- •1. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии........ 5
- •28 Марта 1963 г.
- •I. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии
- •2. Лекция о простой диспепсии
- •2 М. С. Маслов 33.
- •I стадия
- •II стадия
- •1. Сцеженное грудное молоко по 10 мл 10 раз и морковная смесь но 20 мл 5—б раз в сутки
- •4. Лекция о колите
- •I степени
- •II степени
- •III степени
- •6. Вторая лекция о дистрофиях
- •6 Атаманы Альоомицин * //
- •7. Лекция об анемиях
- •8. Лекция о лейкозах
- •9. Первая лекция о врожденных пороках сердца
- •1 В настоящее время принято считать, что сброс крови слева направо происходит не только при систоле, но и во время диастолы.
- •2 В последнее время проведение обычной ангиокардиографии при незаращенин боталлова протока считается нецелесообразным; лучше — зондирование и селективная ангиокардиография.
- •1 Без особой надобности к аортографии, являющейся опасным методом исследования, прибегать не следует,
- •10. Вторая лекция о врожденных пороках сердца
- •11. Лекция о ревматическом пороке сердца
- •12. Лекция о декомпенсации сердечной деятельности
- •13. Лекция о катаральной пневмонии
- •6 М. С. Маслов 161
- •1 В настоящее
- •14. Лекция о лобарной пневмонии
- •15. Лекция о хронической пневмонии
- •7 М, с. Маслов
- •16. Лекция о плевритах
- •17. Лекция об эпидемическом гепатите
- •18. Лекция о холецистите
I стадия
Гчпогидрия Нормогидремия Нормо(гипо)салия Гиперсалемия Нормопротеинемия
II стадия
Гчпогидрия Гчпогиоремия Гипосалия Гиперсалемия Гчперпротеииемия
Ш СТАДИЯ
Гчпогидрия Гилогиоремия Гипосалия Гиперсалемия Типопротеинемия
шт Протеины Рис. 4. Схема эксиккоза по Фанкони.
ровая инфильтрация ведет к извращению функции печени, сердца, почек, всего обмена веществ, еще большему усилению ацидоза и к превращению органов в лабораторию токсических веществ. ' В центральной нервной системе также развиваются очаги инфильтрации в мягкой мозговой оболочке и дегенеративные изменения & клетках мозга.
В этот период уже имеет место обеднение водой и солями не только крови, но и тканевых жидкостей (гипогидрия и гипосалия) и даже типопротеинемия (рис. 4). Конечно, при таких условиях резко снижается и общий иммунитет ребенка и создаются условия для патогенного воздействия микробов — постоянных обитателей нашего организма.
Изложенная мною картина патогенеза токсикоза подтверждается данными исследований. По исследованию В. К. Миронович, хлориды крови первые дни токсикоза держатся на высоких цифрах, а в дальнейшем падают до 250 мг%. По данным В. И. Морева, содержание калия в крови падает до 11—9 мг%. Резервная щелочность в крови, по его же данным, снижается до 36,5 об % СОг, сумма органических кислот нарастает с. 14,5 до 22,7, молочной кислоты—с 9,8 до 14,1, ацетоновых тел — с 15 до 25. Кислород крови снижается с 7,5 до 3,9%.
По данным Ф. М. Якубчик, при токсической диспепсии в зависимости от фазы заболевания встречаются как повышение уровня белка
(псевдогиперпротеинемия), так и выраженная гипопротеинемия, особенно в тяжелых формах (до 3,8—4%). По данным С. М. Вульф, при этом наблюдается и снижение аминного азота в крови и повышение полипептидного азота.
По данным электрофореза, при токсикозе во время дегидратации увеличивается альфа-глобулин, иногда и гамма-глобулин и уменьшается альбумин. Уменьшение альфа-глобулина и нарастание альбумина совпадают с процессом выздоровления (Хоремис).
О происходящих в организме сдвигах в обмене веществ свидетельствуют демонстрируемые таблицы, составленные по данным работ наших клиник (рис. 5, 6 и 7).
О нарушении функции внутренних органов говорят данные многих авторов. Юрьева, Плям и другие наглядно показали яарушение дезин-токсикационной, углеводорегулирующей и дезаминирующей функции печени. Данные Буцкой подтверждают наличие изменений в сердечнососудистой системе в виде глухости тонов, брадикардии, понижения артериального и венозного давления, низкого вольтажа и изменений зубцов Р и Т «а электрокардиограмме.
О снижении функции почек говорит появление в моче белка, сахара, цилиндров и наличие олигурии. Изменяется в разгаре токсикоза и
мг% 00 г
8В\--—
Рис. 5. Гликемические кривые при токсической диспепсии.
/ // III IV V
Рис. 6. Жир крови при токсической диспепсии.
/ — в норме; // — при субтоксической диспепсии на 1—5-й день; /// — при токсической диспепсии на 1—5-й день; /V — при токсической диспепсии на 6—10-й день; V — при токсической дис-
пепсии на 11—15-й день.
функция желудка как в смысле снижения сокоотделения, так и перистальтики.
Данные Левинсон показывают нам, как глубоко угнетается при токсической диспепсии ферментативная энергия крови: каталаза, липаза и амилаза крови падают тем ниже, чем тяжелее степень токсикоза. При создавшихся условиях в организме неизбежно извращается и витаминное хозяйство и витамины не могут регулировать обмен веществ в организме.
Из всего вышеизложенного явствует, что токсикоз является грозным состоянием для детского организма, при котором происходит катастрофа всего обмена веществ и всех функций органов, обусловленная тем, что защитные механизмы не в состоянии полностью нейтрализовать
щ 1 Z . 3 . 4 5 6 7 8 9 Ю 11 12 13 VI 15 16 17 18 19
*80 г •60 •ЦО ■
-го -
-UQ
|
1 |
III |
|
|
l 1 |
1 |
|
| ||
7.5 |
49 U5 49 19 15 15 36 9.5 6,5 12 25 7 85 380 и /8 12 8.5 | |||||||||
1 |
|
|
Рис. 7. Биохимические сдвиги крови при токсической диспепсии.
/ — 02 (мл); 2 — С02 (мл); 3 — резервная щелочность (о6%С02); 4 — титра-ционная щелочность (-M-iNaOH); 5 — основания (мг%); 6 — органические кислоты (мг%); 7 — ацетон (мг%); 8 — бета-оксимасляная кислота (мг%); 9 — молочная кислота (мг%); 10 — аминокислоты (мг%); 11 —мочевина (мг%); 12 — остаточный азот (мг%); 13 — протеины (г%); 14 ~ сахар (мг%); 15 — хлориды; 16 — фосфаты; 17 — калий; 18 — каталаза; 19 — липаза (усл. ед.).
уже наступившую интоксикацию, и, наоборот, оно является причиной для возникновения еще более грубых повреждений (поломов) организма.
Это состояние еще до недавнего времени давало очень высокую летальность (от 15 до 25%)- В настоящее время при правильном подходе к лечению на основе понимания патогенеза удалось резко снизить летальность, доведя ее до 1J5—2%. Это снижение летальности особенно рельефно стоит в связи с прогрессом наших знаний и введением новых методов лечения, как это видно на рис. 8 и 9.
Конечно, прогноз тем лучше, чем раньше ставится правильный диагноз и чем раньше начато лечение. Вполне понятно, что в терминальную фазу токсикоза с уже выявленными дегенеративными и ин-фильтративными изменениями внутренних органов и центральной нервной системы с резким снижением иммунитета и истощением резервных и защитных приспособлений прогноз значительно хуже, хотя и не является безнадежным, так как состояние ребенка нельзя считать абсолютно необратимым.
Если мы хотим получить хорошие результаты, то должны применять терапию дифференцированно, с учетом фазы заболевания на патогенетической основе.
Лечение должно быть одновременно направлено как на подавление кишечной флоры, так и на удаление и нейтрализацию накопившихся вредных токсических веществ и на восстановление нарушенных нервно-гуморальных регуляторных механизмов. 38
В относительно легких случаях при наличии лишь первой фазы нарушения водно-минерального баланса и нерезко выраженной дегидратации можно получить хорошие результаты назначением суточной чайной диеты и организацией со 2-го дня строго дозированного кормления сцеженным женским молоком с добавлением недостающего количества жидкости в виде чая с раствором Рингера или пахтаньем в постепенно повышающихся количествах, согласно нижеследующей схеме (см. табл. 4). Одновременно назначаются антибиотики, лучше всего синтомицин как обладающий высоким химиотерапевтическим действием
Снижение летальности от токсической диспепсии в зависимости от методов лечения.
53%
43%
30%
35%
О
I II III IV V
Рис. 9. Летальность от токсической диспепсии по данным клиники.
/ — 1931 — 1934 гг.; // — 1935 — 1940 гг.; /// — 1945 — 1950 гг.; /V— 1951 — 1954 гг.; V — 1955 г.
на кишечную флору в дозе по OJ32 на \,.кг веса на прием 4—5 раз в сутки или стрептомицин, также эффективно действующий на некоторые грамнегативные микробы, поддерживающие понос (по 50—70 мг в сутки в течение нескольких дней). Сульфонамиды приносят мало пользы.
При отсутствии рвот можно давать ребенку со 2-го дня и моркод; ную смесь как богатую щелочами, содействующую нейтрализации "кислых продуктов обмена, а также глюкозу и витамины С и В(.
К 4—5-му дню болезни ребенок должен получать количество грудного молока или пахтанья около 500 мл, что составляет уже 80 кал на 1 кг веса, и вес перестает падать. В дальнейшем пищу еще увеличивают, вводят кашу, овощное пюре, белковое молоко, кефир.
В тяжелых случаях токсикоза, при резко выраженной дегидратации и наличии выраженного ацидоза, желательна более активная терапия, основанная на быстром выравнивании и нейтрализации наступивших нарушений в обмене веществ и на создание условий в организме для восстановления деятельности регуляторно-приспособительных механизмов. Ведущим звеном в патогенезе токсикоза является нарушение водно-минерального обмена, обусловливающего и поддерживающего угнете
ние регуляторной функции коры, развитие ацидоза, токсемии, нарушение функции органов и извращение течения процессов. Только воздействуя на это звено, мы можем улучшить и регуляторные функции коры.
Конечно, параллельно с этим мы должны воздействовать и на кишечную и внекишечную флору для прекращения поступления новых токсических веществ и для улучшения процесса пищеварения.
Быстро и эффективно влияют на организм внутривенные капельные вливания солевых растворов, обогащенных глюкозой и плазмой. Раствор № 1 состоит из 200 мл раствора Рингера, 200 мл 5%-ного раствора глюкозы и 100 мл плазмы. Этот раствор богат электролитами, белком и легко покрывает децифит воды, электролитов и белков, задерживает падение веса, улучшает общее состояние, создает условия для нормальной деятельности нервно-регуляторных механизмов. Если имеются уже выраженные явления ацидоза, полезно обогащение раствора щелочным компонентом для нейтрализации ацидоза. С этой целью смесь составляется из 150 мл раствора Рингера, 150 мг 5%-ной глюкозы, 150 мг 1,39%-ной соды (или 1,74%-ного молочнокислого натрия^ и 100 мл плазмы. Для одновременного воздействия на кишечную и внекишечную флору и для воздействия на обмен веществ в смеси вводят по 50 000 ед. стрептомицина и пенициллина, 100 мг аскорбиновой кислоты и 5—10 мг витамина Bb Жидкости вводят через особый аппарат из расчета 150— 180 мл на 1 кг веса в сутки капельным методом (10—15 капель в минуту) в течение 24 или 48 ч до наступления- полной дезинтоксикации организма. Обычно эффект наступает уже через 4—6 ч, но для закрепления его необходимо продолжать вливание жидкости до 24—48 ч.
В случае технических затруднений можно производить вливание солевых растворов капельным методом в подкожную клетчатку бедра или живота, но, к сожалению, этим путем можно ввести за несколько часов всего 150—200 мл, так как образуется отечность и приходится вводить жидкость и на другой стороне бедра.. Можно иногда ограничиться подкожным одновременным вливанием солевых растворов в количестве 150—200 мл, повторяя их 2 раза в сутки, но это дает менее эффективные результаты.
Уже в конце 1-х суток или на 2-е сутки можно давать ребенку морковную смесь (в количестве 150—200 мг в сутки), а затем и пахтанье, грудное молоко или кефир небольшими дробными дозами и таким образом выводить ребенка из состояния голодания. В дальнейшем количество пиши увеличивается более быстрыми темпами за счет грудного молока, кефира, пахтанья, белкового молока, каш. Так как стул не сразу налаживается, то полезно давать солевой раствор, а также стрептомицин для подавления флоры, а затем панкреатин с кальцием и карболен для урегулирования процессов переваривания пищи и устранения метеоризма. В случае возникновения воспалительных очагов в ушах, легких показано назначение пенициллина, биомицина, производство парацентеза, антротомии (табл. 4).
Очень важна хорошая организация режима и ухода за больным. Необходимо постоянное дежурство у постели, более частые перепеле-нывания, обтирание тельца теплой водой, увлажнение слизистой глаз и полости рта. Полезны согревания нижних конечностей грелками, бутылками с горячей водой, горячие обертывания. Надо почаще менять положение ребенка и брать его на руки. Воздух в комнате должен быть свежим. Иногда приходится назначать коразол, кофеин, глюконовокислый натрий, в последующем камполон и переливание крови.
Показанный вам ребенок А. Я. лечился по второй схеме. Сразу по поступлении в клинику, ввиду тяжелого состояния, ему стали произво
дить внутривенные капельные вливания солевого раствора № 1. За первые неполные сутки было введено 750 мл раствора. Состояние ребенка улучшилось, прояснилось сознание, уменьшилась рвота, улучшилась окраска кожи. Для закрепления было продолжено вливание, и в течение 2 суток было влито 925 мл раствора. Сознание полностью проясни-
Таблица 4
Схема лечения токсической диспепсии
Время
При более легких формах
При тяжелых формах
1-е сутки
2-е
3-й
4 и 5-е »
6-е
Строгая чайная диета—150 мл на 1 кг веса малыми порциями (по 10—20 мл каждые 15—20 мин)
Чай подслащивается сахаром — 3—5°/0, разбавляется раствором Рингера
Синтомицин через рот по 0,02 на 1 кг веса на прием 4 раза в сутки