Протоколы интенсив терапии ОНМК

Департамент здравоохранения Томской области ОГАУЗ Томская областная клиническая больница, отделение анестезиологии-реанимации

Регионального сосудистого центра Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, г. Москва

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Протоколы интенсивной терапии инсульта

Томск, 2013

Департамент здравоохранения Томской области ОГАУЗ Томская областная клиническая больница, отделение анестезиологии-реанимации

Регионального сосудистого центра Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, г. Москва

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Редакторы	Список авторов
Савин Иван Анатольевич	Алифирова Валентина Михайловна
Горячев Александр Станиславович	Алексеева Лариса Николаевна
Ошоров Андрей Васильевич	Безшейко Людмила Георгиевна
Попугаев Константин Александрович	Буркова Ксения Игоревна
	Дудко Павел Владимирович
	Иванникова Ольга Алексеевна
	Корнилов Владимир Олегович
	Петлин Юрий Владимирович
	Плотников Денис Маркович
	Хохлов Иван Николаевич
	Шалыгин Андрей Владимирович
	Шипаков Виталий Евгеньевич
	Шписман Михаил Натанович

1.Предисловие

2.Список сокращений

3.Протокол осмотра невролога и тактика ведения пациентов для больных с ОНМК

4.Протокол коррекции нарушений дыхания в условиях ПСО и РСЦ

5.Протокол коррекции артериальной гипертензии у пациентов с ОНМК (1 сутки)

6.Протокол коррекции артериальной гипертензии у пациентов с ОНМК (2 сутки)

7.Возможные причины гипотензии у пациентов с ОНМК

8.Протокол коррекции артериальной гипотензии у больных без инфаркта миокарда

9.Протокол коррекции артериальной гипотензии у больных с ОНМК и острым нарушением коронарного кровообращения

10.Протокол лечения отека мозга у больных с ОНМК

11.Протокол коррекции электролитных нарушений (калий) у пациентов с ОНМК

12.Протокол коррекции гипернатриемии у пациентов с ОНМК

13.Протокол коррекции гипонатриемии у пациентов с ОНМК

14.Протокол коррекции уровня глюкозы крови в условиях ПСО и РСЦ у больных с ОНМК

15.Протокол нутритивной поддержки у больных с ОНМК

16.Протокол профилактики осложнений у больных с ОНМК

17.Протокол системного тромболизиса у больных с ОНМК

18.Протокол использования нейропротективной терапии у больных с ОНМК

19.Протокол опроса пациентов и родственников перед проведением ТЛТ

20.Протокол по решению вопроса о проведении системного тромболизиса после проведенного обследования

21.Протокол системного тромболизиса

22.Шкала ком Глазго

23.Шкала седации Ramsay

24.Ричмондская шкала оценки ажитации и седации RASS

25.Шкала Ханта и Хесса

26.Шкала NIHSS

27.Заключение

Предисловие

Вашему вниманию представлены клинические протоколы оказания интенсивной терапии пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Cталкиваясь в повседневной практике с такой тяжелой патологией, зачастую ассоциированной с множественными хроническими заболеваниями, врач оказывается в достаточно непростой ситуации.

Одновременно требуется выполнять необходимый объем медицинских вмешательств по поддержанию жизненно — важных функций, постоянно проводить коррекцию лечения, в том числе, незамедлительную терапию наступивших острых состояний.

Авторский коллектив предложенных клинических протоколов, состоящий в том числе из практикующий врачей отделения анестезиологии — реанимации Регионального сосудистого центра для лечения острых нарушений мозгового кровообращения ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» выполнил сложнейшую задачу, а именно, разработал алгоритмы ведения пациентов, в зависимости от развивающейся клинической ситуации, основанные на Рекомендациях по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ESO, 2008) и утвержденных на территории Российской Федерации порядков оказания медицинской помощи.

Целью протоколов является определение основной линии поведения врачей — анестезиологов — реаниматологов при встрече с пациентом с острым нарушением мозгового кровообращения, находящимся в критическом состоянии, а основная задача - унифицировать оказание реаниматологической помощи и тем самым претворить в реальную жизнь известный тезис «Время — мозг», обеспечив запас драгоценных минут для спасения жизни больного.

Редакция данных клинических протоколов выполнена коллективом отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН под руководством д.м.н., профессора И.А. Савина.

Надеемся, что разработанные протоколы займут достойное место в Вашей практике, и помогут в организации оказания качественной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Список сокращений

А/б терапия -антибактериальная терапия АГ -артериальная гипертензия АД -артериальное давление

АДср -среднее артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации В/в -внутривенно ВЧГ -внутричерепная гипертензия

ВЧД -внутричерепное давление ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких КМА -раствор калия и магния аспарагинат КТ -компьютерная томография КФК-МВ -МВ фракция креатинфосфокиназы

ЛПУ- лечебно-профилактическое учреждение МКГ/КГ – микрограмм/килограмм НД -несахарный диабет НИВЛ -неинвазивная искусственная

вентиляция легких ОАР -отделение анестезиологии и реанимации ОАМ – общий анализ мочи

ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН -острая почечная недостаточность ОЦК -объем циркулирующий крови

ПДКВ -положительное давление конца выдоха П/к -подкожно ПП -парентеральное питание

ПСО-первичное сосудистое отделение РДС-респираторный дистресс-синдром РСЦ -региональный сосудистый центр САК -субарахноидальное кровоизлияние СД – сахарный диабет СЗП -свежезамороженная плазма СИ -сердечный индекс

СМП -скорая медицинская помощь ТБД -трахеобронхиальное дерево ТЛТтромболитическая терапия

ТЭЛА -тромбоэмболия легочной артерии УЗИ -ультразвуковое исследование ХПН -хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВД -центральное венозное давление ЦПД -церебральное перфузионное давление ЧСС -число сердечных сокращений ШКГ -шкала ком Глазго ЭКГ -электрокардиография ЭП -энтеральное питание

Список сокращений

AC –(Assist Control) - ассистируемо-управляемая вентиляция

BiPAP – (Biphasic Positive Airway Pressure) искусственная вентиляция легких с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях

BiLevelискусственная вентиляция легких с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях

CPAP -(Continuous Positive Airway Pressure) - постоянно положительное давление в дыхательных путях

CardioQP - монитор для проведения транспищеводной допплерографии CSW - (Cerebral salt wasting) - центральный соль-теряющий синдром

IPPV -( Intermitten Positive Pressure Ventilation) – вентиляция с перемежающимся положительным давлением

R-графия ОГК -рентгенография органов грудной клетки

SIMV -(Synchronized Controlled Synchronized

Intermittent Mandatory Ventilation) - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением

SIADH -(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) - синдром неадекватной секреции вазопрессина

Протокол осмотра невролога и тактика ведения пациентов с ОНМК в ОАР

Оценка уровня сознания (общемозговая симптоматика)

				седация		оценка выраженности возбуждения/седации		возбуждение
ШКГ		нет

консультация психиатра, седативная терапия

Оценка уровня поражения (очаговая симптоматика)

Средний мозг:

•размер глазных щелей

•размер зрачков, фотореакция

•парез взора,

•окулоцефалический рефлекс

ствол мозга

Мозжечок:

•Атаксия

•Нистагм

•Мышечная гипотония

Мост:

•ширина глазных щелей

•корнеальный рефлекс

•размер зрачков

•мимическая реакция

•парез взора

Продолговатый мозг:

•характер дыхания

•состояние гемодинамики

•бульбарный синдром

•сохранность парасимпатической иннервации

полушария, кора г/мозга

зрительные расстройства: геми- (или

квадрантная) анопсия

гемипарез (степень, сторона) монопарез (степень, сторона, рука, нога)

чувствительные расстройства: гипостезия, анестезия (геми-, моно)

речевые нарушения (афазия/дизартрия), когнитивные функции

судорожный синдром

ЭЭГ (первично и в динамике на фоне терапии).

Пошаговая терапия купирования генерализованного приступа с последующим подбором базисной терапии

Верификация типа ОНМК

Верификация типа ОНМК

Очаговая симптоматика

КТ г/мозга

Ишемический очаг

нет

очага

Ишемический инсульт

6-24 баллов по NIHSS, менее

4,5 часов с начала

КТ головного

симптомов (см. опросник)

мозга через

72 часа для

Троболизис (см.

верификации

протокол)

очага ишемии

КТ головного мозга

через 24 часа

Менингеальная симптоматика

КТ г/мозга

Нет признаков САК

Признаки в/м

Люмбальная

САК

и в/м

кровоизлияния

пункция

кровоизлияния

Геморрагический

КТ г/мозга с в/в болюсным

Нет данных

контрастированием по

инсульт

сосудистой программе

Аневризмы не

за САК

для верификации

найдено

аневризмы

	Консультация			Аневризма		КТ г/мозга в динамике.
	нейрохирурга			верифицирована		Наблюдение в условиях ОАР
									Менингит?
	операция			Базисная терапия

Определение подтипа ишемического инсульта

гемодинамический

другой

Консультация

УЗИ сосудов шеи

Гемодинамически

кардиолога

значимый стеноз

Атеротромботический

Лакунарный инфаркт

АТ к кардиолипинам

кардиоэмболический

Консультация

Облитерация

гемореологический

и гомоцистеин

ангиохирурга

более 70%

Базисная терапия ишемического инсульта

Протокол коррекции нарушений дыхания в условиях ПСО и РСЦ

Кабинет КТ диагностики

			Вызов врача-реаниматолога
ШКГ более 9 баллов, адекватное дыхание			ШКГ 9 баллов и менее, рвота, неадекватное				Больной доставлен СМП на ИВЛ
				дыхание
Транспортировка в БИТР. Рутинная				Интубация трахеи, ИВЛ
оксигенотерапия не показана (показана
при SPO2 < 95%).
				Транспортировка в БИТР на ИВЛ c постоянной подачей О2

-Перевод на ИВЛ . Избегать «жестких», принудительных режимов (IPPV, AC). Использование перемежающихся или вспомогательных режимов (SIMV, BiPAP, BiLevel, CPAP. НИВЛ – при адекватном контакте с пациентом). Использование увлажнителя ТБД в аппарате ИВЛ.

-Для синхронизации: Пропофол, тиопентал 2-4 мг/кг/час до 7 суток. Не рекомендуется назначение миорелаксантов.

Адаптировать аппарат ИВЛ к пациенту, а не пациента к аппарату

- Контроль газового состава крови раз в сутки.

-Санация ТБД, бронхоскопия со взятием промывных вод на микрофлору, а/б терапия по результатам бак. посева -Решение вопроса о ранней трахеостомии. Показана только при стабильном состоянии пациента -Каждые 24 часа прекращение седации, оценка неврологического статуса.

paO2/FiO2≤200, РДС

Длительная ИВЛ 7 суток

Бронхообструкция

и более – решение

ИВЛ 6-8 мл/кг,FiO2

«+»динамика

вопроса о реэвакуации

100% до 48 часов, Pпик

пациента в отделение

≤34мм

общей реанимации ЛПУ,

Небулайзерная терапия 3

консилиум

р/сутки по 15 минут, соблюдая

последовательность

«-»динамика

1.беродуал

Перевод на атмосферный воздух, CPAP,

2.лазолван

экстубация, самостоятельное дыхание

3.пульмикорт

Маневр раскрытия альвеол

(рекрутмент)

Протокол коррекции артериальной гипертензии у пациентов с ОНМК

					1-е сутки*
	Геморрагический инсульт			Ишемический инсульт				САК
	АДсист > 180 мм.рт. ст			АДсист > 220 мм.рт. ст				АДсист > 150 мм.рт. ст

β-блокаторы (беталок 5-15 мл в/в)

α1-блокаторы ( эбрантил 1-5 мл (10-
		Блокаторы Са каналов
50 мг) болюсно, затем постоянная		(нимотоп 5-10 мл/час – 15-
инфузия		30 мкг/кг/час)
час – 1,8 мл/час)

α2-адреномиметики				Ганглиоблокаторы
(клофелин 0,05-0,15 мг)				(пентамин 0,8-3 мл в/в –
				40-150 мг).Суточная доза -
				9 мл
		Ингибиторы АПФ (энап
		1,25 мг – 1мл в/в)

* По стандартам лечения ОНМК в первые сутки необходимо ориентироваться на целевые показатели АД, предпочтение отдавать парентеральным формам короткого действия. Выбор препарата определяется в зависимости от клинической ситуации у пациента .

При САК терапию начинать с нимотопа, т.к. препарат входит в стандарт лечения.