Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / Hirurgia_2012_11_New_081

Трансторакальная спленэктомия у больного с глубокой тромбоцитопенией и псевдокистой хвоста поджелудочной железы

Д.м.н. В.С. ШАВЛОХОВ, О.М. СОРКИНА, д.м.н. С.Р. КАРАГЮЛЯН, И.В. ЕФИМОВ, М.А. СИЛАЕВ, А.И. ХАЙРУЛИНА, к.м.н. И.Э. КОСТИНА, Я.С. АНДРЕЕВА

Transthoracic splenectomy in a patient with severe thrombocytopenia and pancreatic tail pseudocyst

V.S. SHAVLOKHOV, O.M. SORKINA, S.R. KARAGYULYAN, I.V. EFIMOV, M.A. SILAYEV, A.I. KHAIRULINA, I.E. KOSTINA, YA.S. ANDREEVA

Гематологический научный центр, Москва

Ключевые слова: киста поджелудочной железы, тромбоцитопения, трансторакальный доступ.

Key words: transthoracic splenectomy, thrombocytopenia, pancreatic tail pseudocyst.

Глубокая тромбоцитопения в современной гематологии не является абсолютным препятствием к хирургическому вмешательству, особенно если речь идет о спленэктомии по поводу иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), которую выполняют, используя малотравматичный лапароскопический доступ; техника операции, как и подготовка больного к ней, хорошо отработаны [3, 14]. Патогенетическая терапия ИТП включает назначение глюкокортикоидов, использование иммунодепрессантов [2]. В последние годы в лечении тромбоцитопенической пурпуры с хорошим результатом используют внутривенное введение иммуноглобулина (человеческого нормального) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами. Чаще иммуноглобулин вводят с целью повышения количества тромбоцитов при подготовке к удалению селезенки. К спленэктомии прибегают при неэффективности консервативного лечения. Операцию обычно выполняют на фоне глюкокортикоидной терапии, и у 70—80% больных удаление селезенки способствует практически полному выздоровлению [11, 13, 15].

С конца 90-х годов XX столетия лапароскопическая спленэктомия стала основным методом удаления неувеличенной или умеренно увеличенной селезенки. Однако при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, у беременных на поздних сроках, а также при выраженном висцеральном ожирении, которое нередко развивается вследствие длительной терапии глюкокортикоидами, подход к поддиафрагмальному пространству спереди через брюшную стенку становится функционально неудобным, в связи с чем стали использовать разработанный в отделении хирургии ГНЦ под руководством проф. В.А. Климанского трансторакальный доступ [5]. Опыт торакальной хирургии показал, что при операциях на диафрагме и верхних отделах желудка создаются условия для осмотра не только всех отделов селезенки, но и хвоста поджелудочной железы (ПЖ), селезеночного угла толстой кишки, левой доли печени [6, 7]. Трансторакальный доступ через восьмое межреберье обеспечивает наиболее короткий и прямой подход к селезенке, позволяя выполнять все этапы операции при полном визуальном контроле и отсутствии травмы органов брюшной полости. Особенно это касается оперативных вмешательств в области дистального отдела ПЖ. Необходимо отметить, что увеличивается число больных, нуждающихся в проведении сочетанных операций, при которых наряду со спленэктомией выполняют холецистэктомию, нефрэк-

©Коллектив авторов, 2012

©Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2012

Khirurgiia (Mosk) 2012; 11: 81

томию, резекцию тонкой и толстой кишки, резекцию желудка, гастрэктомию, а также операции на органах малого таза.

Операции по поводу кисты ПЖ относят к разряду сложных вмешательств, поскольку она формируется изначально как «полость распада» в сальниковой сумке и границами ее являются воспаленные стенки окружающих органов. Возможны как радикальные вмешательства (полное иссечение стенок кисты после их созревания и обособления в виде плотной фиброзной капсулы), так и паллиативные (на ранних стадиях образования «полости распада» — наружное и внутреннее дренирование) [4, 9]. Проведение операции внутреннего дренирования показано при наличии доказанного доили интраоперационными исследованиями сообщения полости кисты с протоком ПЖ. Однако при локализации кисты в дистальном отделе органа (корпорокаудальный отдел) создание цистодигестивных анастомозов является функционально невыгодным, так как особенно велика опасность рецидива заболевания. При данной локализации кисты в большинстве наблюдений выполняется радикальная операция [1, 8].

Попытки отделения фиброзных стенок кисты от ПЖ и соседних органов на всем протяжении часто оказываются крайне травматичными [10, 12]. Это обстоятельство осложняет ход операции, а при тромбоцитопении может поставить под угрозу жизнь больного как из-за опасности массивной интраоперационной кровопотери, так и из-за длительного послеоперационного кровотечения из всех травмированных тканей.

В определенных ситуациях трансторакальный доступ может обеспечить безопасность проведения сочетанной операции — спленэктомии и удаления кисты ПЖ, такой доступ мы сочли наиболее рациональным в следующей клинической ситуации.

Больной Н., 45 лет, поступил 05.07.11 с диагнозом: обострение хронической ИТП. Медикаментозный синдром Иценко— Кушинга. Стероидный сахарный диабет. Псевдокиста хвоста и тела ПЖ. Внепеченочная портальная гипертензия.

Диагноз ИТП установлен в 18-летнем возрасте в 1984 г. (во время прохождения службы в Советской Армии) на основании клинических данных (синяки на коже туловища и конечностей, в гемограмме снижение количества тромбоцитов до единичных) и исследования пунктата костного мозга. Проводившаяся терапия кортикостероидными препаратами оказалась эффективной. С 1986 по 2010 г. не лечился, сохранялась клиническая ремиссия, количество тромбоцитов (80—100)·109/л. В мае 2010 г. впервые возник приступ острого панкреатита вследствие погрешностей в питании. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в ПЖ не бы-

e-mail: [e-mail]

ХИРУРГИЯ 11, 2012

81

Рис. 1. Компьютерная томограмма больного Н.

Киста тела и хвоста поджелудочной железы. Спленомегалия.

ло обнаружено деструктивных процессов. Количество тромбоцитов 180·109/л. Противовоспалительная и антиспастическая терапия позволила купировать приступ. Однако в декабре 2010 г. возник рецидив острого панкреатита, при УЗИ выявлена киста в области хвоста ПЖ. В гемограмме снижение количества тромбоцитов до единичных, что клинически проявлялось множественными геморрагическими высыпаниями на коже туловища, конечностей и слизистых. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено округлое образование в области тела и хвоста ПЖ размером 13×12,6×10 см с плотной капсулой и преобладанием жидкости (рис. 1); селезенка размером 17×14×7 см без очаговых включений, расширенные (до 8 мм) селезеночные вены и множественные коллатерали. Диагностирована киста дистального отдела ПЖ, сдавливающая селезеночную вену. Проведенная в течение 5 дней пульс-терапия солюмедролом (внутривенно по 500 мг/сут) позволила повысить уровень тромбоцитов до 39·109/л. Однако при переходе на пероральную форму приема преднизолона (100 мг/сут) количество тромбоцитов вновь снизилось до единичных.

Для решения вопроса об оперативном лечении больной был госпитализирован в ГНЦ. При осмотре: мужчина повышенного питания (масса тела 105 кг, рост 182 см), тяжелый геморрагический синдром — множественные петехии на коже туловища, конечностей и слизистых. На основании данных исследования пунктата костного мозга и трепанобиопсии диагноз ИТП был подтвержден, исключен вторичный характер тромбоцитопении. В связи с отсутствием эффекта от глюкокортикостероидных гормонов была назначена терапия ромиплостимом (по 0,8 мл 1 раз в день в течение 3 дней подкожно) с незначительным положительным эффектом: максимальный подъем тромбоцитов до 35·109/л с дальнейшим снижением до единичных. Применение азатиоприна в дозе 100 мг/сут осложнилось лихорадкой, болями в животе, что потребовало прекратить введение препарата. У больного сохранялся ярко выраженный геморрагический синдром в виде петехий на кожных покровах туловища, конечностей и слизистых рта, в гемограмме тромбоцитопения до 4·109/л. В связи с глубокой тромбоцитопенией, наличием геморрагии в качестве предоперационной подготовки с целью повышения количества тромбоцитов больному введено 75 г иммуноглобулина, однако увеличения этого показателя не отмечено, хотя геморрагии на коже и слизистых уменьшились.

Неэффективность консервативного лечения, сохраняющаяся тромбоцитопения, наличие кисты ПЖ, заставили нас принять решение о выполнении сочетанной операции — спленэктомии и удаления кисты тела и хвоста ПЖ. Учитывая ожирение III степени, локализацию кисты в хвосте ПЖ, относительно небольшие

а

б

в

г

Рис. 2. Интраоперационные фотографии. Удаление селезенки через трансторакальный доступ.

Этапы операции: а — вид операционного поля после вскрытия диафрагмы. Через отверстие в ней виден край селезенки, фиксированный к диафрагмальной брюшине; б — селезенка выведена в плевральную полость; в — селезенка удалена. Культя сосудистой ножки; г — вскрыта полость кисты поджелудочной железы.

размеры селезенки с признаками локальной внепеченочной портальной гипертензии, решили выполнять операцию из трансторакального доступа.

30.08 произведена торакофренолапаротомия в восьмом межреберье, спленэктомия, экстирпация кисты тела и хвоста ПЖ (В.С. Шавлохов). Во время операции после вскрытия диафрагмы обнаружено, что задняя поверхность и оба полюса селезенки прочно фиксированы к диафрагмальной брюшине, желудку и се-

82	ХИРУРГИЯ 11, 2012

лезеночному изгибу ободочной кишки (рис. 2). Под визуальным контролем сращения свободно рассечены, селезенка выведена в плевральную полость (рис. 2, б). Хвост ПЖ был интактен. Селезенка удалена без осложнений (рис. 2, б). Масса селезенки 500 г, размер 16×12×6 см. Во время операции отмечалась повышенная диффузная кровоточивость тканей. Переходя ко второму этапу операции, пальпаторно через отверстие в диафрагме, в области селезеночного изгиба ободочной кишки обнаружили округлое образование плотноэластической консистенции, диаметром 10 см, относительно подвижное. Разрез продлен на брюшную стенку на протяжении 5 см с пересечением реберного хряща, что обеспечило широкий подход и обзор левого поддиафрагмального пространства. После разделения сращений селезеночного изгиба ободочной кишки с боковой и передней поверхностью брюшной стенки открывался подход к кисте ПЖ. При пункции ее передней стенки получено густое содержимое коричневого цвета (исследование на амилазу не подтвердило связи с протоками ПЖ). Полость кисты вскрыта (рис. 2, г), выделилось около 250 мл темнокоричневой жидкости с детритом, удален секвестр черного цвета, размером 6×4 см, рыхлой консистенции (рис. 3). Полость санирована. Передняя и нижняя стенки кисты были представлены мезоколон и поперечной ободочной кишкой, верхняя — участком большого сальника, задняя — телом и хвостом ПЖ. Поэтапно стенки кисты тупым и острым путем отделены от прилежащих органов, тканей и иссечены. Дном кистозной полости был нижний край тела и хвоста ПЖ на протяжении 7 см. Отмечено прочное сращение оставшейся стенки кисты с ПЖ на площадке размером 7×1 см, решено оставить данный участок с последующей его обработкой аргоном и наложением отдельных узловых швов. Ложе удаленной кисты ПЖ и селезенки дренировано. Продолжительность операции составила 4 ч 20 мин. Интраоперационная кровопотеря 3400 мл. Интраоперационное восполнение кровопотери осуществлялось трансфузией 8 доз тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы (1750 мл), эритроцитной массы (260 мл), 3,5 л кристаллоидных и коллоидных растворов. В послеоперационном периоде со стороны раны осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде отмечались гипертромбоцитоз — до 1000·109/л, повышение уровня амилазы в крови до 230 Е/л, повышение уровня амилазы отделяемого по дренажу из ложа кисты ПЖ до 2 тыс. Е/л. Гистологическое исследование: изменения в селезенке соответствуют наблюдаемым при ИТП. Капсула кисты ПЖ представлена фиброзной тканью с участками кровоизлияний, многочисленными сидерофагами и мелкими лимфоплазмоцитарными инфильтратами. Проводилась антикоагулянтная (фраксипарин по 0,3 мл 3 раза в день подкожно), дезагрегантная (тромбо Асс в таблетках 100 мг/сут) терапия с целью профилактики тромботических осложнений, а также противовоспалительная, антисекреторная (сандостатин подкожно по 0,1 мг 3 раза в сутки), антибактериальная терапия. Количество тромбоцитов снизилось до 100·109/л, нормализовались показатели амилазы крови и отделяемого из ложа кисты. При контрольной КТ органов брюшной полости левое поддиафрагмальное пространство свободно (рис. 4). В удовлетворительном состоянии больной выписан на 28-е сутки после операции. В последующем количество тромбоцитов увеличилось до 200·109/л.

Данное наблюдение иллюстрирует успешное удаление селезенки и кисты корпорокаудальной части ПЖ у больного с избыточной массой тела, глубокой, некорригируемой тромбоцитопенией и выраженным спаечным процессом в левом поддиафрагмальном пространстве. Трансторакальный доступ обеспечил вы-

Рис. 3. Удаленный секвестр из полости кисты поджелудочной железы.

Рис. 4. Компьютерная томограмма больного Н. после операции. Левое поддиафрагмальное пространство свободно.

полнение спленэктомии без интраоперационных осложнений. С помощью дополнительного разреза брюшной стенки с пересечением реберного хряща создаются оптимальные условия для безопасного удаления большой кисты тела и хвоста ПЖ. Благодаря тщательной подготовке, рациональной операционной тактике, несмотря на большой объем оперативного вмешательства, значительную кровопотерю, послеоперационный период протекал без осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

	1.	Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубова Р.Р. Пост-	4.	Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы:
		некротические кисты поджелудочной железы и их осложнения.		Руководство для врачей. М: Медицина 1995; 512.
		Под ред. Белокурова Ю.Н. Ярославль: ТПУ 2003; 224.	5.	Климанский В.А., Шавлохов B.C. Спленэктомия торакальным до-
	2.	Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Том 3. М: Ньюдиамед		ступом у гематологических больных. Хирургия 1993; 7: 42—48.
		2005; 415.	6.	Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кар-
	3.	Гржимоловский А.В. Лапароскопическая спленэктомия у гемато-
				дии. M 1950; 172.
		логических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004;
		112.

ХИРУРГИЯ 11, 2012

83

7.Петровский Б.В., Пациора М.Д. К вопросу о диагностике и хирургическом лечении портальной гипертензии. Хирургия 1968; 3: 1—8.

8.Прокофьев О.А., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И. Псевдокисты поджелудочной железы: какую тактику избрать. Анналы хир гепатол 2001; 6: 100—105.

9.Aghdassi A., Mayerle J., Kraft М., Sielenkamper A.W., Heidecke C.D., Lerch M.M. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Pancreas 2008; 36: 2: 105—112.

10.Andren-Sandberg A., Dervenis C. Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP 2004; 5: 1: 8—24.

11.Diagnosis and treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura: recommendations of the American Society of Hematology. The Amer-

ican Society of Hematology ITP Practice Guideline Panel. Ann Intern Med 1997; 126: 4: 319—326.

12.Habashi S., Draganov P.V. Pancreatic pseudocyst. World J Gastroenterol 2009; 15: 1: 38—47.

13.Godeau В., Bierling P. Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults. Presse Med 2008; 37: 9: 1292—1298.

14.Kiudelis M., Endzinas Z., Mickevicius A., Reckauskas M. Introduction of laparoscopic splenectomy for the treatment of immune thrombocytopenic purpura. Zentralbl Chir 2004; 129: 2: 108—113.

15.Shad А.Т., Gonzalez C.E., Sandler S.G. Treatment of immune thrombocytopenic purpura in children: current concepts. Paediatr Drugs 2005; 7: 5: 325—336.

Поступила 02.04.12

Комментарий

В представленном клиническом наблюдении описана непростая хирургическая ситуация. Удаление селезенки через торакальный доступ явилось оптимальным тактическим решением. С учетом детального описания авторами кистозного образования в области хвоста поджелудочной железы, не имевшего связи с протоком поджелудочной железы, оно являлось не постнекротической кистой, а острым жидкостным скоплением, образовавшимся в результате перенесенного панкреонекроза и секвестрации парапанкреатической клетчатки. Панкреатогенные острые жидкостные скопления, как правило, не требуют оперативного лечения, поскольку транссудат, скопившийся между органами или в забрюшинной клетчатке, хорошо реабсорбируется. Даже пункционное лечение острых жидкостных скоплений оправдано лишь при клинически значимом сдавлении прилежащих органов. В описанном наблюдении, учитывая наличие в полости крупного секвестра парапанкреатической клетчатки, оптимальным методом лечения явилось бы дренирование полости под ультразвуковым контролем с последующей

чрездренажной фрагментацией секвестра и отмыванием образовавшегося детрита.

«Отделение стенок кисты от прилежащих органов», выполненное авторами, могло привести к вскрытию просвета полых органов, кровотечению. «Обработка аргоном и наложение отдельных узловых швов» на поджелудочную железу, образовывавшую заднюю стенку жидкостного скопления, могло привести к послеоперационному панкреатиту, однако больному удалось избежать грозных осложнений, связанных с неоправданными хирургическими действиями.

Определение тактики хирургического лечения осложнений панкреатита является сложной задачей, для успешного разрешения которой необходимы четкое представление о патогенетических механизмах заболевания и длительный опыт работы с этими больными. При выполнении сочетанных операций у больных, страдающих гематологическими заболеваниями, целесообразно привлекать хирургов, имеющих соответствующую специализацию.

84	ХИРУРГИЯ 11, 2012