Гастроэнтерология / Экзаменационные задачи / Гастро3

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, "праздничным" столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки – по возрасту. У матери 34 лет – гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.

Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце – тоны звучные, ясные, ЧСС - 92 в минуту, АД - 95/60 мм.рт.ст., дыхание переходное, без хрипов. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона. Печень – у края реберной дуги симптомы желчного пузыря – слабо положительные.

Общий анализ крови: НЬ – 124 г/л, ЦП – 0,88, Эр – 4,2xl0¹²/л; Лейк. – 6,6х10⁹л; п/я – 4%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 6%, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН –6,0; плотность –1021; белок – нет; сахар – нет; Л – 2-3 в п/з; Эр – нет. Диастаза мочи: 128 ед. (норма 32-64).

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, светло-коричневого цвета, наличие мышечных волокон непереваренных в умеренном количестве, нейтральный жир – в умеренном количестве, жирные кислоты – немного, крахмал внеклеточный – немного, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 52%, глобулины: альфа1 - 5%, альфа2 - 14%, бета - 13%, гамма - 16%; ЩФ – 240 Ед/л (норма 142-335 Ед/л), амилаза - 140 Ед/л (норма 10-120), СРБ (+), общ. билирубин – 16 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л,

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - 58х35 мм (норма не более 50х30), перегиб в области шейки; стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа: головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), несколько уплотнена капсула поджелудочной железы, имеются гиперэхогенные включения.

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит, средней тяжести, период обострения. Панкреолитиаз? Перегиб шейки желчного пузыря.

2

Обоснуйте поставленный диагноз

Диагноз

Хронический панкреатит средней степени тяжести в стадии обострения выставлен на основании анамнеза : боли в течение 1,5 лет, повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, "праздничным" столом. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. На основании данных объективного осмотра: Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона. На основании выявленного синдромокомплекса: болевой синдром, диспептический и внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией) На основании лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК- ускорение СОЭ, ОАМ- диастаза мочи увеличена в 2 раза, б/х крови- повышение амилазы крови, СРБ, копрограмма: кал полужидкой консистенции, креаторея и стеаторея, УЗИ ОБП: увеличение размеров ПЖЖ, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы, имеются

гиперэхогенные включения. Диагноз дискинезия желчевыводящих путей выставлен на основании данных объективного осмотра: симптомы желчного пузыря – слабо положительные., данных УЗИ ОБП: Желчный пузырь - 58х35 мм (норма не более 50х30), перегиб в области шейки; стенки не утолщены, содержимое его гомогенное

3

Составьте план обследования

Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, альфа-амилазы,глюкозы)

ФЭГДС Биохимический анализ крови (определение липазы, трипсина в крови, щелочной фосфатазы, холестерина, теста толерантности к глюкозе);

Исследование кала на простейшие и гельминты;

КТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ);

МРТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ)

Определение активности панкреатической эластазы-1 в кале

Консультация ЛОР – санация носоглотки;

Консультация стоматолога–санация ротовой полости;

Консультация физиотерапевта–купирование болевого синдрома (электрофорез со спазмолитиками).

4

Составить план лечения хронического панкреатита

Цели лечения: · достижение клинико-лабораторной ремиссии; · купирование болевого синдрома; · купирование диспепсического синдрома; · нормализация уровня ферментов крови и мочи Госпитализация в гстроэнтерологическое отделение. Первые сутки- холод, голод и покой, затем посепенный перевод на диету 5п. Диета №5п в течение 6-12 месяцев (до перехода к стадии стойкой клинической ремиссии). Больным запрещаются: жареные, копченые продукты, жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные, рыбные бульоны, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад. Миотропные спазмалитики: дротаверин 20 мг 2 раза в суткивнутрь до 5-7 дней. Блокаторы М-холинорецепторов платифиллин 0,0125 мл/кг; для купирования болевого синдрома Прокинетики домперидон 5 мг 2 раза в сутки 7-10 дней Блокаторы Н2рецепторов гистамина ранитидинвнутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки) 10 дней ИПП омепразол по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. 10 дней АБ амоксиклав 25мг/кг/сут 10 дней Про и пребиотики (после/во время приема АБ) максилак, линекс, бак-сет. Панкреатические ферменты Креон 10000 Ингибиторы протеолиза- контрикал Физиотерапия, лечение минеральными водами, санаторное лечение, поливитаминные комплексы. Хирургическое лечение: показания: абсцессы, развитие псевдокисты, сужение или обтурация холедоха, рубцовое сужение в области фатерова соска, органический дуоденостаз, асцит, плеврит.

5

Прогноз и особенности диспансерного наблюдения.

Прогноз и особенности диспансерного наблюдения Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение до 18 лет, наблюдение у педиатра 3-4 раза в год, у гастроэнтеролога 2 раза в год, стоматолог, ЛОР- врач- 2 раза в год, другие специалисты- по показаниям, контрольное обследование 3 раза в год (ОАК, ОАМ, копрограмма, БАК), УЗИ ОБП 2 раза в год. Противорецидивная терапия- проводится 2 недели каждого месяца в течение 6 месяцев

после обострения, далее 3 раза в год, продолжительность- 1 раз в месяц. Далее- при стойкой ремиссии наблюдение педиара 2 раза в год, гастроэнтеролога 1 раз в год. Занятия физкультурой 2 года в специальной группе, далее- в подготовительной в течение 1 года, затем- перевод в основную группу без участия в соревнованиях.