III. Затяжные реактивные психозы.

1)Затяжные РП с сохранением структуры подострых форм (Более 2-х месяцев). Следует отметить, структура подострого синдрома несколько изменяется. Например, психогенный ступор: больные начинают немного двигаться, принимать пищу; реактивная депрессия: Эффект несколько уменьшается. Таким образом, этот вид ЗРП - фиксировавшийся на долгое время определённый этап обратного развития исходного реактивного синдрома. Это самый благоприятный из ЗРП. Может развиваться у преморбидно здоровых лиц, заканчивается полным выздоровлением.

2)трансформирующийся ЗРП - У больных, на подостром этапе трансформирующийся синдром, подойдя к рубежу затяжного течения (> 2 месяцев), распадается, а составляющие его элементы складываются в новые сочетания. Например, у депрессивных больных появляется злобный оттенок речи, они кричат, воют, кусаются; при псевдодеменции - миморечь прогрессирует до нечленораздельных звуков; при пуэрилизме полностью отсутствуют взрослые навыки поведения, регрессируют также и детские навыки - больные могут только ползли, на четвереньках, есть ложкой не могут (едят руками, лакают). Может быть выздоровление через астению (но только при хорошем лечении). Этот тип возникает у психопатических личностей, у лиц с отдалёнными последствиями ЧМТ, перенесших органические поражения ЦНС

3) Прогредиентный ЗРП - формируется из самых тяжелых, форм ЗРП - предшествует клиника двигательной заторможенности (субступор), затем - полный ступор. Переживания больных теряют связь с психотравмирующей ситуацией (все другие виды имеют эту связь).

Больные выглядят беспомощными, истечению длительного времени, происходит постепенный выход из этого ступора. Выявляются стойкие признаки неглубокого психического дефицита по органическому типу (со снижением памяти и мыслительной деятельности). Эта форма ЗРП наблюдается у лиц с последствиями перенесших нейроинфеки, ЧМТ, психопатических личностей.

Лечение РП.

Основные принципы лечения PП - воздействие на главные звенья патогенеза:

1)антиоксиданты (против ПОЛ);

2)ГБО (против гипоксии);

3)иммуномодуляторы (стимуляция защитных сил организма).

Аутогенная тренировка - при депрессивно-фобических состояниях

Трудотерапия. Электросон.

При острых РП с. психомоторным возбуждением необходима иммобилизация с назначением седативных препаратов (тизерцина, аминазина 100-300 г/сут) + транквилизаторы (бензодиазепиновые, фенозепам до 3 мг/сут).

При реактивной депрессии с психомоторной заторможенностью: азафен 300 мг/сут. пиразидон 200-300 мг/сут, сонапакс 30-60 мг/сут.

При бессоннице - радедорм 10 мг/ночь.

При реактивных параноидах назначают препараты антипсихотического действия.

Лекция № 9 Расстройства личности.

Расстройства личности (психопатии) — патологическое состояние, характеризующиеся дисгармоничностью склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуализма, сохраняющееся в течение всей жизни. Расстройства личности констатируется в тех случаях когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствует полноценной адаптации в обществе т.е. в их диагностике имеет значение социальные критерии.

Впервые термин «психопатия» вел I. Koch (1891г.), хотя описания патологической личностей встречается еще в источниках, принадлежащих древним культурам.

Развитие учения о психопатиях на Западе связано с такими учеными как Хипдерсон, Эрепилин, Кречмер, а в отечественной — Ганушкин, Кандинский, Бехтерев.

С 70-х годов термин психопатии стал заменяться на «расстройства личности». Этот термин точнее отражается сущность нарушений и лишен социального отрицательного звучания.

Распространенность.

Психопатии выявляются у 5-15% взрослого населения. В структуре пограничной психической патологии составляет 40-50% и занимает по распространенности второе место после неврозов. Среди психопатий преобладают истерический тип (34%) и возбудимый тип.

Психопатии больше распространены среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.

Этиопатогенез.

Ведущую роль в происхождении психопатий принадлежит конституциональным и генетическим факторам. Большое значение в генезе психопатий имеют такие негрубые экзогенные органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития. Такие повреждения м.б. связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями. Патофизиологическое формирование психопатий связано с патологией лимбической системы мозга.

Профиль межполушарного и корково-подкоркового баланса активации при различных формах психопатии различен. При возбудимой психопатии подкорковые структуры активированы сильнее, чем кора, а правое полушарие активировано сильнее левого.

При тревожной психопатии напротив, на первый план выходит дефицит левого полушария. Нарушение деятельности мозга связано с дефецитами катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса.

Классификация РЛ-

1. Параноидное РЛ (психопатии параноидного типа) - это раздражительные, своенравные и лишенные чувства юмора люди. Для них характерно повышенная активность, приподнятое настроение, чрезмерная актуальность, нетерпимы несправедливости.

Их отличает односторонность и ограничен интерес. Суждения их незрелы, примитивны. Склоны к резонерству.

Их отличает повышенное сомнение, обостренное чувство собственного достоинства с достоянным поиском угрозы извне - опасение посягательств на их право. Такая недоверчивость легко переходит в подозрительности - им кажется, что окружающие относятся к ним несправедливо. Самым типичным свойством параноика является склонность к образованию сверхценных идей.

Параноическая психопатия подразделяется на экспансивная и сенситивная.

Экспансивная - лицо, склонное к конфликтам, реформаторству, фанатики, фанатики - люди, посвящающие себя одному делу, одной идей с исключительной страстностью.

Особенностью сенситивного варианта являются сочетание контрастных, черт характера: Сенситивных (ранимость, стыдливость) и стенических (чистолюбие, повышенное чувство собственного достоинства).

Эти люди робкие, боязливые и в тоже время раздражительные.

2. Шизоидное РЛ — это топологически различия лица. Робкие, застенчивые, тонкие натуры, противостоят равнодушным и тупым. Наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками, мечтателями, к. группе шизоидов относятся личности крутого нрава, упорные в достижение цели.

При всем этом многообразии особенностей личности шизоидов объединяет явление социальной замкнутости (аутизм), интравертиваность, дискомфорт.

Шизоидные черты проявляются уже в 3-4 летнем возрасте. Такие дети предпочитают уединенные занятия, не имеют стойких привязанностей к близким.

Узренное умственное развитие не соответствует отставанию в двигательной сфере, их движения отличаются нестойкой угловатостью, хотя нередко встречается лица с высоко развитыми мануальными навыками, например пианисты.

У детей очень рано обнаруживается интерес к абстрактным философским проблемам — жизни и смерти, происхождения мира и т.д. Нередко обнаруживая выдающиеся "'математические способности они в тоже время малоприспособлены к обыденной жизни.

Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлено не столько робостью или мнительностью сколько отсутствием потребности в общении.

Характерными чертами шизоидов является дисгармоничность, парадоксальность их внешнего вида, поведением, психической деятельности. Мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений, голос мало модулирован, т.е. разговор ведется как бы на одной ноте. Одежда либо подчеркнуто, изыскана, аристократична, либо, наоборот небрежна.

Увлечения шизоидов своеобразны, как, правило, односторонние. Одни из них все силы направляют на достижение малозначительных целей, другие наоборот на создание весьма талантливых и ценных научных концепций.

В структуре шизоидной психопатии принято выделять 2 крайних типов характера: сенситивные и экспансивные шизоиды.

Сенситивные шизоиды - это люди с «сверх нежной» внутренней организацией, болезненно чувствительные.

Экспансивные шизоиды - решительные, волевые натуры.

3. Дисоциальное РЛ. Эта группа эмоционально-тупых личностей. Основной аномалией этой группы является недоразвитие высших нравственных чувств.

Диагностика этой психопатии проводится на основании социальных критериев, «основным из которых является неспособность следовать социальным нормам. Они отличаются отсутствием всяких духовных интересов, эгоистичностью, упрямством, живостью, жестокостью.

Они сквернословят, затевают драки, воруют, бродяжничают. Систематическая производственная деятельность для них непереносима. Их послужной список, черт пестрит частыми прогулами и сменами работы.

Е. Kraepelin определял психопатов этого круга, как врагов общества. Они рано обнаруживают склонность злоупотреблению наркотиков и спиртных напитков. В состоянии алкогольного опьянения они становятся еще более злобными, конфликтными, драчливыми.

4. Эмоционально - неустойчивое РЛ

Характерно импульсивность и отсутствие самоконтроля неустойчивостью настроения и бурными аффективными вспышками.

Выделяют два типа: импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. При психопатии данного типа сильная эмоциональная возбудимость, которая обнаруживается уже в дошкольном возрасте - дети часто кричат, любые ограничения вызывают у них бурные реакции протеста. Это «грудные» дети. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью они «стоки, злопамятные и не уживчивы, претендуют на лидерство. Не всегда удерживаются в школе или ПТУ, поступив на работу, вскоре увольняются.

Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа проявляется приступами гнева, ярости, аффективными разрядами и резким двигательным возбуждением. Они способны свершить необдуманные, порой опасные действия.

В жизни это активные, но не способные к целенаправленной деятельности люди, неуступчивые и мстительные. Среди них нередки лица с расторможенностью влечений склонные к сексуальным извращениям.

Пограничный тип - данную личность отличают повышенная впечатлительность, эмоциональная лабильность, живость воображения. В детском возрасте они игнорируют школьные порядки и родительские запреты, плохо успевают, несмотря на хорошие интеллектуальные возможности.

К отличительным свойствам относятся лабильность самооценки, непостоянство жизненных установок, целей и планов. Они внушаемы, податливы влияниям извне, легко предаются пьянству, могут даже приобрести криминальный опыт (чаще маленькое мошенничество).

Жизненный путь представляет весьма неровным, с неожиданными поворотами в социальном маршруте и семейном статусе. Эти «зигзаги» не препятствуют достаточно брошей адаптации - они легко приспосабливаются к новым обстоятельствам, находят работу, устраивают заново быт.

5. Истерическое РЛ

Они внутренне малосодержательны, пустые и даже убогие. Утихнет собственного мнения, их суждениям не хватает зрелости, серьезности. Стремление привлечь к себе внимание, «жажда признания», капризность отмечается еще в дошкольный период, в юношеском возрасте проявляется эгоцентризм, неорганизованность, склонность к авантюрам.

Они не способны к систематическому упорному труду, пасуют перед задачами, требующими настойчивости и солидарной профессиональной подготовки. Им нравится праздная жизнь, они самозабвенно участвуют в празднествах и банкетах, посещают модные «тусовки», упорно следуют моде. Они быстро влюбляются, заводят многочисленные, бурные, по продолжительности романы.

Стараются подчеркнуть свою одаренность, пользуясь поверхностными сведениями из разных областей науки и искусства, преувеличивают свое общественное положение, намекая на тесные связи с высокопоставленными лицами.

Среди данных психопатических личностей выделяется отдельная группа отологических аферистов. Из их числа формируется пестрая галерея мелких, мошенников, прорицателей, брачных аферистов и шарлатанов, выдающих себя за врачей.

Также выделяют Нарциссическое РЛ. Определение «нарцисс» восходит от греч. мифологии (нарцисс влюбился в собственное отражение в воде и погиб при попытке обнять его).

Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, Самомнение, высокомерие. «Нарциссы» всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики, склоны преувеличивать свои знания, достижения. В погоне за всеобщим восхищением они выбирают определенные профессии: их совершено не устраивает работа, не обеспечивающая быстрой славы и публичного признания.

6. Психопатическое РЛ.

Выделяют два варианта:

Ананкастическое — принадлежит группе тормозимых психопатий. Ананкастов отличается любовью к чистоте и порядку, педантизм, неуверенность, упрямство, чрезвычайная осторожность. Симптомы заметны уже в младшем школьном возрасте, когда обнаруживаются обостренные впечатлительность, ранимость, боязнь опоздать в школу, отвечать у доски. В связи с имеющей тревожностью рано появляется вера в приметы, защитные ритуалы, заклинания. Например, чтобы избежать плохой отметки - они поднимаются по школьной лестнице через ступеньку, во время экзамена берут билет левой рукой. Психастеникам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие уверенности в «собственных чувствах и правильности поступков.

С годами нарастает тревожность, стремление к стабильности, избегание непривычных ситуаций. На первый план выступает чрезмерная бережливость, которая с годами приобретает черты патологической скупости.

- тревожное - к основным чертам относится стеснительность, сверхчувствительность в сфере отношений с окружающим и связи с этим - ограничение контактов, покорности и нерешительность.

Эти лица в детстве робкие, пугливые, сторонятся животных боятся темноты, одиночества. Обычно они слывут «домашними детьми», в школе чувствуют себя неуютно, избегают шумных игр, являются объектом для насмешек, дружат с детьми младшего возраста, с которыми чувствуют себя уверенно.

Особенно отчетливо нарастают тревожность и избегающие поведение при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающее новые, незнакомые ситуации.

В этот период них окончательно формируется представление о личной непривлекательности и социальной неприспособленности. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хороших знакомых людей. Они настолько робкие, что боятся поступать по собственному разумению. Неприспособленны к физическому труду, постоянно озабочены, тем, как бы кого не обидеть. Это очень совестливые, добрые люди склонные к состраданию, всегда готовы помочь попавшему в беду. Такие личности обычно пополняют ряды чрезмерно заботливых родителей, «самоотверженных» дедушек и бабушек опекают своих детей и внуков до такой степени, что не разрешают им переходить с оживленным движением транспорта и т. д.

Обычно эти лица хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. В экстремальных ситуациях эти люди могут совершено неожиданно обнаружить несвойственную им отвагу. По образному выражению П. Б. Ганнушкина: «Это тот храбрец, который бросается вперед с закрытыми глазами».

7. Зависимое РЛ

Его отличает пассивность, подчиняемость, внушаемость, утомляемость, несамостоятельность.. Признаки этого расстройства обнаруживаются в школьные годы, проявляясь астеническими чертами — резким утомлением к, концу занятий, повышенной робостью, застенчивостью; нерешительностью. В семье они находятся на положении «взрослых, детей» за которых родители или супруг решают все вопросы. Они не противоречат сослуживцам или родственникам.

8. Смешанное РЛ (мозаичная психопатия).

Понятие о «мозаичных» формах, психопатии употребляется обычно в тех случаях. Когда структура психопатии включает в себя проявления, свойственные различным формам психопатии.

Четкое отграничение вариантов психопатии всегда несет в себе элемент условности.

«Чистые формы» психопатии встречается редко, в жизни преобладают, формы смешанные.

Особенность «мозаичных» психопатии является, как правило, неблагоприятная динамики.

Динамика психопатии.

Основы учения о динамике психопатии в отечественную психиатрию были заложены П.Б. Ганнушкиным.

Независимо от типа психопатии, психопатическим личностям свойственна повышенная чувствительность к действию внешних и внутренних влияний.

При незначительных психогениях они длительное время не дезадаптируются.

В динамике психопатии выделяют два основных состояния:

-компенсация;

-декомпенсация,

Которые определяются тяжестью, типом психопатии, возрастом и социальными условиями.

Нарушение компенсации под влиянием внутренних, и средовых факторов называется компенсацией.

Отчетливо выступает связь декомпенсации с возрастом.

Наиболее опасными периодами для наступления декомпенсаций является возрастные кризы. В пубертатном периоде чаще всего наблюдается реакции протеста. Появляется они отказом от еды, грубостью, агрессивным поведением, побегами из дома, суицидальными попытками.

Состояние декомпенсации делят на:

- спонтанные фазы - возникают беспричинно. Клиника включает широкий диапазон психопатических, расстройств от самых мелких изменений настроения до тяжелых длительных депрессий.

- патологические реакции - возникают в ответ на внешние раздражители, как соматические так и психические.

К психогенным реакциям относят:

реактивные психозы;

конституциональные реакции.

Клинически проявлением конституциональных, реакции является утяжеление аномальных, черт личности, например шизофреноподобные реакции у шизоидных психопатов.

Психопатические реакции приобретающие затяжной характер и приводящие к степенному углублению патологических проявлений, определяется как патологическое развитие личности,

Патологическое развитие личности - это стойкие, необратимое изменение личности, обусловленное взаимодействием часто повторяющихся психогений с особенностями характера.

Наиболее часто встречается следующие типы патологического развития личности: астенический, депрессивный, истерический, абсессивный, паранояльный.

Лечение.

Это комплекс социально - средовых медицинскими педагогических воздействий.

Ведение пациентов не ограничивается назначением лекарственных, средств. Первостепенная задача врача - помочь человеку с аномальным характером жить в мире с самим собой и обществом, избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям его характера.

Для социальной адаптации важными факторами является оздоровление микросоциальной среды, изоляция от лиц с асоциальным наклонениями, психотерапевтическая работа с родственниками, поскольку неблагоприятное семейные условия чаще всего приводят к декомпенсациями. Большое значение имеет формирование стойких трудовые навыков.

Лекарственная терапия назначается только в случаях динамически психопатии. Излечение проводится по типу тому же принципу, что и терапия сходных по синдромальной структуре состояний.

В тех случаях когда преобладают взрывчатость, расстройства в лечений при паранойяльных и сутяжных реакциях используется нейролептики (неулептил, галоперидол, азалептин), а также антиконвульсанты (карбамазипин).

Психотерапия. Ее целью является гармонизация поведения и достижения стабильной социальной адаптации пациента. Широкое применение находят все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии.

Лекция №10 Аффективные расстройства

К аффективным расстройствам относятся несколько заболеваний психопатического и непсихотического регистра.