Архив ZIP - WinRAR / Билеты ХБ Часть 2 / билет 28

Билет № 28

1. Дуоденальный свищ, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Свищ двенадцатиперстной кишки – патологическое сообщение просвета двенадцатиперстной кишки с поверхностью кожи.

Потери большого количества пищеварительных соков и возникновение вслед-ствие этого дегидратации, нарушений баланса электролитов, белков, кислотно–основного состояния, инфекция, гипотрофия, раньше выполненные операции или травма предопределяют тяжесть состояния больных и, в то же время, ограничивают возможности хирургической коррекции свища.

Классификация

По типу: Боковой, Концевой.

По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК: Супрапапилярный, Инфрапапилярный

По морфологии: Несформированный (наличие полости в которую открывается свищ), Сформированный: Трубчатый (выстлан грануляциями), Губовидный (вы-стлан эпителием)

По объему свищевых выделений в сутки: Низкодебитный (200 мл и меньше), Высокодебитный (свыше 200 мл).

По количеству внутренних отверстий: Одиночный, Множественные:

По возможности пассажа содержимого по двенадцатиперстной кишке: Не-полный, Полный. При большом или возрастающем дебете свища и отсутствии стула - свищ полный

По наличии дистального препятствия пассажу содержания из ДПК: с ним, без него.

Клиника. Промокание повязки выделениями желтого цвета, истечением через дренажную трубку из контрапертуры или через лапаротомную рану пенистой желчной жидкости с гноем, иногда с непереваренной едой, мацерацией кожи во-круг раны, большой потерей электролитов и белков с соком, повышением температура тела после операций, проведенных на двенадцатиперстной кишке или соседних органах (н-р резекция желудка по БI, Гофмейстеру-Финстереру, Бальфуру), вследствие техничеких сложностей при укрытии ДПК

Диагностика. Общеклинические, лаб., бак. исследования, УЗИ ОБП, фистуло-графия, R-log желудка, ДПК и пассажа контраста по кишечнику; ФГДС с введе-нием раствора красителя в свищевой ход через внешнее отверстие свища; КТ.

Лечение

Лечение больных следует начинать с консервативного, за исключением больных с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением (показана экстренная операция).

Схема консервативного лечения:

1.Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислот-но–основного состояния.

2.Борьба с инфекцией.

3.Снижение дебита свища.

4.Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.

5.Защита кожи от повреждающего действия выделений со свища.

6.Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.

7.Проведение пищевой поддержки.

Установка обтуратора либо интубатора на свищ; Коррекция нарушений ОЦК, электролитов, белков, КЩС, а/б, стимуляция перистальтики кишечника (прозе-рин 0,05% -1,0 3 раза через 30 мин., убретид 0,05%-1,0,) очистительные клизмы каждый день (по Огневу – по 100 мл вазелина, перекиси и физ. Раствора; Ней-марку 200 мл 10% NaCl, 50 мл вазелина, гипертоническая – 200 мл 10% NaCl), для предупреждения раздражения кожи вокруг свищей очищение ее при перевяз-ках, смазывание стерильным вазелином или пастой Лассара, Проведение пище-вой поддержки.

Оперативное лечение показано при эпителизированных, губовидных свищах, при длительно не заживающих гранулирующих свищах. Плановое оперативное лечение пациентов со сформированным наружным свищом ДПК оптимально проводить через 6 – 8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента. Объем операции – высечение свищевого хода, удаления шовных лигатур и ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, а при наличии дистального препятствия для пассажа – его устранение.

2. Эпителиально-копчиковый ход, клиника, диагностика, лечение.

Эпителиальный копчиковый ход – врожденная патология, характеризующаяся наличием дефекта (узкого канала) в подкожной клетчатке межягодичной области. Клинические проявления связаны с воспалением копчикового хода. Появляется боль в крестцово-копчиковой области, выделения сукровицы или гноя, покраснение и уплотнение кожи. Запущенность болезни приводит к длительному рецидивирующему течению: абсцедированию, формированию вторичных гнойных свищей, развитию пиодермии на коже промежности и ягодиц.

Иногда ЭКХ называют дермоидной кистой копчика, пилонидальным синусом, свищем копчика.

Первичный эпителиальный копчиковый ход открывается на коже ягодиц (в межъягодичной складке) одним или несколькими маленькими отверстиями, его другой конец оканчивается в подкожной клетчатке и не имеет сообщения с крестцом или копчиком.

При закупорке первичных отверстий хода происходит застой его содержимого, что ведет к размножению микроорганизмов и гнойному воспалению. Эпителиальный ход расширятся, его стенки подвергаются гнойному расплавлению, и инфекция выходит в окружающую подкожную жировую клетчатку.

Классификация эпителиального копчикового хода 

Клиническая классификация эпителиального копчикового хода различает его неосложненную форму (существующий ход без признаков воспаления и жалоб), острое воспаление ЭКХ и хроническое воспаление.

Воспаления копчикового хода различают по стадиям: инфильтративная (и при остром и при хроническом воспалении ранняя стадия заболевания до формирования гнойника) и абсцедирующая (в случае хронического воспаления – стадия рецидивирующего абсцесса). При хроническом воспалении также выделяют стадию гнойного свища.

Симптомы эпителиального копчикового хода 

Факторами, способствующими воспалительному процессу в копчиковом ходе, являются: повышенное оволосение зоны первичных отверстий, несоблюдение гигиенических правил, травмы, расчесы.

Воспаление ЭКХ характеризуется болью в области крестца, иногда сукровичным или гнойным отделяемым. Зачастую больные предполагают, что симптоматика является следствием травмы.

Первоначально развивается острое воспаление, формируется инфильтрат, а затем - гнойный абсцесс. Если обращение к врачу не последовало вовремя, чаще всего происходит спонтанное вскрытие абсцесса на кожу. После этого обычно происходит облегчение боли, однако чаще всего инфекционный очаг сохраняется, что ведет к хронизации воспаления. Формируется гнойный свищ, соединяющий полость абсцесса с кожей, заболевание течет волнообразно, возникают рецидивы нагноения.

Диагностика эпителиального копчикового хода 

Эпителиальный копчиковый ход не сложен в диагностировании, для его выявления обычно достаточно обнаружения первичных отверстий в межъягодичной складке. При имеющемся воспалении, абсцессе, гнойном отделяемом ставят диагноз «осложненный эпителиальный копчиковый ход».

К таким мерам относят обязательное пальцевое исследование заднего прохода с пальпацией копчика и крестцовых позвонков. Из инструментальных методик назначают ректороманоскопию для исключения заболеваний прямой кишки, а в случае неясной симптоматики – колоноскопию.

Однако, чаще всего ввиду молодости большинства пациентов, прибегать к широким диагностическим мероприятиям нет необходимости.

В редких случаях необходимости дифференцирования эпителиального копчикового хода от другого заболевания, производят фистулографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику эпителиального копчикового хода производят со свищем прямой кишки при парапроктите, копчиковой кистой, задним менингоцеле, остеомиелитом копчика и крестца, пресакральной тератомой.

Свищ прямой кишки при зондировании идет не в направлении копчика, а к прямой кишке и при фистулографии отмечают его второй выход в одну из морганиевых крипт.

Эпидермоидная копчиковая киста обычно безболезненна и прощупывается как подвижное уплотнение под кожей, но при нагноении может имитировать клинику эпителиального хода. Однако при осмотре не обнаруживаются первичные отверстия.

Заднее менингоцеле пальпируется как почти неподвижное под кожей овальное образование плотно-эластичной консистенции, безболезненное. Также не имеет первичных отверстий. В анамнезе отмечаются функциональные патологии органов малого таза, часто – энурез. Подозрение на менингоцеле является показанием к проведению рентгенографии крестца и консультации нейрохирурга.

Лечение эпителиального копчикового хода 

Эпителиальный копчиковый ход лечится только хирургическим путем. Оперативное вмешательство подразумевает радикальное удаление патологического канала с первичными отверстиями. В случае осложненного эпителиального хода иссекаются и патологически измененные окружающие ткани, гнойные свищи.

Послеоперационное лечение включает курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 дней), а также физиотерапевтические методики, способствующие быстрому заживлению раны.

Послеоперационное рецидивирование воспаления может свидетельствовать о недостаточно полном удалении инфекционных очагов, гнойных затеков, первичных отверстий, свищей.

Возможные осложнения при отказе от радикального лечения

Продолжительное течение гнойного воспаления способствует распространению его на окружающую клетчатку, образование новых абсцессов, свищевых ходов сложной структуры с выходами на кожу промежности, в паховые складки. При этом часто развивается пиодермия, присоединяется актиномикоз, заметно ухудшающие состояние больного.