Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
38
Добавлен:
06.02.2015
Размер:
123.37 Кб
Скачать

Качество жизни детей с гематологическими заболеваниями после лапароскопической спленэктомии

Проф. И.В. ПОДДУБНЫЙ, К.Н. ТОЛСТОВ, А.А. ИСАЕВ, кандидаты мед. наук Е.А. ЯЦЕНКО и Е.К. ДОНЮШ, М.Ю. КОЗЛОВ

Life quality of children with hematological diseases after laparoscopic cholecystectomy

I.V. PODDUBNY, K.N. TOLSTOV, A.A. ISAEV, E.A. YATSENKO, E.K. DONYUSH, M.YU. KOZLOV

Кафедра детской хирургии (зав. — проф. И.В. Поддубный) Московского государственного медицинского стоматологического университета, Измайловская детская городская клиническая больница

Рассматривается проблема оценки качества жизни детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями (наследственная микросфероцитарная анемия, талассемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия. При исследовании использовалась стандартная международная шкала SF-36, оценивались различные аспекты физического и психического компонентов здоровья до и после эндохирургической операции. Установлено, что после определения показаний к оперативному вмешательству и выполнения лапароскопической спленэктомии происходит значительное улучшение практически всех показателей качества жизни у детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями. Важно отметить, что значительное улучшение показателей физического здоровья свидетельствует о малой операционной травме и более легком течении послеоперационного периода после лапароскопической спленэктомии.

Problems of assessment of life quality of children with benign hematological diseases (hereditary microspheric anemia, talassemia, idiopathic thrombocytopenic purpura) after laparoscopic cholecystectomy are discussed. The standard SF-36 scale was used before and after endoscopic surgery. It is demonstrated that after reasonable laparoscopic splenectomy almost all parameters of life quality are improved. Improvement of physical parameters argues for small surgical trauma and slight postoperative period after laparoscopic splencetomy.

Введение

Среди доброкачественных заболеваний системы крови у детей, требующих хирургического лечения, наиболее часто упоминаются наследственная микросфероцитарная анемия, β-талассемия, хроническая тромбоцитопеническая пурпура [6, 8, 10, 14]. При длительном наблюдении за больными увеличивается вероятность возникновения осложнений. В частности, конкременты в желчевыводящих протоках формируются у 11,5—35% больных [6, 10]. Кроме того, постоянное кризовое течение заболевания, сопровождающееся спленомегалией, приводит к развитию локального спаечного процесса. По данным разных авторов, спленэктомия при микросфероцитозе эффективна в 90—92% наблюдений [13, 15]. При хронической тромбоцитопенической пурпуре данный показатель находится в пределах 70— 87% [6, 8, 14]. Важно помнить, что к оперативному вмешательству прибегают лишь в случае неэффективного консервативного лечения.

©Коллектив авторов, 2007

©Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007

Khirurgiia (Mosk) 2007; 7: 41—44

Впервые успешная спленэктомия у больного с наследственной микросфероцитарной анемией была описана T. Wells в 1887 г. [19], первое упоминание о хирургическом лечении больного с тромбоцитопенической пурпурой относится к 1916 г. [11]. Открытое удаление селезенки представляется сложным вмешательством. Осложненное течение основного гематологического заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, повышенная кровоточивость тканей при тромбоцитопении значительно повышают риск послеоперационных осложнений [14, 22]. Как правило, осложнения носили гнойно-септичес- кий характер, что было особенно опасно на фоне послеоперационной иммунодепрессии [9, 10, 20]. Другим осложнением открытого оперативного вмешательства признавалось развитие спаечной кишечной непроходимости [6, 7, 14].

Указанные выше причины, а также активное развитие миниинвазивных технологий привели к пересмотру концепции оперативных вмешательств на селезенке в пользу лапароскопии. Первая лапароскопическая спленэктомия у взрослого пациента была выполнена B. Delaitre и B. Maignien в 1991 г. [7], у ребенка — S. Tulman и соавт. в 1993 г. [16].

В отечественной детской хирургической практике первая лапароскопическая спленэктомия была

ХИРУРГИЯ 7, 2007

41

описана в 1996 г. [1]. С 1996 по 2006 г. нами накоплен опыт более 130 лапароскопических спленэктомий у детей с различными доброкачественными гематологическими заболеваниями. Наследственная микросфероцитарная анемия была у 93 больных (из них в сочетании с калькулезным холециститом у 44), идиопатическая пурпура — у 19, талассемия — у 18 (из них в сочетании с калькулезным холециститом у 7).

Преимущества лапароскопической спленэктомии по сравнению с открытой операцией очевидны. Однако, несмотря на длительное использование лапароскопической технологии, вопросы качества жизни (КЖ) пациентов до и после операции практически не освещены в литературе.

Материал и методы

Исследование КЖ проводили в группе детей, оперированных нами в период с 2002 по 2006 г. Оно стало возможным после появления адаптированной руссифицированной версии опросника SF-36, который признается мировым стандартом при интегральной оценке КЖ пациентов. Исследование было разделено на два этапа — до и после операции, так как сравнение показателей КЖ позволяет достоверно судить о качестве и целесообразности лечения. Проведение исследования КЖ в педиатрической практике представляется затруднительным и бывает возможным только у детей старшей возрастной группы, когда можно получить адекватный ответ на вопросы анкеты. Широкий охват всего спектра доброкачественных гематологических заболеваний, требовавших хирургической коррекции, позволил адекватно оценить возможности лапароскопии как миниинвазивного и щадящего метода хирургического лечения.

Была сформирована группа из 20 детей старше 12 лет, которые находились на лечении в отделении хирургии Измайловской ДГКБ. Среди них были пациенты с доброкачественными гематологическими заболеваниями, такими как наследственная микросфероцитарная анемия, хроническая тромбоцитопеническая пурпура, талассемия. Анкетирование было письменным и добровольным. В отдаленном послеоперационном периоде в анкетировании приняли участие 15 детей из указанной группы.

Результаты

Исследование КЖ пациентов проводилось по стандартной международной шкале SF-36, в которой предусмотрено 36 вопросов, формирующих 8 основных групп:

— General Health (GH) — общее состояние здо-

ровья — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

Physical Functioning (PF) — физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.);

Role-Physical (RP) — влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности);

Role-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.);

Social Functioning (SF) — социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

Bodily Pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;

Vitality (VT) — жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным);

Mental Health (MH) — самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Каждый из показателей был рассчитан индивидуально, а далее вычислено среднее значение, которое характеризовало уровень показателей КЖ для группы детей в целом. Аналогичные расчеты были проведены для показателей послеоперационного периода. В таблице отражена динамика КЖ детей с гематологическими заболеваниями, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия по разработанной в клинике методике.

Все показатели группируются в два суммарных измерения — физический компонент здоровья и психический компонент. В состав физического компонента объединяются показатели общего здоровья (GH), физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), интенсивности боли (ВР). Психический компонент КЖ формируется из показателей ролевого функционирования, обусловленного психическим состоянием (RE), социального функционирования (SF), жизнеспособности (VT) и самооценки психического здоровья (МН).

Как видно из таблицы, изменения коснулись всех показателей КЖ, причем наиболее заметно — физической компоненты. Особо стоит остановиться на таких показателях, как общее здоровье (GH) и

ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), которые изменились более

42

ХИРУРГИЯ 7, 2007

Динамика показателей КЖ (в баллах) до и после лапароскопической спленэктомии

Анкетирование

GH

PF

RP

RE

SF

BP

VT

MH

До операции

25,22±4,658

63±11,11

25±11,79

43,9±15,94

45,3±8,616

59,3±14,54

53,5±8,835

60,69±7,688

После операции

62±11,06

86±3,162

70±15,81

70,3±18,73

50,7±8,473

87,8±14,22

78,5±5,297

78±2,828

чем в 2—2,5 раза. Положительная динамика данных показателей отмечена у всех больных. Показатели психической компоненты также выросли, однако их динамика не была столь выраженной.

Анализ и сравнение результатов анкетирования свидетельствуют, что показатели психологического компонента КЖ изменяются в пределах 5—26 баллов, в то время как показатели физического компонента — в пределах 17—45 баллов. Такое нарастание показателей общего здоровья, ролевого функционирования, связанного с физическим здоровьем в большей степени, чем с эмоциональным состоянием, говорит об улучшении общего самочувствия. Связанные с основным заболеванием физическое недомогание, дискомфорт, болевые ощущения, явления гипоксии в значительной степени исчезают в послеоперационном периоде.

Представляется важным улучшение степени самооценки и жизнеспособности, которые являются общими показателями положительных эмоций больного. Наиболее ярко эти изменения отмечались в тяжелой группе детей с тромбоцитопенической пурпурой, когда снижение риска кровотечения, уменьшение медикаментозной нагрузки и улучшение общего самочувствия определяли оздоровление эмоционального фона.

Обсуждение

Исследование КЖ пациентов до и после оказания им медицинской помощи проводится более полувека. Первое упоминание приходится на 1947 г. (D. Karnofsky). Наиболее активно проблема КЖ начала изучаться в 80-х годах прошлого столетия. За последнее десятилетие предложено несколько интегральных шкал оценки КЖ, которые анализировали как показатели удовлетворенности уровнем медицинской помощи, так и степень социальной

адаптированности респондента.

Все опросники КЖ принято делить на две группы: общие и специальные. Первые используются для создания общей картины КЖ в исследуемых группах, независимо от состояния здоровья, тяжести заболевания. К таким, в частности, относится SF-36, предложенный американскими авторами в 1992 г., и его модификации [5, 12, 18]. Специальные опросники создаются для проведения исследований в конкретных разделах медицины, оценки результатов лечения и проведения фармакоэконо-

мических расчетов. Они являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так

как содержат специфические для них компоненты. Большая часть опросников затрагивает проблемы гастроэнтерологии, онкологии, аллергологии, кардиопульмонологии (GIQLI, CAQ, QLMI) [2—4, 17]. В практике педиатра и детского хирурга вопросы КЖ не рассматриваются широко, в частности из-за бытующего мнения о неспособности ребенка адекватно оценить свое состояние и связать его с заболеванием.

Впедиатрии существует незначительное количество опросников КЖ — CAQ (Childhood Asthma Questionnaires — M. Christie et al., который предназначен для детей с бронхиальной астмой), PedsQL (J. Varni, USA) — общий опросник (русская тестверсия разработана в Московском центре изучения качества жизни, проводится его валидация). В связи с минимальным количеством приемлемых и адаптированных шкал отечественные авторы чаще всего прибегают к адаптации SF-36, шкалы Пир- са—Харриса. В частности, коллектив авторов во главе с Э.А. Степановым, А.Ю. Разумовским, С.-Х.М. Батаевым (2003 г.) адаптировали шкалу Пирса—Харриса для определения КЖ детей после колоэзофагопластики.

Оценка КЖ детей с гематологическими заболеваниями до настоящего времени не нашла широкого отражения в отечественной и мировой литературе, несмотря на то, что эта группа больных является весьма тяжелой с точки зрения лечения и прогноза основного заболевания. Описания оценки КЖ до и после хирургической коррекции заболевания мы также не встретили. Однако в работах указывается на положительный клинический эффект лапароскопического вмешательства. Так, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре удовлетворительным признается результат лечения у 78—86%, при наследственной микросфероцитарной анемии

у 91—96% больных. Однако это клинико-лабора-

торные данные, не отражающие степени изменения КЖ у больных.

Впроведенном нами исследовании удалось установить, что после определения показаний к оперативному вмешательству и выполнения спленэктомии лапароскопическим способом происходит значительное улучшение качества жизни в группе детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями. Важно отметить, что значительное улучшение показателей физического здоровья указывает на малую операционную травму, более легкое течение послеоперационного периода при выполнении лапароскопической спленэктомии.

ХИРУРГИЯ 7, 2007

43

ЛИТЕРАТУРА

1.Поддубный И.В., Дронов А.Ф., Вишневский В.А., Дедов К.А. Первый опыт лапароскопической спленэктомии у детей. Анналы хир 1996; 4: 62—66.

2.Aaronson N.K., Acquadro С., Alonso J. et al. International quality of life assessment (IQOLA) project. Quality of Life Research 1992; 1: 349— 351.

3.Bouchet C., Guillemin F., Briancon S. Nonspecific effects in longitudinal studies: Impact on quality of life measures. Journal of Clinical Epidemiology 1996; 49: 15—20.

4.Bousquet J., Knani J., Dhivert H. et al. Quality of life in asthma. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1994; 149; 371—375.

5.Brazier J. The SF-36 health survey questionnaire — a tool for economists. Health Economics 1993; 2: 213—215.

6.Corcione F. Technical standardization of laparoscopic splenectomy: experience with 105 cases. Surg Endosc 2002; 6: 311—314.

7.Delaitre В., Maignien B. Splenectomy by the coelioscopic approach: report of a case. Presse Med 1991.

8.De Lagausie P. Laparoscopic splenectomy in children: experience and results Arch Pediatr 2001; 8: 6: 584—587.

9.Hasse В., Moll C., Oehy K. et al. Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland SWISS MED WKLY 2005; 135: 291—296.

10.Katkhouda N., Hurwitz M.B., Rivera R.T. et al. Laparoscopic Splenectomy Outcome And Efficacy In 103 Consecutive Patients. Annals of Surgery 1998; 228: 4.

11.Kaznelson P. Verschwinden der hamorrhagischen diathese bei einem falle von essentieller thrombopenie (frank) nach milzexstirpation:

splenogene thrombolytische purpura. Wien Klin Wochnschr 1916; 29:1451—1454.

12.McHorney C.A., Ware J.E., Raczek A.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Medical Care 1993; 31: 247—263.

13.Patton M.L., Moss В.Е. et al. Concomitant laparoscopic cholecystectomy and splenectomy for surgical management of hereditary spherocytosis. Am Surged 1997; 67: 6: 536—539.

14.Peters M.B., Jr., Camacho D., Ojeda H. et al. Defining the learning curve for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenia purpura. The American Journal of Surgery 2004; 188: 522—525.

15.Rescorla F.J., Engum S.A., West K.W. et al. Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children. Am Surg 2002; 68: 3: 297— 301; discussion 301—302.

16.Tulman S., Holcomb G.W. et al. Pediatric laparoscopic splenectomy. J Ped Surgery. 1993; 28: 5: 689—692.

17.van Tulder M.W., Aaronson N.K., Bruning P.F. The quality of life of long-term survivors of Hodgkin’s disease. Annals of Oncology 1994; 5: 152—158.

18.Ware J.E. Measuring patients views: The optimum outcome measure: SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient’s point of view. British Medical Journal 1993; 306: 1429—1444.

19.Wells T.S. Case of splenectomy. Lancet 1888; 1: 724.

20.Williams D.N., Kaur B. Postsplenectomy care. Strategies to decrease the risk of infection. Post Grad Med 1996; 100: 195—198, 201—205.

Поступила 22.11.06

44

ХИРУРГИЯ 7, 2007

Соседние файлы в папке Пирогов