Лекция №10 аффективные расстройства.
Психотического и непсихотического регистра
1.Маниакально – депрессивный психоз (циклофрения) циркуляторный психоз – заболевание, протекающее в форме следующих фаз. Депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями (полное исчезновение психических расстройств и сохранность преморбидных свойств личности.
Этиопатогенез:
Изучены недостаточно, относятся к эндогенным заболеваниям. По Павлову: при маниакально – депрессивном психозе нарушается динамическое взаимоотношение коры и подкорки, вследствие тормозного состояния высших отделов нервной системы. Циркуляторный характер из-за слабости нервных процессов внутреннего торможения и возбуждения.
По Протопову: в основе патогенеза лежит патология гипоталамической области с нарушением регуляции центральных механизмов.
По Agnst (1966): биполярными формами аффективного психоза чаще заболевают мужчины, монополярными – у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе.
Характер распределения больных по возрасту начала заболевания показал, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5%, т.е. половина всех больных аффективными психозами.
Есть также данные о том, что фазообразование при аффективном психозе зависит от воздействия экзогенных факторов (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось их отчетливое влияние на возникновение фаз при монополярном и биполярном течении.
Монополярное течение – чередование одноименных фаз через интермиссию.
Биполярное течение – чередование разноименных фаз через интермиссию.
Континуальное течение – чередование разноименных фаз без интермиссии.
Биохимические гипотезы говорят о роли в патогенезе нарушений водно-электролитного обмена, гормональных расстройств.
Уже в 70-х годах господствовала калехоламиновая теория.
Далее по мере изучения нейрохимических систем мозга спектр биохимической гипотезы изменился и ,главное, разные нейротропные системы стали располагаться в единстве и взаимодействии.
Основной гипотезой патогенеза афферентных психозов в настоящее время (в частности ондогенной депрессии) является сератониновая.
Согласно серотониновой гипотезе в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссии (снижение уровня серотонина в различных отделах мозга, которые функционально связаны с эмоциональностью).
5-оксииндолуксусная кислота является основным метаболитом серотонина. Показано, что при эндогенной депрессии в активную стадию содержание её в ликворе снижается и нарастает при клиническом улучшении.
Содержание её при эндогенной депрессии с суицидальными тенденциями ниже, чем при эндогенной депрессии без них.
Более прямее доказательства вовлечения играют системы в патогенезе афферентных расстройств были получены при использовании так называемых нагрузочных тестов на добровольцах при использовании в качестве нагрузки диеты, дефицитной по триптофану. Триптофан – незаменимая аминокислота, предшественник серотонина. Недостаточность триптофана ведет к снижению серотонина, что в свою очередь ведет к гипофункции серотониновой системы, которое приводит к обострению у больных эндогенной депрессии, а у здоровых к депрессивной симптоматике.
Дополнительные свидетельства участия серотониновой системы в патогенезе афферентных расстройств получены при изучении серотонинэргических маркеров на тромбоцитах, т.к. на тромбоцитах имеются те же элементы серотониновой системы, как и на центральных нейронах.
Показано, что при аффективных расстройствах снижается функциональная активность белков – переносчиков серотонина через мембрану тромбоцита.
При электронном микроскопическом исследовании тромбоцитов крови больных с тяжелыми формами эндогенной депрессии не были обнаружены серотониновые гранулы, это дополнительное свидетельство «истощенности» серотониновой системы при эндогенных депрессиях.
Эндокринные сдвиги, отражающие изменение функций отдельных желез внутренней секреции (щитовидной, половой и др.) и нарушение обмена стероидных гормонов рассматриваются теперь как вторичные явления, в том числе стрессорного происхождения, т.е. обусловлены действием внешних факторов. Не исключена их более существенная роль в патогенезе афферентных психозов.
Оценка роли водно-электролитного обмена, т.к. соли лития высоко эффективны при лечении маниакально – депрессивных психозах. Литий влияет на обмен катехоламинов (адреналин и норадреналин).
Межполушарная асимметрия : левое полушарие – положительные эмоции, правое – отрицательные. Из-за нарушения межполушарного балансы и гиперактивации правого – депрессия.
Функциональная специализация находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии. Норадреналина и серотонина больше в левом полушарии, а дофамина, АХ, ГАМК больше в правом полушарии.
Клиника:
В клинике маниакально – депрессивного психоза относится общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания после 30 лет.
Проявления болезни однократной фазой – 12-17%, заболевание с повторными фазами – 9-27%. Средняя продолжительность фаз – 3-18 мес. Маниакальная фаза может быть короче депрессивной в 2-3 раза.
Чаще маниакально – депрессивный психоз начинается с депрессивной фаза (80% случаев). Задолго до неё наблюдается субдепрессивные расстройства или гипоманиакальные, если болезнь начинается с маниакального синдрома. Длятся они от нескольких часов до нескольких месяцев. Появляются они спонтанно или под действием провоцирующих факторов (психотравмы, инфекции и т.д.). Первая выраженная фаза может быть через ряд лет после начальных глубоких проявлений.
Фаза начинается с предвестников. При депрессии в виде соматовегетативных расстройств (вялость, недомогание, нарушение сна, головные боли, нарушение аппетита, чувство страха).
Предвестники мании: общее беспокойство, раздражительность, возбудимость, нарушение сна в виде бессонницы.
Депрессивная фаза складывается из классической триады Протопотова: