Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Лекции по факультетской педиатрии. Маслов М.С. (в word).doc
Скачиваний:
269
Добавлен:
17.10.2014
Размер:
2.98 Mб
Скачать

I стадия

Гчпогидрия Нормогидремия Нормо(гипо)салия Гиперсалемия Нормопротеинемия

II стадия

Гчпогидрия Гчпогиоремия Гипосалия Гиперсалемия Гчперпротеииемия

Ш СТАДИЯ

Гчпогидрия Гилогиоремия Гипосалия Гиперсалемия Типопротеинемия

шт Протеины Рис. 4. Схема эксиккоза по Фанкони.

ровая инфильтрация ведет к извращению функции печени, сердца, почек, всего обмена веществ, еще большему усилению ацидоза и к превраще­нию органов в лабораторию токсических веществ. ' В центральной нервной системе также развиваются очаги инфильт­рации в мягкой мозговой оболочке и дегенеративные изменения & клет­ках мозга.

В этот период уже имеет место обеднение водой и солями не только крови, но и тканевых жидкостей (гипогидрия и гипосалия) и даже типо­протеинемия (рис. 4). Конечно, при таких условиях резко снижается и общий иммунитет ребенка и создаются условия для патогенного воз­действия микробов — постоянных обитателей нашего организма.

38

Изложенная мною картина патогенеза токсикоза подтверждается данными исследований. По исследованию В. К. Миронович, хлориды крови первые дни токсикоза держатся на высоких цифрах, а в даль­нейшем падают до 250 мг%. По данным В. И. Морева, содержание ка­лия в крови падает до 11—9 мг%. Резервная щелочность в крови, по его же данным, снижается до 36,5 об % СОг, сумма органических кислот нарастает с. 14,5 до 22,7, молочной кислоты—с 9,8 до 14,1, ацетоновых тел — с 15 до 25. Кислород крови снижается с 7,5 до 3,9%.

По данным Ф. М. Якубчик, при токсической диспепсии в зависи­мости от фазы заболевания встречаются как повышение уровня белка

(псевдогиперпротеинемия), так и выраженная гипопротеинемия, осо­бенно в тяжелых формах (до 3,8—4%). По данным С. М. Вульф, при этом наблюдается и снижение аминного азота в крови и повышение по­липептидного азота.

По данным электрофореза, при токсикозе во время дегидратации увеличивается альфа-глобулин, иногда и гамма-глобулин и уменьшается альбумин. Уменьшение альфа-глобулина и нарастание альбумина совпадают с процессом выздоровления (Хоремис).

О происходящих в организме сдвигах в обмене веществ свидетель­ствуют демонстрируемые таблицы, составленные по данным работ на­ших клиник (рис. 5, 6 и 7).

О нарушении функции внутренних органов говорят данные многих авторов. Юрьева, Плям и другие наглядно показали яарушение дезин-токсикационной, углеводорегулирующей и дезаминирующей функции печени. Данные Буцкой подтверждают наличие изменений в сердечно­сосудистой системе в виде глухости тонов, брадикардии, понижения ар­териального и венозного давления, низкого вольтажа и изменений зуб­цов Р и Т «а электрокардиограмме.

О снижении функции почек говорит появление в моче белка, са­хара, цилиндров и наличие олигурии. Изменяется в разгаре токсикоза и

мг% 00 г

\--—

Рис. 5. Гликемические кривые при токсической диспепсии.

/ // III IV V

Рис. 6. Жир крови при токсиче­ской диспепсии.

/ — в норме; // — при субтоксической диспепсии на 15-й день; /// — при токсической диспепсии на 1—5-й день; /V — при токсической диспепсии на 6—10-й день; V — при токсической дис-

пепсии на 11—15-й день.

39

функция желудка как в смысле снижения сокоотделения, так и пери­стальтики.

Данные Левинсон показывают нам, как глубоко угнетается при токсической диспепсии ферментативная энергия крови: каталаза, ли­паза и амилаза крови падают тем ниже, чем тяжелее степень токсикоза. При создавшихся условиях в организме неизбежно извращается и вита­минное хозяйство и витамины не могут регулировать обмен веществ в организме.

Из всего вышеизложенного явствует, что токсикоз является гроз­ным состоянием для детского организма, при котором происходит ката­строфа всего обмена веществ и всех функций органов, обусловленная тем, что защитные механизмы не в состоянии полностью нейтрализовать

щ 1 Z . 3 . 4 5 6 7 8 9 Ю 11 12 13 VI 15 16 17 18 19

*80 г •60 •ЦО

-го -

-UQ

1

III

l 1

1

7.5

49 U5 49 19 15 15 36 9.5 6,5 12 25 7 85 380 и /8 12 8.5

1

Рис. 7. Биохимические сдвиги крови при токсической диспепсии.

/ — 02 (мл); 2 — С02 (мл); 3 — резервная щелочность (о6%С02); 4 — титра-ционная щелочность (-M-iNaOH); 5 основания (мг%); 6 органические кислоты (мг%); 7 — ацетон (мг%); 8 — бета-оксимасляная кислота (мг%); 9 — молочная кислота (мг%); 10 — аминокислоты (мг%); 11 —мочевина (мг%); 12 — остаточный азот (мг%); 13 протеины (г%); 14 ~ сахар (мг%); 15 — хлориды; 16 — фосфаты; 17 — калий; 18 — каталаза; 19 — липаза (усл. ед.).

уже наступившую интоксикацию, и, наоборот, оно является причиной для возникновения еще более грубых повреждений (поломов) орга­низма.

Это состояние еще до недавнего времени давало очень высокую летальность (от 15 до 25%)- В настоящее время при правильном под­ходе к лечению на основе понимания патогенеза удалось резко снизить летальность, доведя ее до 1J5—2%. Это снижение летальности особенно рельефно стоит в связи с прогрессом наших знаний и введением новых методов лечения, как это видно на рис. 8 и 9.

Конечно, прогноз тем лучше, чем раньше ставится правильный диагноз и чем раньше начато лечение. Вполне понятно, что в терми­нальную фазу токсикоза с уже выявленными дегенеративными и ин-фильтративными изменениями внутренних органов и центральной нервной системы с резким снижением иммунитета и истощением резерв­ных и защитных приспособлений прогноз значительно хуже, хотя и не является безнадежным, так как состояние ребенка нельзя считать абсо­лютно необратимым.

Если мы хотим получить хорошие результаты, то должны применять терапию дифференцированно, с учетом фазы заболевания на патогене­тической основе.

Лечение должно быть одновременно направлено как на подавление кишечной флоры, так и на удаление и нейтрализацию накопившихся вредных токсических веществ и на восстановление нарушенных нервно-гуморальных регуляторных механизмов. 38

В относительно легких случаях при наличии лишь первой фазы нарушения водно-минерального баланса и нерезко выраженной дегидра­тации можно получить хорошие результаты назначением суточной чай­ной диеты и организацией со 2-го дня строго дозированного кормления сцеженным женским молоком с добавлением недостающего количества жидкости в виде чая с раствором Рингера или пахтаньем в постепенно повышающихся количествах, согласно нижеследующей схеме (см. табл. 4). Одновременно назначаются антибиотики, лучше всего синто­мицин как обладающий высоким химиотерапевтическим действием

Снижение летальности от токсической диспепсии в зависимости от методов лечения.

53%

43%

30%

35%

О

I II III IV V

Рис. 9. Летальность от токсической дис­пепсии по данным клиники.

/ — 1931 — 1934 гг.; // — 1935 — 1940 гг.; /// — 1945 — 1950 гг.; /V— 1951 — 1954 гг.; V — 1955 г.

на кишечную флору в дозе по OJ32 на \,.кг веса на прием 4—5 раз в сутки или стрептомицин, также эффективно действующий на некоторые грамнегативные микробы, поддерживающие понос (по 50—70 мг в сут­ки в течение нескольких дней). Сульфонамиды приносят мало пользы.

При отсутствии рвот можно давать ребенку со 2-го дня и моркод; ную смесь как богатую щелочами, содействующую нейтрализации "кис­лых продуктов обмена, а также глюкозу и витамины С и В(.

К 4—5-му дню болезни ребенок должен получать количество груд­ного молока или пахтанья около 500 мл, что составляет уже 80 кал на 1 кг веса, и вес перестает падать. В дальнейшем пищу еще уве­личивают, вводят кашу, овощное пюре, белковое молоко, кефир.

В тяжелых случаях токсикоза, при резко выраженной дегидратации и наличии выраженного ацидоза, желательна более активная терапия, основанная на быстром выравнивании и нейтрализации наступивших нарушений в обмене веществ и на создание условий в организме для восстановления деятельности регуляторно-приспособительных механиз­мов. Ведущим звеном в патогенезе токсикоза является нарушение водно-минерального обмена, обусловливающего и поддерживающего угнете­

41

ние регуляторной функции коры, развитие ацидоза, токсемии, наруше­ние функции органов и извращение течения процессов. Только воздей­ствуя на это звено, мы можем улучшить и регуляторные функции коры.

Конечно, параллельно с этим мы должны воздействовать и на ки­шечную и внекишечную флору для прекращения поступления новых токсических веществ и для улучшения процесса пищеварения.

Быстро и эффективно влияют на организм внутривенные капельные вливания солевых растворов, обогащенных глюкозой и плазмой. Рас­твор № 1 состоит из 200 мл раствора Рингера, 200 мл 5%-ного раствора глюкозы и 100 мл плазмы. Этот раствор богат электролитами, белком и легко покрывает децифит воды, электролитов и белков, задерживает падение веса, улучшает общее состояние, создает условия для нормаль­ной деятельности нервно-регуляторных механизмов. Если имеются уже выраженные явления ацидоза, полезно обогащение раствора щелочным компонентом для нейтрализации ацидоза. С этой целью смесь состав­ляется из 150 мл раствора Рингера, 150 мг 5%-ной глюкозы, 150 мг 1,39%-ной соды (или 1,74%-ного молочнокислого натрия^ и 100 мл плазмы. Для одновременного воздействия на кишечную и внекишечную флору и для воздействия на обмен веществ в смеси вводят по 50 000 ед. стрептомицина и пенициллина, 100 мг аскорбиновой кислоты и 5—10 мг витамина Bb Жидкости вводят через особый аппарат из расчета 150— 180 мл на 1 кг веса в сутки капельным методом (10—15 капель в ми­нуту) в течение 24 или 48 ч до наступления- полной дезинтоксикации организма. Обычно эффект наступает уже через 4—6 ч, но для закреп­ления его необходимо продолжать вливание жидкости до 24—48 ч.

В случае технических затруднений можно производить вливание солевых растворов капельным методом в подкожную клетчатку бедра или живота, но, к сожалению, этим путем можно ввести за несколько часов всего 150—200 мл, так как образуется отечность и приходится вводить жидкость и на другой стороне бедра.. Можно иногда ограни­читься подкожным одновременным вливанием солевых растворов в ко­личестве 150—200 мл, повторяя их 2 раза в сутки, но это дает менее эффективные результаты.

Уже в конце 1-х суток или на 2-е сутки можно давать ребенку мор­ковную смесь (в количестве 150—200 мг в сутки), а затем и пахтанье, грудное молоко или кефир небольшими дробными дозами и таким об­разом выводить ребенка из состояния голодания. В дальнейшем коли­чество пиши увеличивается более быстрыми темпами за счет грудного молока, кефира, пахтанья, белкового молока, каш. Так как стул не сразу налаживается, то полезно давать солевой раствор, а также стреп­томицин для подавления флоры, а затем панкреатин с кальцием и кар­болен для урегулирования процессов переваривания пищи и устране­ния метеоризма. В случае возникновения воспалительных очагов в ушах, легких показано назначение пенициллина, биомицина, производство парацентеза, антротомии (табл. 4).

Очень важна хорошая организация режима и ухода за больным. Необходимо постоянное дежурство у постели, более частые перепеле-нывания, обтирание тельца теплой водой, увлажнение слизистой глаз и полости рта. Полезны согревания нижних конечностей грелками, бутыл­ками с горячей водой, горячие обертывания. Надо почаще менять поло­жение ребенка и брать его на руки. Воздух в комнате должен быть све­жим. Иногда приходится назначать коразол, кофеин, глюконовокислый натрий, в последующем камполон и переливание крови.

Показанный вам ребенок А. Я. лечился по второй схеме. Сразу по поступлении в клинику, ввиду тяжелого состояния, ему стали произво­

42

дить внутривенные капельные вливания солевого раствора № 1. За пер­вые неполные сутки было введено 750 мл раствора. Состояние ребенка улучшилось, прояснилось сознание, уменьшилась рвота, улучшилась окраска кожи. Для закрепления было продолжено вливание, и в тече­ние 2 суток было влито 925 мл раствора. Сознание полностью проясни-

Таблица 4

Схема лечения токсической диспепсии

Время

При более легких формах

При тяжелых формах

1-е сутки

2-е

3-й

4 и 5-е »

6-е

Строгая чайная диета—150 мл на 1 кг веса малыми порциями (по 10—20 мл каждые 15—20 мин)

Чай подслащивается сахаром — 3—5°/0, разбавляется раствором Рингера

Синтомицин через рот по 0,02 на 1 кг веса на прием 4 раза в сутки

Соседние файлы в предмете Педиатрия