Архив ZIP - WinRAR / Билеты ХБ Часть 2 / 34_bilet

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34

1. Методы исследования патологии печени. Показания к их проведению.

• Анамнез

• Осмотр

• Лабораторные методы

• Инструментальные методы

Среди лабораторных методов исследования при различных хирургических заболеваниях печени важная роль отводится биохимическому анализу крови, определению уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, факторов сверты­вающей системы крови, которые отражают функциональное состояние пече­ни. Вместе с тем следует подчеркнуть, что грубые изменения указанных па­раметров наблюдаются лишь при очень выраженных морфологических изме­нениях органа, так как компенсаторные возможности печени весьма велики.

Синдром холестаза.  нередко регистрируемым при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, является синдром холестаза, т. е. застой желчи (внутрипеченочный и внепеченочный). Это вызывает поступление в кровь компонентов желчи: билирубина, желчных кислот, щелочной фосфататазы. Повышение уровня этих показателей в биохимическом анализе крови и позволяет регистрировать синдром холестаза. Поступление желчных кислот в кровь приводит к появлению сильного кожного зуда, гипотонии и брадикардии, поскольку желчные кис-оты стимулируют блуждающий нерв. Клинико-лабораторный синдром. При повреждении печеночных клеток (при гепатитах, циррозах, других заболеваниях) они становятся неспособными осуществлять свои основные функции. Это проявляется как накоплением в крови различных веществ в результате нарушения всех видов обмена, так и разнообразными клиническими проявлениями. Клинико-лабораторный синдром, возникающий в этом случае, называется синдромом недостаточности гепатоцитов. Он проявляется снижением содержания в крови общего белка (гипопротеинемией). Это связано со снижением уровня альбуминов и глобулинов β и α, диспротеинемией за счет увеличения γ-глобулинов, уменьшением содержания протромбина, холестерина. Нарушение способности гепатоцитов перерабатывать аммиак приводит к повышению содержания в крови остаточного азота, аммиака, креатинина, аминокислот. Синдром цитолиза – повреждение мембраны печеночных клеток – приводит к накоплению в крови ферментов, содержащихся в гепатоцитах. К ним относятся печеночные трансаминазы– аланиновая и аспарагиновая, причем АЛТ преобладает над АСТ при вирусных гепатитах, а уровень АСТ превышает АЛТ при алкогольном поражении печени. Эти ферменты не являются специфическими, и повышение их уровня может встречаться при других заболеваниях.

Рентгенграфия позволяет выявить кисты печени.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить объемные образования в печени (солидные или кистозные), определить их форму и размеры, диа­метр внутрипеченочных желчных путей, расширение которых является кар­динальным симптомом механической желтухи.

Норма: паренхима представлена однородной структурой, которую прерывает воротная вена с ветвями. Печеночные вены хорошо прослеживаются до самого слияния с полой веной. Желчевыводящие протоки также хорошо видны.

Размеры: переднее-задний у правой доли до 12,5 см. Передне – задний размер у левой доли до 7 см. Диаметр портальной вены 13 мм. Общий желчный проток 6-8мм

Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативным методом диагностики очаговых заболеваний печени. Их разрешающая способность, чувствительность и специфичность значительно выше, чем ультразвукового исследования.

Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем ультра­звукового исследования или компьютерной томографии с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата позволяет получить морфологическую верификацию диагноза.

Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочная пор-тография, каваграфия) используется при злокачественных новообразовани­ях печени для определения распространенности опухоли и ее взаимоотно­шений с сосудисто-секреторными элементами органа, что принципиально важно при выполнении радикальной операции. Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипер-тензией (определение уровня блока).

Лапароскопия позволяет получать дополнительную информацию об оча­говых поражениях печени в случаях расположения их на поверхности орга­на, ориентировочно оценить форму цирроза печени при портальной гипер-тензии, определить признаки неоперабельности при злокачественных ново­образованиях. Кроме того, под контролем данного метода можно выпол­нить прицельную биопсию.

2. Выпадение прямой кишки, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Выпадение прямой кишки – выворачивание (выпадение) наружу через задний проход всех слоев этого органа. Кроме наружного выделяют еще так называемое внутренне выпадение, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой кишки.

Классификация:

• Степени выпадения прямой кишки:

1. Первая – выпадает только при дефекации

2. Вторая – выпадение возникает не только при дефекации, но и при физической нагрузке

3. Третья – кишка выпадает при ходьбе или даже при принятии вертикального положения

• Возможность вправления выпавшей части кишки:

1. Вправляется самостоятельно (свидетельствует о компенсации заболевания)

2. Необходимо ручное вправление (декомпенсация)

• Степень недостаточности анального жома:

1. Первая – недержание газов

2. Вторая – недержание жидкого кала

3. Третья – недержание твердого кала

4. Четвертая – недержание даже в покое (так Младенцев сказал)

Клиническая картина:

Заболевание протекает по двум основным вариантам.

Первый вариант характеризуется внезапным началом, чаще всего, после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате тяжелого физической нагрузки, родов или при ослаблении мышц тазового дна и анального сфинктера после резкого чиханья, кашля. Во время подобного эпизода или сразу после него прямая кишка выпадает на значительном протяжении (8-10см). Нередко при этом возникают сильные боли в животе, что связано с натяжением брыжейки и брюшины.

Более часто наблюдают второй вариант – заболевание начинается постепенно, как бы исподволь. Сначала появляются все нарастающие затруднения при опорожнении прямой кишки. Через тот или иной промежуток времени во время дефикации начинает выпадать небольшая часть ее, которая затем после акта дефекации самостоятельно вправляется. Постепенно выпадающая часть увеличивается в размерах, а для ее вправления требуются дополнительные усилия, вплоть до ручного пособия. Со временем кишка начинает выпадать уже вне дефекации..

И при первом и втором вариаетах основной жалобой является выпадение прямой кишки.

Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого. Слабость сфинктеров и недостаточность мышц тазового дна – составная часть потогенеза заболевания.

Болевой синдром с выпадением прямой кишки как правило не выражен. Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаще в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения в связи с травмированием мелких сосудов в разрыхленной и отечной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки. Этому способствует образование трещин заднего прохода при частом выпадении кишки.

Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию.

Из осложнений следует в первую очередь отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного если вовремя не вправить или если попытка вправления была совершенна грубо. Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие кишечной непроходимости и перитонита.

Диагностика – осмотр в коленно-локтевом положении (у некоторых больных наблюдается зияние ануса, уменьшение длины промежности, наличие мацерации).

Если попросить больного натужиться в положении на корточ­ках, то сразу отмечается выпячивание всей промежности, а затем в открывающемся анальном отверстии появля­ется слизистая оболочка.

Из вспомогательных методов исследования выпаде­ния прямой кишки некоторую диагностическую ценность имеют осмотр прямой кишки с помощью зеркала и рек­тоскопа, рентгенологическое исследование прямой кишки и костей таза, в особенности крестцовой и копчиковой частей, изучение неврологического статуса больного.

Диф диагностика: с выпадением геморроидальных узлов, выпадение головки инвагината тонкой и толстой кишок, поли­пов на ножке и полипозных разрастаний слизистой пря­мой кишки.

Лечение

Все способы хирургического лечения подразделяют по своим принципиальным признакам на 5 основных вариантов: воздействие на выпавшую часть прямой кишки, пластика анального канала и тазового дна, внутрибрюшные резекции толстой кишки, фиксация дистальных отделов толстой кишки, комбинированные способы.

Операция на выпавшей части прямой кишки

Наибольшее распространение получила операция Делорма – отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом. Она технически проста, дает наименьшее число послеоперационных осложнений и небольшой процент рецидивов. Эту операцию выполняют при длине выпавшего отрезка не более 7-8см. Она показана больным пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению внутрибрюшных операций.

Пластика анального канала и тазового дна

Несмотря на большое число предложенных вариантов сужения заднего прохода все они страдают большим недостатком – слишком механистически и примитивно пытаются устранить патологический процесс. Поэтому они заранее обречены на неудачу. Типичная операция по сужению заднего прохода – операция медной(серебряной) проволкой по Тиршу.Большое число осложнений и рецидивов.

А вот пластика тазового дна путем сшивания краев мышц леваторов с подшиванием или без подшивания прямой кишки напротив дает хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции а как дополнение к другим.

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки

Резекции сигмовидной и прямой кишок должны быть обоснованы патогенетически. Они не нашли распространения

Фиксирующие операции

Направлены на удержание прямой кишки в нормальном положении.Наибольшее распространения получили:

Операция Зеренина-Кюммеля – фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами:

1: Послойная нижне-срединная лапаротомия.

2: Максимально поднять прямую кишку.

3: Освободить промонториум от брюшины.

4: Подшивание прямой кишки в натянутом состоянии к промонториуму.

5: Гофрирование тазовой брюшины швами.

6: Введение спиртово-новокаиновой смеси в клетчатку таза.

Операция Репштейна – фиксация прямой кишки к мысу крестца с помощью тефлоновой сетки и ее модификация(заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетической сетки)

В последние годы все большее распространение получает лапароскопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки. Обладает надежной фиксацией, малой травматичностью