ГЕРАСИМОВ ФЕДОР СЕРГЕЕВИЧ 519 группа
|
Неонатология ВЧ Тема 3:Синдром дыхательных расстройств новорожденных Ситуационная задача 2 |
|
Задача №13 Девочка З., 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ВИ, назначены капли в нос. Через два дня состояние резко ухудшилось: отмечался подъем температуры до 38,4°C, стала беспокойной, отказывалась от груди, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован, одышка до 70 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно - дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука - ослабленное, там же на высоте вдоха периодически выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая по правой парастернальной линии, левая - на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - второе ребро. Тоны сердца несколько приглушены, Ps 170 в 1 минуту. Живот несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Общий анализ крови: Нb - 174 г/л, Эр – 5,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб -268,0х109 /л, Лейк – 7,1х109/л, п/я - 10% с - 61%, э - 1%, л - 19%, м - 9%, СОЭ - 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 60 мм рт.ст., рСО2 -72 мм рт.ст., рН - 7,3, BE – 8 ммоль/л. Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки – положительная реакция с вирусом парагриппа. Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка выявляются очаги с понижением прозрачности Задание 1. Поставьте диагноз. 2. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания. 5. Назначьте лечение. 6. В консультации каких специалистов нуждается данный peбенок? 7. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев? 8. Какими клиническими симптомами характеризуется острая фаза воспаления? 9.Перечислите показания для госпитализации детей с острой пневмонией. 10. Чем обусловлено пуэрильное дыхание у детей? |
|
Ответы: 1. Поставьте диагноз. Постнатальная пневмония, смешанная вирусно-бактериальная этиология, средней степени тяжести, ДН II степени (т.к. начинается с ОРВИ, хрипов немного, нет выраженного токсикоза). 2. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных. -Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба -Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы. -Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР). -Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей). 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? СДР; синдром аспирации мекония; ателектазы; транзиторная тахипноэ; пороки развития легких; пороки сердца; муковисцидоз. 4. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания. Гематогенное проникновение инфекционных агентов в легкие + аспирация в родах, инфицирование околоплодными водами – ОРВИ → вирусное инфицирование, увеличение слизи, снижение ее бактерицидности, нарушение работы мукоцилиарного аппарата, разрушение эпительиальных клеток, снижение иммунологической защиты → все это способствует проникновению бактерий вниз. Токсикоз и ДН → спазм артериол МКК → легочная гипертензия и увеличение нагрузки на правые отделы сердца → снижение сократительной способности миокарда → нарушение периферической гемодинамики → расстройство микроциркуляции, ДН → гипоксия, гиперкапния → нарушение ЦНС. Токсикоз (бактерии выделяют токсины) 5. Назначьте лечение. -освещение, проветривание, свободное пеленание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей. -Если недоношенный или тяжелая сопутствующая патология → кювез с кислородом 35-40%. -Если очень тяжелое состояние, то инфузионная терапия. К суточному объему жидкости при лихорадке + 10мг\кг на каждый градус свыше 37, диарея +10мг\кг. -Коррекция ацидоза → NAHCO3. Доза (мл 4,2% раствор) =BE*m*0,3 -Если нет адекватного дыхания, то ИВЛ. -Экзогенный сурфактант. -Антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при стрептококковой инфекции, листериоз и стафилококк → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид. -Эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин; -иммуноглобулин — антистафилаккоковая и антисинегнойная; -в носовые ходы ИФ, 1% р-р протарголом каждые 2 часа. -Влажные легкие → ингаляции 1,5% кислородом. -Резкая мокрота — аэрозоли с 2% р-ром NAHCO3, 10% р-р ацитилцистеин; -5-7 сеансов СВЧ, электрофорез с эуфилином 6. В консультации каких специалистов нуждается данный peбенок? Пульмонолог, педиатр, невропатолог 7. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев? наблюдение до 1 года, осмотр участкового педиатра в течение 3-х месяцев, после пневмонии 2 раза в месяц, затем до 1 года ежемесячно. Первые 3 месяца осмотр пульмонолога и 1 раз в квартал – ЛОР, аллерголог, физиотерапевт. После выписки 2-х недельный курс витаминов В6, В12, А, массаж, гимнастика, профилактика ЖДА. 8. Какими клиническими симптомами характеризуется острая фаза воспаления? Местные симптомы: локальные изменения легких при обследовании – ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука; инфильтративные изменения на рентгенограмме – экссудат общие симптомы: лихорадка и симптомы интоксикации 9.Перечислите показания для госпитализации детей с острой пневмонией. возраст до 2 месяцев, лобарная пневмония до 3 лет, поражение нескольких долей, легочные осложнения, риск неблагоприятного исхода (увеличение ЧД, втяжение межреберных промежутков, стонущее дыхание, цианоз, признаки токсикоза, нарушение сознания, судороги, шок), наличие модифицирующих факторов (неблагоприятное течение беременности, родов и постнатального периода). 10. Чем обусловлено пуэрильное дыхание у детей?
В основе пуэрильного дыхания лежат колебания альвеол при дыхании. Так как альвеолярный слой у детей до 7 лет относительно тоньше, а бронхи относительно уже, чем у лиц старшего возраста, к звуку колебаний альвеол примешивается больше звуков из бронхов Относительная узость гортани; Слабое развитие мышц грудной клетки и выраженная упругость костного каркаса за счет хрящевой ткани, что увеличивает способность к вибрации |