Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 3

Удаление селезенки при спленомегалии у гематологических больных

М.А. СИЛАЕВ, д.м.н. С.Р. КАРАГЮЛЯН, д.м.н. В.С. ШАВЛОХОВ, д.м.н., проф. А.В. ТОЧЕНОВ, к.м.н. А.В. ГРЖИМОЛОВСКИЙ, к.м.н. И.В. ПАНТЕЛЕЕВ, асп. Н.А. ВЕРЕВКИНА, к.м.н. К.И. ДАНИШЯН

The spleen removal by splenomegaly in hematological patients

M.A. SILAYEV, S.R. KARAGYULYAN, V.S. SHAVLOKHOV, A.V. TOCHENOV, A.V. GRZHIMOLOVSKIY, I.V. PANTELEEV, N.A. VEREVKINA, K.I. DANISHYAN

Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

При массивных (селезенка длиной 25—30 см, массой >2000 г) и гигантских (селезенка занимает более половины объема брюшной полости и составляет в длину более 30 см) размерах селезенки операцией выбора остается открытая спленэктомия (ОСЭ). Спленомегалия обусловливает технические трудности при выполнении операции и сопряжена с высоким риском осложнений. Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение ОСЭ в таких условиях, является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. Создание максимально широкого доступа, предварительное выделение и перевязка селезеночной артерии in situ, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки вместо травматичного традиционного вывихивания селезенки в рану, использование преимущественно лигатурного способа гемостаза составляют основу методического подхода к выполнению спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии. В работе анализируется опыт 374 ОСЭ, выполненных в условиях массивной (254) и гигантской (120) спленомегалии в период с 1988 по 2010 г. Стандартизация техники выполнения ОСЭ при спленомегалии позволила в 2,5 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений (с 26,9 до 10,8%), в 1,8 раза снизить количество интраоперационных осложнений и количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений, сократить на 17% интраоперационную кровопотерю. Частота развития острого послеоперационного панкреатита уменьшилась в 4 раза, внутрибрюшного кровотечения — в 2 раза, поддиафрагмальных абсцессов — в 1,5 раза.

Ключевые слова: массивная и гигантская спленомегалия, спленэктомия, гематологические заболевания.

By large and giant volume of the spleen the mainstay of the surgery remains the open splenectomy. Splenomegaly stipulates certain difficulties and dangers of the procedure, mainly because the lack of the free space in the abdominal cavity. The maximally wide access, preliminary preparation and ligation of the splenic artery in situ and thorough separation of the spleen and pancreatic tail provide the safety and success of the operation. 374 splenectomies on the reason of the splenomegaly were analyzed. The standartization of the technique allowed the 2.5 times reduction of the postoperative complication rate (from 26.9 to 10.8%); the 1.8 times reduction of the intraoperative complication rate and the 17% reduction of the intraoperative blood loss. The postoperative pancreatitis was registered 4 times rare; the intraabdominal bleeding — 2 times rare and the frequency of the subphrenic abscess was 1.5 times lesser.

Key words: splenectomy, splenomegaly, technique, surgery.

	Введение		нако преимущества этого малоинвазивного метода
	Спленэктомию (СЭ) при массивных (селезенка		теряются при размерах селезенки >20—25 см [7, 11,
			14, 16, 17, 19, 28, 30]. Ряд зарубежных авторов [22,
	длиной 25—30 см, массой >2000 г, нижний полюс
			24, 26, 33, 34] считают возможным применение ла-
	медиально достигает средней линии живота и пуп-
			пароскопических методов при массивной сплено-
	ка, а каудально — гребня левой подвздошной кости)
			мегалии, несмотря на значительное увеличение
	и гигантских (селезенка занимает более половины
			длительности операции, бóльший объем кровопоте-
	объема брюшной полости и составляет в длину бо-
			ри и высокий индекс конверсии (переход к откры-
	лее 30 см) размерах селезенки относят к травматич-
			той спленэктомии). Большинство отечественных
	ным операциям [2, 4—6, 10—12, 19, 20, 32]. Главным
			хирургов [7, 14, 16, 17, 19] считают массивную спле-
	и ведущим фактором, осложняющим выполнение
			номегалию абсолютным противопоказанием к вы-
	СЭ в таких условиях, является соотношение разме-
			полнению ЛСЭ. При массивных и гигантских раз-
	ров селезенки и свободного пространства в брюш-
			мерах селезенки создание необходимого для лапа-
	ной полости. При нормальных размерах селезенки
			роскопической операции рабочего пространства
	или умеренной спленомегалии (≤20 см) использует-
			чаще всего невозможно, хотя мы и располагаем на-
	ся преимущественно лапароскопическая спленэк-
			блюдением успешной ЛСЭ при длине селезенки
	томия (ЛСЭ) или ее варианты (ЛСЭ с ручной асси-
			34 см. Операцией выбора в таких условиях остается
	стенцией, лапароскопически дополненная СЭ). Од-
			открытая спленэктомия (ОСЭ).
			За последние 15—20 лет в мире отмечено более
	© Коллектив авторов, 2012
			чем двукратное увеличение числа больных лимфа-
	© Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2012
	Khirurgiia (Mosk) 2012; 8: 55		e-mail: [e-mail]

ХИРУРГИЯ 8, 2012

55

тическими опухолями, часто сопровождающимися спленомегалией. Среди них возрастает количество больных с массивной и гигантской спленомегалией [15, 21, 23, 25, 27, 29, 31, 35]. ОСЭ у таких больных — наиболее частое хирургическое вмешательство, поскольку является частью лечебного протокола и нередко выступает в качестве первого этапа терапии [8, 13]. Удаление основной массы опухоли дает возможность проведения в последующем полихимиотерапии (ПХТ).

Традиционная методика выполнения спленэктомии, предусматривающая вывихивание органа в срединную операционную рану, зачастую приводит к возникновению хирургических осложнений (профузное кровотечение, панкреатит, панкреонекроз, поддиафрагмальный абсцесс). Частота интра- и послеоперационных осложнений в этой группе больных достигает 40—50%, летальность — 6—12% [4, 5, 10—12, 18—20]. В развитии наиболее опасных и часто встречающихся хирургических осложнений (внутрибрюшное кровотечение, острый послеоперационный панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс) решающую роль играют техника оперативного вмешательства, опыт хирургической бригады и факторы, связанные с топографоанатомическими особенностями увеличенной селезенки и смежных органов [2, 7, 9, 18]. Спленэктомия при увеличенной, но свободной от сращений селезенке осуществляется сравнительно легко. При спленомегалии с обширными сращениями и у больных с портальной гипертензией эта операция чрезвычайно сложна и доступна только опытному хирургу [2, 6, 7, 19]. Опасность операции нередко усугубляется исходными глубокими нарушениями гемостаза: как плазменного за счет секреции парапротеина и нередко поражения печени, блокирующего внутренние механизмы свертывания, так и тромбоцитарного за счет выраженной секвестрации тромбоцитов [1, 3, 8]. Данные литературы и собственный опыт показывают неоднозначность подходов хирургов к выполнению спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии.

Цель работы — систематизация хирургических приемов и стандартизация техники выполнения каждого этапа ОСЭ для снижения травматичности операции и улучшения результатов хирургического лечения при массивных и гигантских размерах селезенки.

Материал и методы

За период с 1988 по 2010 г. в отделении хирургии ГНЦ выполнено 374 ОСЭ, из них при массивной спленомегалии — 254, при гигантской — 120. Максимальный размер удаленной селезенки составил 41 см, масса — 9000 г. Большую часть оперированных составили больные с лимфопролиферативными заболеваниями — 281 (75,1%), с миелопролифера-

тивными заболеваниями — 84 (22,4%). Мужчин было 189, женщин — 185. Возраст больных от 15 до 87 лет (в среднем 53,8 года). В возрасте старше 60 лет было 119 (31,8%) больных. Все оперированные были разделены на 2 основные группы. В 1-ю группу вошли 275 больных с массивной и гигантской спленомегалией, оперированные в период с 1989 по 2005 г., во 2-ю — 99 больных, которым СЭ выполнена с 2006 по 2010 г. с использованием нового методического подхода. Критериями сравнения были объем интраоперационной кровопотери, длительность операции, интра- и послеоперационные хирургические осложнения в каждой из двух групп.

Статистический анализ данных проводился с использованием методов описательной статистики и сравнения выборок: для непрерывных показателей — критерий Стьюдента и U-критерий Манна— Уитни, для дискретных — точный критерий Фишера. Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критериев согласия Пирсона (χ-квадрат) и Колмогорова—Смирнова. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, размаха выборки, медианы. Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.).

Также проведен сравнительный анализ результатов ОСЭ в зависимости от методики и техники выполнения операции (с предварительной перевязкой селезеночной артерии in situ и без предварительной перевязки). Стандартизированная методика ОСЭ при массивной и гигантской спленомегалии заключалась в строгом соблюдении определенной последовательности всех этапов операции: создание максимально широкого доступа к селезенке (тотальная срединная лапаротомия, при необходимости дополненная косым разрезом), мобилизация селезенки, визуализация и перевязка селезеночной артерии in situ до вывихивания, обработка заднедиафрагмальной поверхности под визуальным контролем, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки, выведение селезенки в рану и обработка сосудов ножки селезенки, ушивание ложа селезенки с использованием преимущественно лигатурного способа гемостаза, дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

При обследовании из 374 больных анемия была выявлена у 232 (62%). Уровень гемоглобина <100 г/л зарегистрирован у 144 (38,5%), <70 г/л — у 80 (21,4%), <40 г/л у 8 (2,1%) пациентов. Развившаяся тяжелая гемолитическая анемия, рефрактерная к иммунодепрессивной терапии и осложнившая течение основного заболевания в 8 наблюдениях, послужила показанием к срочной спленэктомии. Тромбоцитопения была констатирована у 271 (72,5%) больного. Уровень тромбоцитов <100·109/л имелся у 107 (28,6%), <60·109/л — у 130 (34,8%), а менее 30·109/л — у 34 (9,1%) больных. Геморрагический

56	ХИРУРГИЯ 8, 2012

синдром на фоне глубокой тромбоцитопении у 91 больного проявлялся петехиями или экхимозами на коже и слизистой полости рта, носовыми, десневыми кровотечениями, меноррагиями. В основном это были больные с лимфатическими опухолями, у которых тромбоцитопения была обусловлена повышенной секвестрацией клеток в увеличенной селезенке — гиперспленизмом. Данное обстоятельство в значительной степени затрудняло проведение ПХТ и определяло необходимость спленэктомии. Лейкопения <3·109/л отмечена в 82 (21,9%) наблюдениях, у 143 больных уровень лейкоцитов превышал 10·109/л. В эту группу входили пациенты с лимфопролиферацией, а также те, которым проводилась терапия глюкокортикоидами. Гипокоагуляционные нарушения в виде уменьшения протромбинового индекса ниже 60% и концентрации фибриногена ниже 1 г/л имелись у 66 (17,6%) больных. В предоперационном периоде дефицит факторов свертывания восполняли компонентной заместительной терапией: трансфузиями свежезамороженной плазмы, парентеральным введением больших доз препаратов витамина К или витамина Ki (кановит, канакион 20 мг в день), введением концентратов факторов протромбинового комплекса под контролем протромбинового теста и АЧТВ. С целью удаления патологических белков при выраженной парапротеинемии 17 (4,5%) больным с лимфопролиферативными заболеваниями проводили малообъемные сеансы плазмафереза с замещением донорской свежезамороженной плазмой и трансфузией 10% или 20% раствора альбумина. С учетом возможного интраоперационного кровотечения и коррекции исходной анемии в плановом порядке за 2—3 дня до операции 65 (17,4%) больным осуществляли трансфузию эритроцитсодержащих сред. Мы стремились к достижению минимально безопасного уровня гемоглобина — 70 г/л. Всем больным с фебрильной лихорадкой и лейкопенией с целью профилактики инфекционных осложнений за сутки до операции начинали терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Результаты и обсуждение

Использование предлагаемого методического подхода при выполнении СЭ позволило снизить количество интраоперационных осложнений с 28 до 15%, уменьшить в 2,5 раза количество послеоперационных осложнений, сократить на 17% интраоперационную кровопотерю. Количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений уменьшилось в 1,8 раза. Стандартизированный методический подход позволил расширить объем операции и выполнить в 2,5 раза больше сочетанных операций, не осложняя течение послеоперационного периода (p<0,05; см.

Соотношение основных результатов спленэктомии в зависимости от техники выполнения операции.

рисунок). У больных с массивной спленомегалией не отмечено разницы в объеме интраоперационной кровопотери при использовании техники перевязки селезеночной артерии in situ во время операции и без нее. Однако при вывихивании селезенки без предварительной перевязки селезеночной артерии количество зафиксированных интраоперационных осложнений в 2,2 раза больше, а послеоперационных в 2,5 раза больше, чем при предварительной ее перевязке. Сочетанных операций выполнено в 2 раза больше по сравнению с 1-й группой. Сравнительный анализ ОСЭ в условиях гигантской спленомегалии показал преимущество систематизированного методического подхода — не только снизилось количество интраоперационных (в 1,5 раза) и послеоперационных (почти в 2 раза) осложнений, но и уменьшился объем интраоперационной кровопотери на 30% (p<0,05). Количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений уменьшилось более чем в 2 раза. Щадящая техника выполнения ОСЭ позволила в 7 раз чаще выполнять сочетанные операции (табл. 1). При анализе послеоперационных хирургических осложнений, помимо снижения общего количества осложнений в 2,3 раза, выявлено изменение и в структуре осложнений. Так, частота развития острого послеоперационного панкреатита уменьшилась в 4 раза, внутрибрюшного кровотечения в 2 раза, поддиафрагмального абсцесса — в 1,5 раза. Закономерным итогом снижения количества хирургических осложнений при использовании систематизированного методического подхода явилось и снижение количества выполненных повторных хирургических вмешательств в 1,8 раза. Летальных исходов при хирургических осложнениях в раннем послеоперационном периоде не зафиксировано. В результате анализа хирургических вмешательств были установлены основные факторы риска осложнений ОСЭ при массивной и гигантской спленомегалии (табл. 2).

С целью создания максимально широкого доступа к селезенке и обеспечения безопасности выполнения дальнейших этапов операции с 2006 г.

ХИРУРГИЯ 8, 2012

57

Таблица 1. Сравнительный анализ основных показателей открытой спленэктомии при гигантской спленомегалии

в зависимости от техники ее выполнения

	Показатель	1-я группа — «старый» методический	2-я группа — систематизированный
		подход	методический подход
	n	83	37
	Средняя интраоперационная кровопотеря, мл	1142,8±1622*	741,8±722,7*
	пределы колебаний	(0—12 000)	(100—3500)
	медиана	700	500
	Длительность операции, мин	120±38,3	121,9±32,9
	пределы колебаний	(83—275)	(70—230)
	медиана	110	120
	Интраоперационные осложнения, %	25 (30)*	7 (19)*
	Послеоперационные осложнения, %	25 (26,5)*	5 (13,5)*
	Релапаротомия, %	5 (6)	1 (2,7)
	Сочетанные операции, %	2 (2,4)	6 (16,2)

Примечание. * — р<0,05.

Таблица 2. Факторы, затрудняющие выполнение спленэктомии при массивной и гигантской спленомегалии

	Фактор риска		Число больных
		абс.	%
	Размер селезенки	374	100
	Периспленит	174	46,5
	Конгломерат лимфатических узлов в воротах селезенки	159	42,5
	Близкое расположение хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки	82	22
	Синдром портальной гипертензии	56	15
	Инфаркт селезенки	34	9
	Диффузная кровоточивость тканей	33	8,8
	Асцит	19	5
	Опухолевая инфильтрация селезеночной ножки	12	3,2

всем больным с массивной и гигантской спленомегалией выполняли тотальную или субтотальную срединную лапаротомию. В случае гигантской спленомегалии с выраженным периспленитом по задней поверхности селезенки, признаками портальной гипертензии срединный разрез дополняли косопоперечным разрезом в левом подреберье. Доступ обеспечивает свободное для манипуляции селезенкой пространство, позволяет выполнить под контролем зрения мобилизацию верхнего полюса и задней поверхности селезенки.

Традиционная техника выполнения ОСЭ предполагает вывихивание селезенки в рану. Это самый травматичный и ответственный этап операции. Именно на этом этапе происходит массивная одномоментная интраоперационная кровопотеря вследствие надрывов перерастянутых, истонченных сосудов и повреждения капсулы хвоста поджелудочной железы, что зачастую приводит к тяжелому послеоперационному панкреатиту, панкреатическим свищам и поддиафрагмальным абсцессам. В подобной ситуации мы настаиваем на обязательном выделении и перевязке селезеночной артерии in situ до вывихивания. После перевязки артерии на протяжении размеры селезенки сокращались, паренхима ее становилась более дряблой, вследствие этого дополнительно увеличивалось рабочее пространство.

Часть депонированной крови селезенки поступала в кровяное русло, что в какой-то мере компенсировало интраоперационную кровопотерю.

Важным этапом операции является обеспечение надежного гемостаза. При гигантской спленомегалии в условиях портальной гипертензии значительный сброс крови из селезенки осуществляется в хорошо развитые венозные забрюшинные коллатерали. Остановка диффузного кровотечения в области ложа селезенки с помощью электрокоагуляции в таких условиях не обеспечивает надежного гемостаза. В послеоперационном периоде нередко наблюдается длительное поступление крови по дренажу, иногда требуется релапаротомия для ревизии и остановки кровотечения. В связи с этим гемостаз осуществляли преимущественно путем перевязки краев разреза задней париетальной брюшины и наложения дополнительно П-образных гемостатических швов (лигатурный способ с прошиванием).

Для динамической оценки кровопотери в раннем послеоперационном периоде и контроля за характером отделяемой жидкости устанавливали две контрольные дренажные трубки к ложу селезенки. Два дренажа необходимы с целью адекватного дренирования большой раневой поверхности в случае закрытия просвета одного из дренажей сгустком крови. С учетом создания широкого оперативного

58	ХИРУРГИЯ 8, 2012

доступа при использовании дополнительного косого разреза особое значение у больных с массивной и гигантской спленомегалией, нередко с развитыми венозными коллатералями в передней брюшной стенке имеет тщательное восстановление анатомической непрерывности тканей.

Таким образом, массивные или гигантские размеры селезенки создают технические трудности при выполнении открытой спленэктомии, сопряжены с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Особенностями стандартизированной техники выполнения спленэктомии у таких больных являются создание макси-

мально широкого доступа с использованием дополнительных разрезов, обеспечивающего обзор всех поверхностей селезенки; предварительное выделение и перевязка селезеночной артерии in situ для увеличения рабочего пространства; щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки; использование преимущественно лигатурного способа гемостаза; установка дополнительного дренажа к ложу селезенки. Неукоснительное соблюдение принципов предлагаемой методики позволяет минимизировать объем кровопотери, существенно снизить количество хирургических осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Баркаган 3.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М: 19. Шутов С.А. Модифицированный лапароскопический доступ

Медицина 1988.

2.Бекназаров Я.Б. Причины и профилактика осложнений спленэктомии у гематологических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1986.

3.Буланов А.Ю., Аграчева Н.С., Шулутко Е.М. и др. Т-клеточная лимфома и рак желудка у пожилого пациента: трансфузионная терапия при хирургическом вмешательстве. Клин геронтол 2009;

15:3: 47—50.

4.Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед 2003;

2:16—20.

5.Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М: Ньюдиамед 2005;

3:129—132.

6.Гроздов Д.М., Пациора М.Д. Хирургия заболеваний системы крови. М 1962; 34—40.

при спленэктомии в технически сложных условиях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2007.

20.Arnoletti J.P., Karam J., Brodsky J. Early postoperative complicaitions of splenectomy for hematologic disease. Am J Clin Oncol 1999; 22: 2: 114—118.

21.Dreiher J., Kordysh E. Non-Hodgkin lymphoma and pesticide exposure: 25 years of research. Acta Haematol 2006; 116: 3: 153—164.

22.Grahn S.W., Alvarez J. 3rd, Kirkwood K. Trends in Laparoscopic Splenectomy for Massive Splenomegaly. Arch Surg 2006; 141: 755—762.

23.Hartge P., Devesa S.S., Fraumeni J.F. Hodgkins and non-Hodgkins lymphomas. Cancer Surv 1994; 19—20: 423—453.

24.Kercher K.W., Matthews B.D., Walsh R.M., Sing R.F., Backus C.L., Heniford B.T. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Am J Surg 2002; 183: 192—196.

7.Гржимоловский А.В. Лапароскопичесая спленэктомия у гемато25. Lim U., Morton L.M., Subar A.F. et al. Alcohol, smoking, and body size

логических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2002.

8.Джулакян У.Л. Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки): диагностика, лечение: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2011.

9.Ильин Г.П. Хирургическое лечение больных с аутоиммунными гемолитическими анемиями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1983.

10.Ихкам Мохаммед Ахмед Ибрагим. Осложнения спленэктомии у больных с некоторыми заболеваниями системы крови: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1984.

11.Карагюлян С.Р., Гржимоловский А.В., Данишян К.И., Шавлохов В.С. и др. Хирургические доступы к селезенке. Анналы хир гепатол 2006; 11: 2: 92—99.

12.Климанский В.А., Бекназаров Я.Б. Опасности и осложнения спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови. Хирургия 1986; 1: 88—92.

13.Магомедова А.У. Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома лимфоидных органов: клинические формы, лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2008.

14.Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомия в лечении больных заболеваниями системы крови: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург 2004.

15.Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы. Клиническая гематология: Руководство для врачей. Гл. 23. Волкова М.А. (ред.). М: Медицина 2001; 336—375.

16.Фетюков А.И. Хирургические аспекты диагностики и лечения больных гематологическими заболеваниями: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2005.

17.Цветков Б.Ю. Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара 2009.

18.Шавлохов В.С. Трансторакальная спленэктомия при некоторых заболеваниях системы крови: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1993.

in relation to incident Hodgkins and non-Hodgkins lymphoma risk. Am J Epidemiol 2007; 166: 6: 697—708.

26.Maurus C.F., Schafer M., Muller M.K. et al. Laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases. World J Surg 2008; 32: 2444— 2449.

27.Medeiros L.J., Greiner T.C. Hodgkins disease. Cancer 1995; 75: Suppl 1: 357—369.

28.Nicolson I.A., Falk G.L., Mulligan S.C. Laparoscopically assisted massive splenectomy. A preliminary report of the technique of early hilar devascularization. Surg Endoscopy 1998; 12: 73—75.

29.Nieters A., Rohrmann S., Becker N. et al. Smoking and lymphoma risk in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol 2008; 167: 9: 1081—1089.

30.Patel G.A., Parker J.E., Wallwork B. et al. Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Ann Surg 2003; 238: 235—240.

31.Pearce N., McLean D. Agricultural exposures and non-Hodgkins lymphoma. Scand J Work Environ Health 2005; 31: Suppl 1: 18—25.

32.Petroianu A. Subtotal splenectomy for the treatment of chronic lymfocytic leukemia. Ann Hematol 2003; 82: 11: 708—709.

33.Swanson T.W., Meneghetti A.T., Sampath S., Connors J.M., Panton O.N.

Hand-assisted laparoscopic splenectomy versus open splenectomy for massive splenomegaly: 20-year experience at a Canadian centre. Can J Surg 2011; 54: 3: 189—193.

34.Terrosu G., Baccarani U., Bresadola V., Sistu M.A., Uzzau A., Bresadola F. The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly. Surg Endosc 2002; 16: 1: 103—107.

35.Zeeb H., Blettner M. Increasing incidence and mortality of non-Hodg- kin lymphomas. An epidemiological review of recent studies on risk factors for non-Hodgkin lymphoma. Med Klin (Munich) 2001; 96: 2: 87—100.

Поступила 31.01.12

ХИРУРГИЯ 8, 2012

59