепсии здесь налицо совсем не свойственные этому заболеванию жалобы на упорную рвоту, высокую температуру, постоянное, а не приступами беспокойство. Для токсической диспепсии совершенно не типичен стул, отсутствует бурное падение веса и упорные рвоты не соответствуют сте-
пени расстройства кишечника. В результате анализа этих жалоб надо признать, что ведущими являются не они, а именно беспокойство, рвота и судороги, заставляющие думать о возможности мозгового заболевания, а кишечные явления здесь только сопутствующие.
Из всего вышесказанного явствует, что как при собирании анамнеза, так и при первичном осмотре больного врач должен руководствоваться не формальной, а диалектической логикой. Он обязан не просто собирать анамнез и регистрировать жалобы и симптомы, а оценивать их во взаимосвязи с другими и в динамике развития. Между тем, обычно в приемном покое врачи опрашивают родителей, приведших больного ребенка, чисто формально, не анализируя жалоб, считая, что это дело лечащего врача. Между тем, лечащий врач часто уже бывает лишен возможности общения с родителями ребенка и поэтому не в состоянии восполнить этот пробел в анамнезе.
С точки зрения диалектики следует считать, что субъективные симптомы, полученные из анамнеза, также достоверны, если даже они не имеют коррелятов в виде определенных объективных данных. Субъективные симптомы болезни всегда являются ощущениями больного, связанными с патологическим процессом и его отражающими. На современном уровне медицины еще не всегда могут быть открыты в порядке обычного обследования больного объективные изменения, соответствующие субъективным ощущениям, но это не значит, что их нет. Согласно учению И. П. Павлова, патологические импульсы из пораженного органа передаются в кору головного мозга, изменяя ее функциональное состояние, и затем поступают во вторую сигнальную систему и выявляются в форме словесного отчета о субъективных симптомах болезни. Точно установленный субъективный симптом имеет такую же ценность, как и твердо установленный объективный, ибо и тот и другой отражают существующий у больного патологический процесс. Отличие между ними только в трудности расшифровки и понимания некоторых субъективных симптомов. По этому поводу совершенно правильно писал физиолог А. А. Ухтомский, что «так называемые субъективные показатели столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их понимать и расшифровывать». Следует также подчеркнуть, что субъективные симптомы обычно являются ранними симптомами, в то время, когда видимых изменений в органах еще не произошло. Поэтому их нельзя игнорировать, не учитывать, за исключением, конечно, случаев заведомой симуляции или предвзятой аггравации, что, впрочем, всегда можно выявить.
Правильный анализ субъективных симптомов имеет особенное значение для диагностики так называемых преморбидных состояний. Они для нас—педиатров — имеют особенное значение. Преморбидное состояние— это такое, при котором болезнь с ее типичными объективными признаками еще не проявляется, но внутри организма уже налицо некоторые функциональные или биохимические изменения, извращающие частично обмен веществ и функции органов, влияющие на ин-терореиепторы, а через них и на кору головного мозга. Эти состояния «е безразличны для организма и выявление их при жизни имеет большое практическое значение.
Конечно, врач всегда должен стремиться путем всестороннего объективного исследования больного и специальными методами открывать объективные причины, вызывающие появление субъективных симптомов. В этом отношении нам очень помогают различные функциональные пробы, лабораторные и биохимические исследования и наблюдение за развитием болезни и симптомов. 12
Таким образом, только полнота собирания анамнеза, полнота обследования больного и диалектический подход к ним могут принести конкретную пользу.
Процесс постановки диагноза заключается в определении названия болезни в пределах существующих в настоящее время номенклатур и классификации. В жизни существует множество различных форм заболеваний, и каждая из них имеет свои особенности, но, вместе с тем, они имеют между собой и большее или меньшее сходство, обусловленное тем, что при сочетании определенных внешних факторов, условий и особенностей организма получается ряд общих закономерных явлений.
Из улавливания этих закономерных сочетаний человеческий ум и создает определенные абстрактные понятия болезней. Эти понятия болезни меняются в связи с прогрессом медицинских знаний, с развитием методов исследования.
Фаза абстрактного мышления в процессе постановки диагноза должна начинаться с первых же слов общения врача с больным и продолжаться в течение всего процесса наблюдения за ним.
Содержание абстрактного мышления при постановке диагноза заключается в процессе сопоставления фактических данных, полученных при обследовании, с данными теории и практики, находящимися в памяти врача. Наиболее простой способ — это выделение в общей картине полученных данных так называемых патогномоничных для определенного заболевания симптомов или синдромов.
Патогномоничными считаются постоянные симптомы (специфические и неспецифические), присущие всем случаям данного заболевания. К сожалению, абсолютно патогномоничные симптомы свойственны только немногим заболеваниям. В подавляющем же большинстве случаев заболевания характеризуются наличием непостоянных и неабсолютно патогномоничных симптомов. Поэтому и к вопросу определения патогномоничности симптомов надо подходить не с точки зрения формальной, а диалектической логики, т. е. надо иметь в виду не только качественную, но и количественную сторону, учитывать связь качества предмета (специфичность, постоянство) с его количественной стороной, а также иметь в виду не только внешнее выражение симптома, но и внутренние патофизиологические и этиологические черты сходства симптомов.
В процессе аналогизирования первым возникает, как результат первого восприятия явлений, «возможный», или вероятный, диагноз болезни.
Возможный диагноз является в своей основе гипотезой. Гипотеза возникает в мышлении врача уже в самом начале исследования, она основывается на уже выявленных симптомах. На основе этой гипотезы врач ищет новые клинические симптомы, более или менее характерные для предполагаемой нозологической формы. При этом специфичность симптомов и их постоянство рассматривают диалектически не в качестве абстрактных признаков, а конкретных, с учетом условий среды и реактивности больного.
Стадия формирования «обоснованного», или достоверного, диагноза является более длительной, она не заканчивается с производством всех дополнительных исследований, поскольку вступает в силу третья фаза деятельности на пути познания истины — проверка практикой. В процессе наблюдения за течением болезни, появлением осложнений, за эффективностью лечебных мероприятий проверяется диагностическая формула во всех ее звеньях.
Итак, в современном понимании понятие болезни несет в себе все черты подлинно научной абстракции, которая строится на основе диалектической логики и отображает не только внешнее проявление, но и сущность патологического процесса. Но при этом имеет место не индивидуализированное, а, наоборот, схематизированное, типизированное, обобщенное представление о механизмах развития болезни.
От диагноза болезни вообще врач должен подойти к формулированию диагноза больного (данного заболевания). Более углубленное представление о диагнозе больного стало возможным в связи с развитием учения И. П. Павлова. С этого времени понятие диагноза больного (данного заболевания) стало на прочную материалистическую основу. Как в субъективных симптомах, так и в объективных данных обследования больного надо видеть проявление общего процесса, совершающегося в целостном организме, уметь выявить роль нервной системы, которая и определяет взаимоотношения организма со средой.
В процессе постановки диагноза больного всегда выявляется в той или иной степени точное и правильное представление о механизмах возникновения и развития болезни, без чего невозможно понимание ее сущности.
Все это, вытекающее из критического анализа всех найденных при исследовании больного фактов, соответствует клиническому понятию индивидуального патогенеза. Этиологический фактор надо понимать как одно из интегральных звеньев патогенеза и притом не всегда самое важное. В понятие патогенеза, следовательно, должны включаться как факторы внешней среды, механизмы возникновения, так и защитные физиологические и чисто патологические феномены со стороны органов и организма в целом в их взаимодействии, в причинно-следственной связи. В силу этого диагноз больного не может подчас укладываться в рамки простого краткого диагноза, а должен представляться в виде развернутого и систематизированного изложения порядка и взаимоотношения причинных факторов, патологических нарушений, защитных реакций, системных и общих расстройств.
Такое определение может быть сделано только в так называемом заключительном эпикризе. Диагноз болезни выставляется на заглавном листе истории болезни, а диагноз больного и его индивидуальный патогенез обосновываются в заключительном эпикризе истории болезни как итог абстрактных суждений и наблюдений над больным за время болезни и эффективностью предпринятых мероприятий. Но, конечно, патогенеза индивидуального заболевания нельзя построить, не зная патогенеза болезни вообще. Разработка патогенеза заболевания каждого больного должна базироваться на современных материалистических основах физиологических концепций И. П. Павлова.
В основе каждой болезни лежит нарушение в состоянии организма в целом и в состоянии функций его органов и систем, возникновение ряда защитных реакций в результате регуляторных влияний со стороны коры, направленных к скорейшему восстановлению нарушенного равновесия и к устранению, обезвреживанию вредных факторов и, наконец, к появлению ряда процессов патологического характера в результате грубого повреждения (полома) организма.
Очень важно помнить, что локализация болезни в клинико-анатоми-ческом и органном ее выражении и локализация механизмов развития этой болезни не всегда совпадают по времени и по месту, так как физиологические рефлекторные акты могут осуществляться за пределами органов и на различных уровнях центральной и периферической нервной системы.
Суждения о состоянии защитной реактивности и резистентности больного должны строиться на основе той или иной типологической настроенности больного путем оценки силы, равновесия и подвижности возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга, на основе анализа анамнеза, изучения характера поведения больного, его отношения к труду, занятиям, адаптации к условиям жизни, к трудным жизненным ситуациям, требующим быстрых, сильных, четких реакций, а также на основе характера течения ранее перенесенных заболеваний.
Вполне понятно, что заключение о типологической настроенности не всегда возможно, и, кроме того, оно всегда лишь ориентировочное, и тем не менее выявление его чрезвычайно полезно, ибо позволяет уточнить характер патологических нарушений и защитных реакций.
Помимо изучения общего состояния, общей реактивности и физиологического анализа элементов болезни, надо всегда выявлять наличие основного, ведущего системного поражения, а также функционального состояния других систем и органов. Было бы совершенно, неправильным ограничиваться выявлением только типологических особенностей коры головного мозга и забывать вскрывать частные механизмы патологии. Исход заболевания зависит не только от состояния коры головного мозга, но и от тех условий, которые обеспечивают коре возможность полнее и эффективнее "мобилизовать защитные и компенсаторные силы организма. А для этого нам надо знать среду, функциональное состояние вегетативного отдела нервной системы, внутренних органов и тканей и всего обмена веществ.
Однако правильное представление о больном организме не может быть получено без самого тщательного анализа собственно патологических, а также компенсаторных и приспособительных процессов, развертывающихся на территориях различных органов.
В отрыве от территориальных представлений, т. е. без учета частных органопатологических симптомов, болезни теряют свое конкретное содержание, свое качественное место, превращаясь в аморфное обывательское «нездоровье» (И. В. Давыдовский).
Не зная частных механизмов патогенеза заболевания, не представляя себе конкретных нарушений во взаимоотношениях между корой, подкоркой, проводящими путями и внутренними органами и системами организма, мы не в состоянии создать себе правильного понятия об организующей роли коры в патологическом процессе. Кора не организует патологический процесс, она только осуществляет регуляцию в новых условиях, в направлении восстановления нарушенных функций. Знание среды, периферии организма, состояния рабочих органов необходимо для понимания эффективности регуляторных влияний со стороны коры головного мозга. Следует также иметь в виду, что и сама кора приспосабливается к патологии, меняется ее функциональное состояние, в зависимости от факторов среды.
Только учитывая всю сложность функции органов, тканей, желез, все особенности их связей между собой и с центральной нервной системой, можно подойти к разрешению частных вопросов нозологии и ор-ганопатологии и избежать вульгаризации кортикальной патологии.
Выявляя функциональное состояние коры головного мозга и ее регуляторную функцию, надо всегда одновременно выявлять и состояние среды, т. е. состояние и функции внутренних органов и обменных процессов. Только полнота знаний может обеспечить правильное понимание механизма патогенеза любого заболевания. Очень важно всегда помнить, что в организме имеются очень сложные причинно-следственные взаимоотношения явлений, развивающихся при любом патологическом
процессе. В своем развитии любое явление может быть причиной возникновения другого, а это последнее (следствие) может послужить причиной возникновения нового. Даже компенсаторно-приспособительные акты, развивающиеся при любом патологическом процессе, являются выгодными и целесообразными лишь на определенном этапе процесса, а при длительном их существовании могут быть причиной развития других явлений, быть тормозом для выздоровления. Полезная защитная реакция в определенной фазе заболевания может оказаться причиной возникновения уже невыгодных, неполезных для организма явлений. Такова диалектика патологического процесса. Вот эту своеобразную динамику процессов при любом патологическом состоянии мы должны правильно воспринимать и придавать ей должное значение. В зависимости от характера и степени раздражения тех или иных ре-цепторных приборов в центральной нервной системе могут наблюдаться различные фазовые состояния. Они могут выявляться как при чрезмерном повышении возбудимости, так и при резком снижении ее. Фазы с повышенной возбудимостью коры головного мозга обычно бывают относительно кратковременными. Наоборот, тормозные фазовые состояния могут быть более стойкими, длительными, принимают застойный характер и близко стоят к парабиотическим состояниям. Смену фазовых состояний нам приходится наблюдать в динамике многих патологических состояний, и в этом заключается диалектика процесса.
У детей особенно быстро происходят нарушения равновесия между возбудительными и тормозными процессами в сторону преобладания тормозного процесса.
Возьмем для примера рахит. В основе патогенеза рахита лежит, как известно, гиповитаминоз D, нарушение процессов концентрации неорганического фосфора из органического и извращение процесса осаждения фосфата Са. Развивающиеся при этом гипофосфатемия и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза обусловливают снижение возбудимости коры головного мозга и некоторое повышение функции подкорковой области. При продолжающемся прогрессировании процесса наступает уже разлитое торможение центральной нервной системы, обусловливающее и извращение деятельности эндокринно-вегетативного аппарата и функций внутренних органов наряду с деформациями со стороны костей.
При повороте на излечение происходит восстановление фосфорного обмена, улучшение использования солей Са для обызвествления остео-идной ткани, уменьшение содержания Са в крови, уменьшение ацидоза и сдвиг в сторону алкалоза.
Все эти процессы являются в своей основе полезными физиологическими реакциями, направленными на восстановление нарушенного равновесия. Но если этот процесс идет относительно быстро и обусловливает значительные сдвиги (гипокальциемию и алкалоз), то эти явления могут из защитных реакций превратиться в причину для развития новых, уже патологических явлений. Известно, что сдвиг в сторону алкалоза и обеднение крови кальцием может обусловить значительное повышение возбудимости коры головного мозга. В некоторых случаях в процессе репарации при рахите выявляется спазмофилия, т. е. состояние, характеризующееся склонностью ребенка к спазмам, судорогам. Таким образом, защитная реакция является уже причиной новых патологических явлений.
Если мы попытаемся детально разобраться в патогенезе бронхопневмонии у детей раннего возраста, то получим сложную картину взаимовлияний и взаимозависимости симптомов. В результате острого
изменения реактивности организма и размножения пневмококков в аппарате дыхания развивается вначале раздражение рецепторов легких и в связи с этим раздражение коры головного мозга. Оно обусловливает развитие защитных реакций со стороны органов дыхания в виде учащения дыхания, изменения глубины дыхания. Но у маленьких детей учащение дыхания сопровождается уменьшением глубины дыхания, в силу чего не достигается гипервентиляция и увеличение минутной легочной вентиляции, равно как не происходит и усиления поглощения кислорода здоровыми участками легких. Пущенные в ход защитные механизмы не дают нужного эффекта, и в силу этого быстро развивается гипоксе-мия и гиперкапния. Это состояние организма вызывает, в свою очередь, более значительное раздражение дыхательного и сосудодвигательного центров при одновременном понижении возбудимости коры головного мозга от гипоксемии. В результате происходит дальнейшее усиление частоты дыхания, с одной стороны, и включение в цепь компенсаторных изменений сердечной деятельности в виде учащения, изменения ударного объема, скорости кровотока, — с другой. Этой работой сердца частично улучшается артериализация крови, поскольку через легкие в единицу времени протекает больше крови. Но, с другой стороны, значительное учащение сердечной деятельности сопровождается уменьшением ударного объема, а большая быстрота циркуляции крови через легкие обусловливает снижение поглощения кислорода легкими, т. е. данный компенсаторный механизм вместо улучшения состояния может обусловить дальнейшее ухудшение газообмена в легких и привести уже к гипоксии. Гипоксия в свою очередь может привести далее к тяжелым изменениям в центральной нервной системе. Нарастание гиперкапнии при усилившемся недостатке кислорода может обусловить истощение нервных клеток.
Возбудимость дыхательного и сосудодвигательного центров прогрессивно падает по мере нарастания кислородной недостаточности, снижается их лабильность и наступает переход в состояние глубокого торможения, вплоть до парабиотического состояния с потерей рефлекторной возбудимости и развитием необратимого истощения. При этом снижение лабильности дыхательного и сосудодвигательного центров развивается не всегда параллельно и иногда выявляется диссоциация: парадоксальная реакция первого и уравнительная второго центра. При этих условиях неизбежно нарушаются функции внутренних органов, весь обмен веществ, что, в свою очередь, действует неблагоприятно на состояние центральной нервной системы. Вполне естественно, что и здесь наибольшую помощь организму мы можем принести не столько прямым воздействием на центральную нервную систему, сколько воздействием на периферию путем устранения гипоксии и гиперкапнии, путем восстановления витаминных регуляторов обмена.
На разобранных примерах мы видим, как последовательно развивается сложная цепь реакций и явлений в организме, как вовлекается в процесс центральная нервная система и как она организовывает защиту организма. Вместе с тем, мы видим, как возникшие в организме защитные реакции могут оказаться причиной возникновения патологических явлений, а последние, в свою очередь, обусловить дальнейшее их развитие. Диалектика развития патологического процесса требует от нас своевременного ^и рационального вмешательства. Но это наше вмешательство должно иметь целью оказать реальную помощь организму. В отличие от голого эмпиризма мы обязаны применять средства и мероприятия не шаблонно, а лишь при наличии показаний к ним со стороны организма в той фазе, когда эта помощь организму особенно нужна.