ГЕРАСИМОВ ФЕДОР СЕРГЕЕВИЧ 519 группа
|
Неонатология ВЧ Тема 3:Синдром дыхательных расстройств новорожденных Ситуационная задача 1 |
|
Задача N 12 Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефритом. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 7 часов. Задние воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморностъ рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар. При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло.. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Ps 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, без-условные рефлексы снижены. Общий анализ крови: Нb - 180 г/л. Эр – 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб -208,0xl09/л, Лейк - 23,1х109/л, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 4% п/я -13%, с - 50%, э - 5%, л -11%, м - 15%, СОЭ - 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 55 мм рт.ст., рСО2 -70 мм рт.ст., рН - 7,21, BE - -18 ммоль/л. Иммуноглобулины: IgG - 1200 мг% (норма 400-1450 мг%), IgM -8O мг% (норма 0). Задание 1. Поставьте диагноз данному ребенку. 2. Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания. 3. На каком сроке внутриутробного развития идет активное формирование альвеол? 4. Каково соотношение частоты дыхания и пульса у новорожденного ребенка? 5. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме у этого ребенка? 6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 7. В консультации каких специалистов нуждается данный ребенок? 8. Что лежит в основе классификации дыхательной недостаточности? 9. Какие факторы являются ведущими в патогенезе дыхательной недостаточности при пневмонии? 10. Назначьте лечение. 11. Чем обусловлен выбор антибиотика при лечении внутриутробных пневмоний? 12 Назовите антибиотики, наиболее эффективные при лечении внутриутробной пневмонии. |
|
Ответы: 1. Поставьте диагноз данному ребенку. Пневмония внутриутробная, тяжелая, ДН 3 степени Обоснование диагноза: -Интоксикационный синдром (снижение двигательной активности, вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены) -Нарушение газообмена (повторные приступы асфиксии, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межрёберных промежутков и эпигастральной области; дыхание поверхностное, анпоэ). По шкале Апгар 6/7. -Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание с крепитирующими хрипами при аускультации. Тоны сердца приглушены, дыхание поверхностное. ЧД 80/минуту; пульс 10/минуту) -Лабораторные анализы (количество лейкоцитов и эритроцитов у верхней границы нормы для новорождённых, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что говорит о воспалительном процессе. Повышен IgM – это значит идёт острая фаза воспаления. Кислотно-щелочное состояние сдвинуто к кислотам - метаболический ацидоз вследствие гипоксии) Тяжёлая степень, так как ЧД 80/мин, пульс 170/мин 2. Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания. -Хроническое заболевание матери (хронический пиелонефрит), которое обострилось в третьем триместре. -Токсикоз в первом триместре -Длительность первого периода родов более 11 часов -Длительность безводного периода более 6 часов -Задние воды зеленоватые с неприятным запахом, по Апгар 6/7 баллов 3. На каком сроке внутриутробного развития идет активное формирование альвеол? Активное формирование альвеол происходит, начиная с 8 месяца внутриутробного развития (после 32 недель) 6-7 месяц внутриутробного периода 4. Каково соотношение частоты дыхания и пульса у новорожденного ребенка? Соотношение пульса и частоты дыхания у новорождённого: 3:1 (в минуту 90:30) Отношение частоты дыхания к пульсу равно 1: 2,3 — 1: 2,5. 5. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме у этого ребенка? Перибронхиальные очаговые инфильтративные тени неправильной формы с неровными контурами, расширение корней лёгких и усиление лёгочного рисунка на фоне усиленного сосудистого рисунка. 6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Пневмопатии, Синдром длительного раздавливания, врожденные пороки сердца, муковисцидоз. пороки развития лёгких: -Транзиторное тахипноэ новорождённых – обычно у доношенных после КС. Отрицательные маркёры воспаления и быстрый регресс дыхательных нарушений. На рентгене: усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и плевральных синусах. -Ранний неонатальный сепсис, врождённая пневмония – положительные маркёры воспаления, на рентгене очаговые инфильтративные тени. -Синдром мекониальной аспирации (у доношенных и переношенных) – наличие мекониальных вод, нарушение дыхания с рождения, отсутствие маркёров инфекции, на рентгене инфильтративные тени и ателектазы -Пневмоторакс – рентген -Персистирующая лёгочная гипертензия новорождёных – нет изменений на рентгене, на Эхо-КГ право-левый сброс и признаки лёгочной гипертензии -Аплазия/гипоплазия лёгких – рентген и КТ лёгких -Врождённая диафрагмальная грыжа – рентген 7. В консультации каких специалистов нуждается данный ребенок? пульмонолог,невропатолог,кардиолог. 8. Что лежит в основе классификации дыхательной недостаточности? Степень выраженности клиники и степень ее компенсации -Наличие одышки в покое -Участие вспомогательных мышц в акте дыхания -Цианоз и его распространённость; бледность потливость -Показатели АД,ЧСС -Степень нарушения поведения -Газовый состав крови (парциальное давление кислорода), изменения КЩС 9. Какие факторы являются ведущими в патогенезе дыхательной недостаточности при пневмонии? Низкий иммунитет, вирулентность микроорганизмов, массивность инфицирования, неблагоприятный преморбидный фон. -Рестриктивные нарушения – изменения эластической тяги из-за выключения пораженных отделов -Обструктивные расстройства – увеличение сопротивления току воздуха в дыхательных путях из-за отёка стенки бронхиол и бронхов (не только поражённых участков), выделение в просвет секрета -Дискоординация мышц из-за нарушений в дыхательном центре (интоксикация,гипоксия) -Неравномерность распределения воздуха по альвеолам (участки гипо- и гипервентиляции) – воспаления, вздутия, ателектазы -Нарушение диффузии через альвеолярную стенку (воспаление стенки, дефицит сурфактанта) 10. Назначьте лечение. Госпитализация в отделение патологии новорождённых освещение, проветривание, свободное пеленание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей. - респираторная поддержка дыхательной функции - пульсоксиметрия (мониторинг ЧСС и SpO2) - адекватная инфузионная терапия -Если недоношенный или тяжелая сопутствующая патология → кювез с кислородом 35-40%. -Если очень тяжелое состояние, то инфузионная терапия. К суточному объему жидкости при лихорадке + 10мг\кг на каждый градус свыше 37, диарея +10мг\кг. -Коррекция ацидоза → NAHCO3. Доза (мл 4,2% раствор)=BE*m*0,3 -Если нет адекватного дыхания, то ИВЛ. -Экзогенный сурфактант. -Эмпирическая а/б-терапия: антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при стрептококковой инфекции, листериоз и стафилококк → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид. -Эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин; -После бак.анализа и исследования на чувствительность подобрать необходимый а/б (целенаправленная а/б-терапия). Терапия а/б длится 7-10 дней с последующим контролем ОАК. -иммуноглобулин — антистафилаккоковая и антисинегнойная; -в носовые ходы ИФ, 1% р-р протарголом каждые 2 часа. -Влажные легкие → ингаляции 1,5% кислородом. -Резкая мокрота — аэрозоли с 2% р-ром NAHCO3, 10% р-р ацитилцистеин; -5-7 сеансов СВЧ, электрофорез с эуфилином 11. Чем обусловлен выбор антибиотика при лечении внутриутробных пневмоний? Антибиотикотерапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности: (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при стрептококковой инфекции, листериоз и стафилококк → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид. Избегать амоксициллин/клавулонат (риск НЭК) и цефалоспоринов 3 поколения (формирование устойчивых ВБИ). Предпочтительны защищённые пенициллин. 12 Назовите антибиотики, наиболее эффективные при лечении внутриутробной пневмонии. Антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при стрептококковой инфекции, листериоз и стафилококк → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид. |