Периоперационное ведение больных, получающих антитромбоцитарную терапию

ЗаболотскихИ.Б.

1,КировМ.Ю.

2,БожковаС.А.

3,БулановА.Ю.

4,ВоробьеваН.А.

2,

ГригорьевЕ.В.

5,ГрицанА.И.

6,КурапеевИ.С.

7,ЛебединскийК.М.

7,ЛомиворотовВ..

8,

ОвечкинА.М.

9,ПотиевскаяВ.И.

10,Синьков.В.

1,СубботинВ..

11,ШулуткоЕ.М.

4

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕВЕДБОЛЬНЫНИЕ

Х,ПОЛУЧАЮЩИХДЛИТЕЛ

ЬНУЮ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ

ЕРАПИЮ.

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНД

АЦИИ.

ЗаболотскихИ.Б.

(Краснодар)

,КировМ.Ю.

(Архангельск)

,БожковаС.А.

(Санкт -

Петербург)

,БулановА.Ю.

(Москва)

,ВоробьеваН.А.

(Архангельск)

,Григорьев

Е.В.

(Ке мерово)

,ГрицанА.И.

(Красноярск)

,КурапеевИ.С.

(Санкт -Петербург)

,

ЛебединскийК.М.

(Санкт -Петербург)

,ЛомиворотовВ..

(Новосибирск)

,Овечкин

А.М.

(Москва)

,ПотиевскаяВ.И.

(Москва)

,Синьков.В.

(Краснодар)

,Субботин

В.. (Москва)

,ШулуткоЕ.М.

(Москва)

1ОБЩИ.

ЕПОНЯТИЯ

Впослврврачамеднеемялюбыхспециальностейв(томч анестезиологамсле

-

реаниматол)всечащеприходитьсясталкиватьсягампациентами,получающими

длительнуюантитромботантиагрегантнантикоагулянтную( /ил ческую)терапию

всвязиповыш

еннымрискомтромбозанаиболее( частыпричиныназначения

подобнойтерапии

- механичпротезированиеклапановсердцакое,постоянная

фибрилляцияпредсердий,ангистентировпластикаразличнныхорг ием

сосудистыхбассейнов).

Рассмачастотуосложнеривая,важнопривовнимаклийматьние

ческие

последствияэтихосложнений.На,пример20%артенориальныхомбозов

являютсяфатальными40%приводяткпожизненнойруд.Д 6%способности

венпозныхвттромбоэмболийрныхтакжеявляютсяфатальныминаоборот,только

3%значимыхпослеопер

ационныхкровотеченийприводятлетальномуисходу.Эти

данныесвидотом,тельствуютчтогеморрагичстольосложннеопасны,каениякие

тромбоэмб,данфактнеыйоучитбходлическиепрвытактикиватьборемо

прерывандлительнойантитромботическойятерап

иивпериоперационномпериоде.

–

Американскоеобщест

ворегионарнойанестезиилеченбол( я

ASRA), 2010

–

ИспанскоеОбществоАнестезиологИнтенсивнойтерапии(

SEDAR), 2005;

–

НемецкоеОбществоАнестезиологИнтенсмед( цвнойиины

DGAI), 2003;

–

АвстрийскоеОбществоАнестИнтенсзиологмед( цвнойиины

OGARI), 2005;

–

БельгийскаяАссоцРегАнестезииацияонарной(

BARA), 2005.

Рекомендацииявляютсярезультсоглмнениясэкспертовованного,

выработанногонаоснованиианализаопубликованныхисследованэтойобласти. й

Данныерекомоендациигутписатьв

сегомногообразияклиническихформ

основногоисопутствующклиническихзабои еванийситуаций,призваныпомочь

выбрврачун иболееоптимальнуютьстратегитактпериоперационногокуведения

больных,получдлительнуюантитромботическуюющихтерапию.В

техслучаях,когда

данныерекомендацииявляютсянепри,врачможетенимымидолженобос ованно

применитьальтернативныйподходклечеко пациентаиюкретного,соответствии

клиническойситуацией.

Критическаяоценкадиагностическихлечебныхпроцедурв

послврвключаетднеемяопределениесоотношриск ния

–польза.Уровень

доказательностисиларекомендацийпоопределеннымвидамлеченияприведены

согласношкалам,описаннымвтаблицах12.

Таблица1

Классырекомендаций

Классрекомендаций

Определение

Класс I

Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимоение

лечениеилипроцевыгодны,удобныиураэффективны

Класс II

Разнвдочтенказательности/илирасхождениеямнений

полезнос/эффеклеченияилитипроцедурывности

Класс IIa

Силадоказательс

тви/илимненийуказываютна

полезнос/эффективность

Класс IIb

Полезносэффективность/ меньшстепустановленыний

доказательствами/мнениями

Класс III

Доказати/илиимеетсяобщмнльно,чтопроводимоение

лечениеилипроцедуравыгодны/эффективн

ы,ив

некоторыхслучаямогутпринвредсти

Таблица2

Уровеньдоказательности

Уровень

Данныеполученынаосновемногоцентровых

доказательностиА

рандомизирисследилиметаованийных

-анализов

Уровень

Данныеполученынаосновеодино

чныхрандомизированных

доказательностиВ

исследованилибольшихнерандомизированныхй

исследований

Уровень

Консемненэкспертисследованийисус/инеблийольших,

доказательностиС

ретроиспектсл,регдоистрованийных

Классификзаболеваний,прикоторыхприменяетсяц

длительная

антитротерапияпомеждународнойботичеклассификацииболезнейкая

(МКБ, 10

-йпересмотр)

1.

Фибрилляциятрепредсердийетание

(МКБ -Х - 148).

2.

Нестабильнаястенокардия

(МКБ -Х - 120.0).

3.

ОстрыйинфармиоМКБ( кардат

-Х - 121).

4.

Повторныйинфармиок

ардаМКБ(

-Х - 122).

5.

ПеренесенныйвпрошломинфармиоМКБ( кардат

-Х – 125.2).

6.

РевматболезническиетральногоклапанаМКБ(

-Х - 105).

7.

РевматическиеболезниаортальногоклапанаМКБ(

-Х - 106).

8.

РевмаболезнитрехстворчичеклапанкиеМКБ( атого

-Х - 107).

9.

ПоражениенесколькихклапановМКБ(

-Х - 108).

10.

НеревматическоепоражениемитральногоклапанаМКБ(

-Х - 134).

11.

НеревматическоепоражениеаортальногоклапанаМКБ(

-Х - 135).

12.

НеревматическоепоражениетрехстворчклапанМКБ( атого

-Х - 136).

13.

ЛегочнаяэмболияМКБ(

-Х - 126).

14.

ЭмболиятромбоздругихвенМКБ(

-Х - 182).

15.

ЭмболиятромбозартерийМКБ(

-Х - 174).

Настоящиерекомендраспространяютсяосущциимествледицинскойие

Областьприменения

помощивсемпацвпериоперационноентам

м периоде вусловияхстационара.

Задразработкичивнедрения

Совершметодоведенинст ование

япациентов,длительнополучающих

антитромботичпревпериопатыпериоде.Обеспечениескиерационном

доступностиоказаниямедицинскойпомощинаселениюврамкахПрограммы

госудгарантийоказаствегр .жданамияных

Класовременныхсификацияантикоагулянт

овиантиагрегантов,используемых

клинике

Антикоагулянтыпрямогодействия:

•

нефракционированныйгепаринНФГ();

•

низкомолекулярныегепариныНМГ();

• ингибактивироторыХаX)фактора(сваннёртыкр:непрямыеоговиания

—

фондаАртрпаринукс( ) якстра

рямые - ривароксабанКсарелто( ),

апиксабан

(Эликвис)Непрямые. ингибувеличвлингторыибаинтитромбинаютрующееяние

III на Xa фактор,прямыенепосредссвязываюактцениввентноымсярм

Xa

фактораипрепятствуютобразовкомплексафакниюор

-субстрат[43];

•

ингибиторытромбинапрямогодействия( бигатраргатробанПродакса( ), ,

•

проинданзводные

-1-3-дионафенинд[ напр( ,фенилин)];онмер

•

производные4

-гидрокси-кумв(ар,аценокуфаринина

марол).

Таблица3

Классификацияантиагрегантов

Классыантиагрегантов

Препараты

Ингибитметаболизмары

НеселективныеингибиторыЦОГ

- АСК,

арахкидоновойслоты

индобуфен,трифлузал.

Блокаторытромбоксана

- пикотамид,ридогрел.

Препараты,увеличивающие

Ингибифосфтромбоцитовдиэстеразыры

-

содержаниециклическогоАДФв

дипир,трифлузал. дамол

тромбоцитах

БлокаторыАДФ

-рецепторов

Стимуляторыаденилатциклазы

– илопрост.

Антагонистырецепторов

P2Y12тромбоцитов:

необратимые - тиенопиридинытиклопидин( ,

кло),пидогрелрасугрел;

обратимые –циклопентилтриазолпиримидин

(тикагрелор)

Антагонисты

IIb/IIIa

Абцикс,эптифибатид, маброфибан,

гликопротеинрецепторовых

ламифибан,фрамон.

Причинына

значениядлительнойтерапант агрегантами

:

Высокийриск

Среднийриск

Низкийриск

Венознаятромбоэмболия

Венознаятромбоэмболиявтечение

Венозная

втечениепосл3 дних

последних3

-12месяцев;

тромбоэмболия

месяцев;

Тромбофилия:

однократно>

Тяжелаятромбофилия:

гетерозиготнаямутация

V фактора

12месяцев

дефицитпротеинаС,

(Лейдена),

назадпри

дефицитпротеина

S,

гетерозиготная мутация

отсутствии

дефицитантитромбина,

протромбина G20210

другихфакторов

антифосфолипидный

Повенознаяторомбоэмболия;

риска

синдром,

Онкозаболеванияактивнойстадии

сочетание

(спровтепослчден6иенойдних

вышеперечисленных

месяцевконсервативнойтерапиейлибо

состояний

паллиативнойоперацие)

Таблица7

Периоперационныйтромбоэмболическийрискарте( тромбоэмболизмиальны)у

больныхсискусствеклапанамисердцаными

Высокийриск(

>10% вгод)

Среднийриск(4

-10%вгод)

Низкийриск

(<4%вгод)

течения).

ФВЛЖ);

установкиИЛПС

>12месяцевпоу летановки

ИЛПС

ПЕРИОПЕРАЦИОНЫЙРИСК

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Рисккровотечениязависитсостоянбольного,длительностия

антитромботическойтер,х пиирактераоперации.

Рисккровотече,связансостбноыйияльногоянием

:

ü

наличиеподтвержденнойкоагулопатии;

ü

приемантикоагулянтовантиагрегантов;

ü

почечипеченочндиспротеинемияедостая, аточность,миелопролиферативные

забо, локевпроцессачественныйния,сепсис.

Частотаобщрискагегоморрагичосложнпридлиескихний

тельномприменении

антиагреганпрепара: тныхов

•

низкиедозыаспиринаменее( 100мг)

- 3,6%;

•

дипиридамол – 6,7%;

•

высдозыаспиринакиеболее( 100мг)

– 9,1-9,9%;

•

в/вингибиторытромбоцитарныхгликопротеинрецепторовых

IIb/IIIa – 49%.

ПрипримененииНМГвтерапевтическихдозахчастотамассивныхкровотечений

зависдлительностиот операции:вмешательство

менеечаса1

- 0,7%,болеечаса1

-

20%.

Втаблицепредставлена9 градациярискагеморрагичосложнпри ескихний

антиагтераегантной

пии,автаблице10

– градациярискакровзависимостиотечения

Низкий

Умеренный

Высокий

Трансфузийобычноне

Обычнотребуются

Возмкрожнывотечения

требуется

трансфузии

ограниченныепространства

Мапластическиеые,

Кардиохирургия,

Нейрохирургические

общехирургические,

большие

вмешательства,

ортопедическиевмеша

- ортопедические,

вмешательствана

тельства;удалениезубов;

полостные,Л

ОР,

позвоночнике,заднейкамере

биопсия;вмешательствана

урологические

глазняблока. го

переднейкамереглазного

реконструктивные

яблока.

вмешательства.

ПРЕРЫВАНИЕВОЗОБНОВ

ЛЕАНТИАГРЕГАНТНОИЕ

ЙТЕРАПИИ

антиагреганттерааспидолжнарибытьяпраямдолжена

(1С).

• Вслучаевысокрискакрогоотмевотзад5ченийдооперациияютей

(1С).

•

Долженбыотмезаьд5недооперациийн

(1С)

(вслучаенеобходимости

рекомендуетсяпереходнамост

-терапиюНМГ).

•

П/одозадолжнабытьнагрузочивведенепозднеепервыхойачасов24

от

окоперациинчания

(2С).

• Долженбыотмезаьднейдо5 операцииен

(2С).

ПРЕРЫВАНИЕВОЗОБНОВ

ЛЕАНТИКОАГУЛЯНТНИЕ

ОЙТЕРАПИИ

ü Теранедолжнапиярерыватьсяприоперацияхнакоже,стоматологии,при

гастриколоноскопскопиидажеесл( выполби,ноопсияяется

полипэктом!),прнебольшихяофтальмологическихопернапередней( циях

камере,катаракта)

(1С).

ü Принизкомрискетромбозовфибрилляция( предсердийCHA

2DS2 - VASc <при2,

рецидивахВТЭслечениболем3)тесрапиюпрекращаютмзадней5до

операции;зад1

еньдооперациирекомендуетсямониторингМНОприеммг5

витаминаКтомслучае,еслизначенияМНОпревышают2,0целевоеМНО(< 1,5)

(1С).

ü Привысокрискетромфибрилляция( бозовпредсердийCHA

2DS2 – VASc > 2,

прецидивахВТЭслеченимен3, сем

наличиеискусственныхклапанов)

рекомслесхемадующандуется:отменапрепаратазаднейдо5 операции;на3

-ий

2-ойденьдооперации

–

терапевтическиедозировкиНМГилиНФГ;последнее

ведениеНМГ

- за24ч,аНФГса

(1С).

- за12чдооперации;впоследнийде

ньперед

операцией - контрольМНО

ü Возобновлениетерапии

-

вечеромп слеперации;введениеНМГ/НФГследует

(1С).

продолжитьстиженияцелевогоМНОпридвухзмерениях

ü ПривысокрискетромвведениебозовНФГилиНМГдолжнобытьвоз бновлено

через 6 -48чпослеперации,приемварфарина

– кактолькобудетдостигнут

хирургическийгемостаз

(1С).

ü Упациентов,принимавшихдабигатран,скли еатининансом30

-50мл/мин

приемпрепарпрекращаетсязднейдо5таоперациибезмост

-терапии (2C).

ОПРЕДЕЛЕНРИСКАТРОМБОЭМБЕ

ОЛИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЙ

ВОВРЕМЯ

ПослеРКДвозрарисктромбоэмболичестаетосложненийзасч скольких

факторов.Во

-первых,приРКДразвиваетсяоглушениемиокардапредсердий

их

дисфункция,чтоприводитзамедлениюкров.Вотока

-вто,процедураыхРКД

сопряженатепловымвоздействиемповреждениемэндот.Втр,сразутьихлия

послеРКДпроисходитактисвертывающейизациясистемыкрови,повышается

уровеньД

-димеракомплексат

ромбин-антитромбин III.

Пос глашениюэкспертов

(Blanc J.J. et al., 2008) электрофизиологические

процедуклассифицируютсяпоискуытромбоэмболическихосложнений.

Процедурынизкогориска

:

приналичиидополнительныхпутейпроведен,предсерднойтах якардии

,узловойи

желудочкотахикардииза(исключенивмешатойпритрепредсердийльствметании);

процевво5000гепаринадурыятв/вструйно,затемпродолжаютинфузию1000ед/ч.

СразупослеРКДназначаю

тПОАКсрокомнанедели4 .

ü

РКДвлевомпредсердии

– увелртромбоэмболическихскчивает

осложненийвраза3.Антитромботическерапиядопроцедурынепоказан.Вовремяая

процевво5000гепаринадурыятв/вструйно,затемпродолжаютинфузию1000ед/ч

концаоперации.

Процедурывысокогориска:

РКДповодуфибрилляциипредсерд.

й

1.

ПепроцедуройназначаютПОАК4

– 6недсцелуровнемевымьМНО2

– 3.

3.

Вовремявмешательствапрово

дятинфузиюНФГ.

ПРЕПАРАДЛЯЭКСТРЕНЫ

НОГОПРЕРЫВАНИЯЭФФЕ

КТОВАНТИТРОМБОТИЧЕС

КОЙ

ТЕРАПИИПРИНЕОТЛОЖН

ЫХОПЕРАЦИЯХ

КупированиеэффектанефракционированногогепаринаНФГ():

медленныйв/в

болюс(1

-3мин)про

таминавдоземг1/МЕ100НФГ,введенногозапоследние2

-3ч

(1A). Принеэффективнпродолжающ( кровотеч) сти еесяние

– инфузияпротаминапод

контролемАЧТВ

(2C).