КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018

параллельные лучи слишком сильно (вспомните, чем короче фокусное расстояние, тем сильнее рефракция). А есть ли перед миопическим глазом точка, из которой исходят лучи, которые могут без участия аккомодации быть собраны в фокус на сетчатке? Другими словами, где находится дальнейшая точка ясного зрения миопического глаза? Да, она есть. Глаз миопа не может собрать на сетчатке лучи параллельные, но если бы они входили в глаз уже расходящимися, то фокусирование их на сетчатке стало бы вполне возможным. Точка, из которой исходят эти лучи, и будет дальнейшей точкой ясного зрения миопического глаза. Ясно, что она в каждом отдельном случае находится на совершенно определенном, как мы говорим, конечном расстоянии перед глазом. Это расстояние всегда меньше 5 м., следовательно, по расстоянию, на котором находится дальнейшая точка ясного зрения перед глазом, можно очень легко рассчитать степень его миопии – так, если дальнейшая точка ясного зрения на расстоянии 50 см перед глазом – М – 2,0 D; 33 см – 3,0 D; 10 см – 10,0 D и т.д. Таким образом, миопы плохо видят вдаль всё, что расположено далее дальнейшей точки ясного зрения, однако ближе нее способны различать мельчайшие детали предметов с очень слабым привлечением усилий цилиарной мышцы, а если это миопия средней и высокой степеней, т.е. от – 3,25 D и более – то и вовсе не используя аккомодацию. В связи с этим представители данного варианта клинической рефракции имеют преимущество - даже в пожилом возрасте обходятся без очков для работы вблизи или нуждаются в них значительно позже своих ровесников. Ресничная мышца у миопов слабая, кровообращение в ней снижено. Зрение вдаль может быть несколько улучшено за счет ограничения зрачкового отверстия и отсечения вызывающих наибольшую аберрацию периферических лучей – т.е. прищуривания или использования диафрагмы, имеющейся в наборе очковых линз. Традиционным средством коррекции миопии является рассеивающая

(отрицательная, sph concav) очковая линза, ослабляющая чрезмерную преломляющую способность близорукого глаза (рис. 4).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОПИИ

фокус параллельных лучей – перед сетчаткой.

дальнейшая точка ясного зрения – на конечном, т.е. определенном расстоянии

(r = n, т.е. < 5 м).

острота зрения без коррекции вдаль плохая, вблизи хорошая.

использование аккомодации – при слабой степени (до – 3,0D) изредка для близи,

при средней и высокой степени (от -3,25D и более) – никогда.

коррекция для дали линзами (-) минимальной силы, для близи при миопии слабой степени коррекция не требуется, при средней и высокой степени нужны линзы на 1,0-3,0 D слабее.

51

Рис. 3. Положение дальнейшей точки ясного зрения (r ) при миопии.

Рис. 4. Коррекция миопии очковыми линзами.

52

Рис. 5. Положение дальнейшей точки ясного зрения (r ) у гиперметропа.

Гиперметроп (Н) при бездействующей аккомодации тоже плохо видит вдаль – фокус параллельных лучей собирается за сетчаткой. Это слабый тип рефракции, а на сетчатке, как и у миопа, вместо четкого точечного изображения получается расплывчатое пятно (рис. 5-1). Может быть, лучше условия зрения вблизи? Нет, расходящиеся лучи, исходящие из более близкого объекта, собрать в фокус еще труднее, изображение на сетчатке расплывается еще сильнее. Какие же лучи все же способен собрать на сетчатке такой слабопреломляющий глаз? Только уже сходящиеся лучи (рис. 5-2). Если продолжить их ход, то окажется, что выходят они из точки, находящейся за глазом, т.е. в отрицательном пространстве. Поэтому считают, что дальнейшая точка ясного зрения гиперметропа, т.е. точки, из которой исходят лучи, которые могут быть собраны в фокус на сетчатке без участия аккомодации, находится в отрицательном пространстве (рис. 5-3). Это положение используется для физических расчетов. Но с точки зрения клинициста, перед глазом гиперметропа нет такой точки, которую он мог бы увидеть четко без помощи аккомодации, т.е. клинически дальнейшая точка ясного зрения у гиперметропа отсутствует. Как же справляется с такой ситуацией гиперметроп? Молодой гиперметроп может преодолеть свою гиперметропию, увеличивая за счет напряжения ресничной мышцы степень

53

кривизны поверхностей хрусталика и, следовательно, преломляющую силу хрусталика и глаза в целом, и используют ее постоянно – и для близи, и для дали. Если этих усилий аккомодации достаточно, чтобы нейтрализовать аномалию рефракции, и условия зрения такого гиперметропа сходны с условиями зрения эмметропа, то такую гиперметропию называем скрытой. Явной гиперметропией называется та часть аномалии рефракции, которая не может быть компенсирована усилиями аккомодационного механизма, и, следовательно, требует «очковой» коррекции. С возрастом вся скрытая, компенсированная гиперметропия переходит в явную. Усиливает слабую гиперметропическую рефракцию и снимает напряжение аккомодацию сферическая собирающая (положительная, sph convex (+)) очковая линза

(рис. 6).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРМЕТРОПИИ

•фокус параллельных лучей – за сетчаткой.

•дальнейшая точка ясного зрения – перед глазом отсутствует, с точки зрения физики находится за глазом в отрицательном пространстве (r = - n).

•острота зрения без коррекции вдаль и вблизь плохая (явная, некомпенсированная гиперметропия), или до 37-40 лет хорошая за счет постоянного напряжения аккомодации (скрытая, компенсированная гиперметропия).

•использование аккомодации – постоянно (и вдаль, и вблизь)

•коррекция линзами sph convex (+) максимальной силы.

Рис. 6. Коррекция гиперметропии очковыми линзами.

54

ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВИДА КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

1.исключить влияние аккомодации, т.е. компрессии цилиарной мышцы на хрусталик (схематически изображается как параллельные лучи, направляющиеся к глазу):

- у взрослых (старше 28 лет) – смотреть вдаль (расстояние более 5 м при обычной ширине зрачка 3 мм принимается за бесконечность - &) ;

- у детей и подростков – медикаментозная циклоплегия (инстилляция раствора атропина или циклопентолата 1%-0,5%);

2.считать величину физической рефракции глаза у всех взрослых (т.е. старше 12 лет) одинаковой, равной 60,0 D.

СТЕПЕНЬ АМЕТРОПИИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО СИЛЕ ЛИНЗЫ, КОТОРАЯ ЕЁ КОРРИГИРУЕТ:

Миопия

Рассеивающие сферические линзы, или «-», concav минимальной силы:

слабой степени - от 0,25 D до 3,0 D;

средней степени - от 3,25 D до 6,0 D;

высокой степени - от 6,25 D и выше ;

Гиперметропия

Собирающие сферические линзы, или «+», convex максимальной силы:

слабой степени - от 0,25 D до 2,0 D;

средней степени - от 2,25 D до 5,0 D;

высокой степени - от 5,25 D и выше .

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИЙ

очковая коррекция сферическими и/или цилиндрическими линзами;

контактная коррекция;

хирургические методы в том числе лазерные.

АККОМОДАЦИЯ

NB. Аккомодация – способность глаза изменять свою преломляющую силу

в зависимости от расстояния, на котором находится рассматриваемый объект.

55

Чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект, тем больше значение аккомодации, увеличивающей преломляющую силу глаза. Механизм аккомодации следующий: при рассматривании близко расположенного объекта сокращается ресничная мышца, волокна которой расположены в основном циркулярно, уменьшается расстояние между ресничным телом и экватором хрусталика; цинновы связки, фиксирующие экватор хрусталика к цилиарному телу, расслабляются, и эластичный хрусталик становится более выпуклым, вследствие чего его преломляющая сила увеличивается.

Критерии оценки состояния аккомодации. Критериями состояния аккомодации в исследуемом глазу являются:

положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum, “p”)– т.е. самое близкое по отношению к наружному краю орбиты расстояние, на котором глаз еще может четко видеть типографский шрифт, (расчет в сантиметрах, миллиметрах);

объем аккомодации – то количество диоптрий, на которое увеличивается преломляющая сила глаза при переводе взгляда из дальнейшей в ближайшую точку ясного зрения, т.е. разница между преломляющей силой оптической системы глаза в момент полного покоя аккомодации и в момент ее максимального (предельного) напряжения

(расчет в диаптриях).

Оба этих критерия зависят прежде всего от эластичности хрусталика, а поскольку она с возрастом уменьшается, то ближайшая точка ясного зрения, которая, например, у эмметропов 20-летнего возраста находится на расстоянии 10 см от глаза, а у тех, что моложе, и еще ближе, постепенно удаляется от глаза – к 50 годам на расстояние около 1 м, а к 60 – и вовсе уходит в бесконечность (рисунок 7). Одновременно, естественно, уменьшается и объем аккомодации: если сегодня он у 20-летних оставляет примерно 10,0 D, то к 40 годам останется лишь около 4,0 D, к 50 – около 2,0 D, а в 60 лет способность аккомодировать исчезает полностью. Средняя скорость снижения объема аккомодации – примерно 0,75 D в 5 лет. Этот процесс уменьшения объема аккомодации и удаления ближайшей точки ясного зрения с возрастом называется пресбиопией. Клинические её признаки хорошо известны: пожилые люди при чтении либо стараются отодвинуть текст подальше от глаз, либо вынуждены пользоваться положительными, собирающими сферическими очковыми линзами, усиливающими преломляющую силу оптической системы глаза и возмещающими утраченную с возрастом способность к аккомодации.

56

Рис. 7. Кривая аккомодации у эмметропа.

ПРЕСБИОПИЯ (СТАРЧЕСКАЯ ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ, ВОЗРАСТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АККОМОДАЦИИ)

NB: Пресбиопия – физиологическое возрастное уменьшение объёма аккомодации, обусловленное постепенным уплотнением хрусталика и относительным снижением сократительной способности ресничной мышцы.

Клинически проявляется ухудшением зрения вблизь из-за отдаления ближайшей точки ясного зрения от глаза.

Коррекция пресбиопии:

40-45 лет: + 0,5 – 1,0 D;

45-50 лет: + 1,5 – 2,0 D;

55-60 лет и >: + 2,5 – 3,0

Астенопия. Первые жалобы, связанные с развивающейся пресбиопией, появляются в возрасте 40-45 лет, а у гиперметропов и раньше (35-37 лет). Появляются астенопические жалобы – на быструю (после 10-15 минут

57

зрительной работы вблизи) утомляемость глаз, ощущение напряжения в глазных яблоках, головные боли типа мигрени, тошноту, светобоязнь, тупые боли в области глаз, надбровий, ближе к переносице. Зрительный дискомфорт проявляется в слиянии, расплывчатости и мелькании отдельных букв и целых строчек текста, затруднении при попытке сфокусировать читаемый текст. При отдалении текста от глаз, улучшении освещения рабочего места, а еще лучше – отдыха от зрительной работы в течение 10-15 минут – зрение вблизь улучшается. Эти симптомы аккомодационной астенопии нужно уметь дифференцировать от очень похожих признаков

конвергенционной (мышечной) астенопии, вызванной перенапряжением внутренних прямых мышц глаз, несущих основную нагрузку при конвергенции, т.е сведении зрительных осей при зрительной работе вблизи, что особенно сильно выражено у миопов. В этом случае поможет сориентироваться очень простой тест. Надо закрыть один глаз, т.е исключить необходимость конвергенции, и продолжить чтение. Если появилось чувство облегчения, астенопия уменьшилась, - значит,

преобладают явления конвергенционной астенопии. Если же астенопические жалобы сохраняются или усиливаются и при монокулярном чтении – налицо признаки аккомодационной астенопии. При аккомодационной астенопии помогут очки для работы вблизи с положительными, собирающими (convex) линзами, тщательное соблюдение правил зрительной гигиены и работы с монитором компъютера. При конвергенционной астенопии следует либо тренировать наружные мышцы глаза специальными упражнениями (обычно у миопов), либо искать истинную причину слабости мышц. Целесообразно проконсультировать пациента у невролога (исключить демиэлинизирующие заболевания ЦНС, миастению) и эндокринолога (исключить тиреотоксикоз). При отсутствии признаков эндокринной и неврологической патологии возможно назначение призматических очков.

║ Астенопия - утомление глаз, возникающее при зрительной

работе на близком расстоянии
Классификация астенопий по этиологии:
•	аккомодационная -	обусловлена	перенапряжением
цилиарной мышцы
•	конвергенционная	(мышечная)-	обусловлена
перенапряжением
	глазодвигательных мышц (особенно внутренних прямых)

58

Астенопические жалобы

Расплываются и двоятся детали текста, изменение размера

шрифта;

Тупая распирающая боль в области надбровий, переносицы,

верхних половин глазных яблок

Светобоязнь, слезотечение, легкая гиперемия конъюнктивы

При длительной работе на близком расстоянии – тошнота и

рвота.

Принципы гигиены зрительной работы вблизи:

•непрерывная зрительная работа вблизи – не более 30 минут, чередовать с перерывами длительностью 5-10 минут;

•расстояние до текста на бумажном носителе – 25-33см или длина предплечья читающего (подбородок упирается на ладонь, а локоть на столешницу); расстояние до монитора компъютера - 60-70 см;

•верхний край экрана монитора должен быть ниже уровня линии взора, установленного вдаль-вперед;

•суммарное время работы за монитором не должно превышать 4 часов в сутки

.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ АККОМОДАЦИИ

Основные виды патологии аккомодации – это спазм аккомодации и парез (или паралич) аккомодации.

Понятия «спазм», «паралич» относятся к мышцам. Ясно, что причиной этих явлений является нарушение функции ресничной мышцы глаза.

Спазм аккомодации чаще всего является следствием чрезмерной зрительной работы при плохом освещении на близком расстоянии (например, во время экзаменационной сессии). Ресничная мышца сокращается, искривляется поверхность хрусталика, а следовательно, его преломляющая сила увеличивается, однако за этим не следует расслабления мышцы. Естественно, такое состояние может возникнуть только у молодых лиц с достаточно эластичным хрусталиком. Преломляющая сила глаза увеличивается, симптоматика спазма аккомодации очень напоминает клинику близорукости. Окулист в подобных случаях поставит диагноз «псевдомиопия», «ложная близорукость» - синоним «спазм аккомодации». Зрение вдаль ухудшается, вблизи может остаться хорошим. Могут появиться признаки аккомодационной астенопии. При определении вида рефракции субъективным способом псевдомиопия хорошо корригируется отрицательными линзами. Однако если по результатам лишь субъективного определения рефракции врач выпишет очки с теми рассеивающими линзами, которые хорошо улучшили зрение пациента (что бывает часто), то такой врач совершит грубую ошибку, следствием которой будут либо астенопия у

59

пациента, либо закрепление спазма аккомодации и формирование истинной, возможно прогрессирующей миопии. Поможет избежать этой ошибки внимание врача к анамнезу:

быстрое (в течение дней, недель) развитие миопии после усиленной зрительной нагрузки, интоксикации, травмы;

нестабильная динамика степени миопии, особенно ее уменьшение при нескольких исследованиях в течение определенного времени после консультации (феномен флюктуации);

молодой возраст пациента (до 28-30 лет).

Для ориентировочного диагноза спазма аккомодации после подбора минимальной отрицательной линзы, которая откорригировала остроту зрения, полезно еще поставить перед глазом положительную линзу силой + 4,0 D. Перед глазом появится густой туман, но следует дождаться в течение 10-15 минут некоторого улучшения зрения и постепенно уменьшать силу + линзы, пока зрение не станет 1,0, а оптическая сила положительной линзы, которая не нарушает максимально высокую остроту зрения, характеризует степень спазма аккомодации. Еще надежней спазм аккомодации снимается закапыванием 1% раствора атропина, циклопентолата (так называемая медикаментозная циклоплегия) – что является как диагностической, так и лечебной мерой. Возможно лечение спазма аккомодации инстилляциями симпатомиметиков, активизирующих радиальные волокна цилиарной мышцы (ирифрин, визин) или длительным, от 6 месяцев и более, ношением очков для близи со слабыми (0,5 – 1,0 D) положительными линзами. Спазм аккомодации также может возникнуть в результате воздействия на организм антихолинэстеразных препаратов (например, отравление бытовыми инсектицидами – карбофосом, хлорофосом, являющимися ФОВ), применение прозерина для лечения послеоперационного пареза кишечника, мочевого пузыря или для лечения миастении, прием наркотиков типа морфина, непосредственной травмы глаза или орбиты.

║ Спазм аккомодации (псевдомиопия) - быстрое ухудшение зрения

вдаль из-за сокращения цилиарной мышцы и длительного отсутствия её полного расслабления.

Характеристика псевдомиопии:

возраст до 28-30 лет (чаще ранний школьный)

непостоянная степень миопии (феномен флюктуации)

устранение методом циклоплегии (атропинизация)

Непостоянная, так называемая транзиторная миопия у людей зрелого возраста, как правило, связана с повышением содержания жидкости в хрусталике, увеличением его объема и преломляющей силы. В первую

60