Минобрнауки Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Кафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии
специальность «Лечебное дело» дисциплина «Хирургические болезни»
Гематологические проблемы селезенки
Выполнил студент группы ЛД-52(1) Назаров Дмитрий Владимрович
Данные анатомических и морфологических исследований, проведенных в последние годы, а также изучение гематологических и иммунологических показателей расширили представления о селезенке, ее морфологических и функциональных связях с другими органами, и системами.
В настоящее время многие авторы указывают на роль селезенки в физиологических механизмах регуляции клеточного и гуморального иммунитета, эритропоэза, тромбоцитопоэза, коагуляционной активности крови, обмена железа, билирубина, белков.
После спленэктомии наблюдаются существенные сдвиги в различных звеньях гемостаза. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений.
С каждым годом расширяются хирургические возможности лечения различных заболеваний и патологических состояний селезенки. Несмотря на некоторые успехи в хирургии заболеваний селезенки, результаты лечения этой распространенной патологии не всегда удовлетворительные. Выявление нарушений функциональной активности селезенки при различных заболеваниях и ее влияния на организм больного составляет чрезвычайно важную задачу для выбора лечебной тактики и решения вопроса о сохранении или удалении селезенки.
Показания к спленэктомии.
Показания к спленэктомии можно разделить на 4 группы:
I − устранение влияния селезёнки на клетки циркулирующей крови (функциональный гиперспленизм) при гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гемоглобино- и эритроцитопатиях;
II − устранение большой массы патологического клеточного пула и абдоминального дискомфорта при спленомегалии (анатомический гиперспленизм), сюда входят злокачественные неходжкинские лимфомы, хронический лимфо- и миелолейкоз, миелофиброз;
III − улучшение гемопоэза ввиду удаления тормозящего влияния селезёнки на кроветворение − при апластической (гипопластической) анемии;
IV − смешанные показания.
Показаниями к спленэктомии при гематологических заболеваниях служат также абдоминальный болевой синдром, вызванный:
-периспленитом,
-спленомегалией,
-компрессией и дисфункцией органов брюшной полости,
-частые инфаркты селезенки,
-блуждающая селезенка с опасностью перекрута ножки,
-глубокая тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом,
-гемолитические кризы.
Показания к спленэктомии при итп:
1.Отсутствие эффекта после глюкокортикоидной терапии. Спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после глюкокортикоидной терапии.
2.Наличие серьезных осложнений глюкокортикоидной терапии, что делает невозможным лечение этими препаратами.
3.Рецидивы тромбоцитопении после отмены глюкокортикоидов.
4.Абсолютные показания к спленэктомии – тяжелый геморрагический и тромбоцитопенический синдромы с множественными или значительными геморрагиями в области лица, на языке и склерах, головная боль с менингеальными знаками (кровоизлияниями в мозг и его оболочки), геморрагии в сетчатку глаза, очень низкое содержание тромбоцитов в крови.
В гематологии показания к спленэктомии могут быть как экстренными, так и плановыми. Экстренную (срочную) операцию производят у больных с тромбоцитопенической пурпурой при угрозе внутричерепного кровоизлияния и кровотечения, гемобластозах в случае разрыва или угрозы разрыва селезенки; плановую – при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе, талласемии, протекающей со спленомегалией и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.
Противопоказаниями к традиционной (лапаротомической) спленэктомии:
1.ДВС-синдром.
2. Высокий лейкоцитоз, стойко удерживающийся несколько месяцев.
3. Увеличение печени.
4. Полиорганная недостаточность.
5. При сублейкемическом миелозе:
- одновременное значительное увеличение печени.
- терминальная стадия заболевания, характеризующаяся быстрым ростом селезенки, внезапным развитием цитопении, лихорадкой, оссалгией.
- наличие тромбоцитоза.
6. При апластическая анемии:
- выраженный геморрагический синдром.
- гипокоагуляция не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др).
- пожилой возраст больного.
Противопоказаниями к лапароскопической спленэктомии
1. Невозможность общей анестезии (при тяжелой сердечно-легочной патологии).
2. Неконтролируемая коагулопатия.
3. Выраженный спаечный процесс или вздутие кишечника, препятствующие доступу в брюшную полость, и необходимость в лапаротомии (включая большинство травм селезенки).
4. Размер селезенки более 20-25 см и массой более 2 кг.
Осложнения спленэктомии:
К осложнениям лапароскопической спленэктомии относят конверсию в открытую операцию, парез кишечника, серомы в местах введения троакаров и плевральный выпот, поддиафрагмальный абсцесс, требующий повторной операции, и панкреатический свищ, персистирование добавочных селезенок и тяжелый постспленэктомический сепсис.
Тромбоз воротной вены — серьезное осложнение открытой спленэктомии (частота его развития составляет 6-10% при открытой операции), может с той же частотой встречаться и при лапароскопической спленэктомии, хотя к настоящему времени на этот счет имеются только результаты небольших предварительных исследований.