Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / Выбор метода хирургического ле

Выбор метода хирургического ле­че­ния разрыва селезенки при со­че­тан­ной и изолированной травме живота с по­зи­ции эндохирургии

A. Н. Алимов  A. Ф. Исаев  Э. П. Саф­ро­нов  Ю. В. Отлыгин  Э. Б. Усеинов  И. У. Мурадов  

Анализируются результаты лечения 378 больных с тяжелой сочетанной (270) и изолированной (108) закрытой травмой живота с повреждением селезенки. Общая летальность в группе из 378 пациентов составила 11,9%, при этом в первые сутки 7,41%. Сохраняющая селезенку операция выполнена 150 пациентам, среди которых у 98% имелись повреждения тяжелой степени. Удаление селезенки выполнено у 228 пациентов. Для сохраняющей селезенку операции обязательным условием является лигирование селезеночной артерии. Уровень лигирования сосуда обоснован данными собственных 102 рентгенологических и 73 анатомических исследований. Оптимальный уровень перевязки селезеночной артерии рекомендован в проксимальном и срединном ее отделах. Сохраняющие селезенку операции (особенно лапароскопические) позволили резко снизить летальность, количество послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания больного в стациона

Значительное увеличение количества и скоростного режима транспортных средств, внедрение современных технологий в военной технике, а также увеличение массовых развлекательных и туристических программ в последние десятилетия привели к резкому росту травматизма, числа пострадавших при стихийных бедствиях и терроризме. Поэтому травматизм в соответствии с данными исследований ВОЗ, проведенных совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, рассматривается как основная причина смерти лиц в возрасте до 40 лет уже к 2020 г., опередив привычные сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [1, 3—6, 8, 17, 20—22, 25].Отмечается увеличение закрытых повреждений живота при сочетанной травме с 19,6 до 38% [6, 7, 9, 10, 13, 15, 18, 19, 22, 23]. Закрытые повреждения селезенки при травме живота встречаются у 23—40% пострадавших [11, 12, 14, 16, 24]. Хирургическое лечение разрыва селезенки проводится на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как особенности ее анатомического расположения, неуверенность в достижении гемостаза с частыми рецидивами кровотечения, привели к стереотипу в действиях хирургов, выбирающих в 99% наблюдений спленэктомию, что не отвечает требованиям современной хирургии [2, 5, 11, 12, 14, 20]. Клиническое проявление постспленэктомического иммунодефицита манифестируется увеличением в послеоперационном периоде не только гнойно-септических осложнений в зоне вмешательств, но и плевролегочных осложнений. В отдаленном периоде учащается развитие молниеносного сепсиса с летальностью 50—70%, активным снижением антибластической резистентности и выраженным астеническим синдромом [2, 5, 20, 23, 24]. Поэтому проблема хирургического сохранения иммунокомпетентного органа, сдерживающего развитие гнойно-септических осложнений после операции и улучшающего качество жизни в отдаленном периоде, остается крайне актуальной.Нами проанализированы результаты хирургического лечения 378 больных, оперированных с 1987 по 2004 г. по поводу сочетанной (270) и изолированной (108) травм живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 150 органосохраняющих операций, из них 33 эндохирургических (среди которых в 29 наблюдениях травма была сочетанной, в 4 — изолированной).Средний возраст больных с закрытой травмой живота и повреждением селезенки составил 30,7±14,8 года. Самому молодому пациенту было 16 лет, самому пожилому — 56 лет. Соотношение мужчин и женщин — 6,2:1.В основную группу вошли 150 пациентов, которым была выполнена органосохраняющая операция на поврежденной селезенке. При этом у 61 пациента травма живота была изолированной, у 89 — сочетанной.В контрольную группу вошли 228 пациентов, которым при закрытой травме живота с повреждением селезенки была выполнена спленэктомия. При этом 47 больным селезенка удалена при изолированной травме живота, 181 — при сочетанной.Причинами изолированной травмы живота с повреждением селезенки оказались: нанесение побоев — 68 (62,96%), автодорожная травма — 29 (26,85%), падение с высоты — 1 (0,93%), прочие — 10 (9,25%).Причинами сочетанной травмы живота с повреждением селезенки были: автодорожная травма — 183 (67,77%), нанесение побоев — 57 (21,19%), падение с высоты — 10 (3,7%), прочие — 20 (7,4%).Для более корректного сравнения результатов хирургического лечения нами исключены из обеих групп пациенты с циррозом печени, вирусным гепатитом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией.Среди пациентов, доставленных в стационар, 148 (39,2%) находились в состоянии алкогольного опьянения. В первые 6 ч после получения травмы поступило 303 (80,16%) больных, в интервале 6—12 ч — 59 (15,61%), более чем через 12 ч — 16 (4,23%) больных.Более 98% органосохраняющих операций и 89% спленэктомий выполнены при наличии повреждений тяжелой степени (балл шкалы ВПХ-МТ 1,2 —12,2 [6]).У 370 (97,88%) пострадавших отмечены множественные повреждения органов брюшной полости, включающие и повреждения желудочно-кишечного тракта.Закрытая травма живота с повреждением селезенки наиболее часто сочеталась с травмой груди, преимущественно левых отделов — 97 (35,93%) наблюдений, а также с черепно-мозговой травмой — 63 (23,33%). Одномоментное повреждение трех и более анатомических областей наблюдалось у 110 (40,74%) пациентов. У всех оперированных больных отмечался гемоперитонеум. Острая кровопотеря составляла от 600 мл до 4,5 л.Сочетание травмы более двух органов брюшной полости и забрюшинного пространства имело место в 289 (76,46%) наблюдениях. Среди сочетанных повреждений органов брюшной полости с селезенкой наиболее часто встречались повреждения сосудов брыжейки тонкой — 178 (47,1%), селезеночного угла ободочной кишок — 134 (35,4%), желудка — 310 (82%), печени — 27 (7,14%), тела и хвоста поджелудочной железы — 150 (39,7%), забрюшинная гематома — 9 (2,38%) наблюдений. В том числе повреждения органов желудочно-кишечного тракта без нарушения целости его стенок отмечены в 11 (2,91%) наблюдениях, а также со вскрытием просвета или полным отрывом брыжейки органа и нарушением его кровоснабжения — в 6 (1,59%). Изолированные повреждения селезенки были у 7 (1,85%) пострадавших.Лапароскопическая методика сохранения селезенки основывалась на значительном опыте операций из лапаротомного доступа и выполнялась в объеме клипирования селезеночной артерии, остановки кровотечения из места разрыва селезенки, санации и дренирования брюшной полости. В настоящее время мы считаем, что лигирование селезеночной артерии (лучше рассасывающимся материалом) — обязательная манипуляция при органосохраняющей операции, позволяющая уменьшить размер органа, напряженность капсулы, что значительно снижает травматичность и увеличивает безопасность при создании полного гемостаза (ушивание или коагуляция разрыва) без ущерба для кровоснабжения селезенки и поджелудочной железы.Выбор места лигирования селезеночной артерии основывался на данных 102 рентгеноконтрастных селективных цилиако- и мезентерикографий, проведенных на 73 патологоанатомических препаратах и дополненных препаровкой. И если ранее, до 1999 г., по рекомендации Э.П. Сафронова [12], лигировать селезеночную артерию предлагалось «дистальнее тыльной артерии поджелудочной железы», то исследовательская часть нашей работы позволила значительно расширить зону лигирования. Методика заключалась в извлечении комплекса органов, включающего двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и селезенку с сосудами. Для этого аорту рассекали вдоль с сохранением чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии по методике, использованной в работе Э.П. Сафронова [12]. Чревный ствол, левую желудочную артерию, верхнюю брыжеечную артерию перевязывали у основания (парааортально). У паренхимы селезенки в воротах перевязывали ветви селезеночной артерии. После смешивания 100 мл железного сурика с 500 мл трансформаторного масла (видоизмененная масса Золотухина—Сафронова, 1991 г.) смесь с помощью шприца Жанэ вводили в чревный ствол, а также в верхнюю брыжеечную артерию. Далее выполняли артериографию с использованием рентгеноаппарата в режиме 50—60 кВт с экспозицией 1,3 с. Данные артериографии дополняли результатами анатомической препаровки. Для изучения коллатерального кровообращения после перевязки селезеночной артерии рентгеноконтрастное вещество вводили дополнительно через одну из коротких артерий желудка, а также через левую желудочно-сальниковую артерию. В этом случае выполняли дополнительную ангиографию.Установлено, что предотвращение центрального кровотока с лигированием селезеночной артерии в проксимальном (рис. 1 и 2,), срединном (рис. 3), дистальном (рис. 4) отделах не вызывает изменений в наполнении артериальных сосудов тела и хвоста поджелудочной железы за счет коллатерального кровообращения. Поэтому ангиографические исследования позволяют утверждать, что лигирование селезеночной артерии с целью безопасного снижения кровенаполнения селезенки наиболее благоприятно в проксимальном и срединном отделах, где артерия располагается спереди от железы, над ее тканью и не имеет грубых сращений. Эндохирургические манипуляции (как и операции из лапаротомного доступа) проводятся в строгой последовательности, что экономит время, а также снижает травматичность и кровопотерю.Больному с травматическим разрывом селезенки производят видеолапароскопию, оценивая характер повреждения селезенки и величину кровопотери. Последовательно аспирируют кровь и сгустки из брюшной полости, что дает возможность устранить «светогасящий» эффект гемоперитонеума и использовать кровь для аутогемотрансфузии. Рассекают желудочно-ободочную связку. Выделяют и клипируют (желательно рассасывающимся материалом) ствол селезеночной артерии в проксимальном или срединном отделе (рис. 5).Контролируют сохранение цвета селезенки. При этом во время операции происходит фиксируемое уменьшение размера селезенки на 15—20%, одновременно снижается напряженность ее капсулы и создаются наиболее благоприятные условия для эффективной и безопасной остановки кровотечения. Селезенку мобилизуют благодаря рассечению селезеночно-париетальных связок, после этого извлекают сгустки из мест разрыва органа (рис. 6), производят тщательный, окончательный гемостаз. Брюшную полость промывают физиологическим раствором и дренируют через троакарные доступы1. Четкая последовательность выполнения эндохирургических манипуляций в брюшной полости позволяет оперировать эффективно и безопасно.Более 55% пострадавших госпитализировано в состоянии шока. В критическом состоянии — шок IV (балл шкалы ВПХ-СП>46 [6]) в момент поступления находилось 17 (4,5%) из 378 пострадавших, все 17 умерли, из них 15 в первые сутки. В крайне тяжелом состоянии (шок III — балл шкалы ВПХ-СП 33—46) госпитализировано 20 (5,29%) пациентов, 9 (45%) человек умерли также в первые сутки. В тяжелом состоянии было 169 (44,71%) (балл шкалы ВПХ-СП 22—32), среди которых у 4 (2,37%) смерть наступила в первые сутки, у 11 (6,51%) преимущественно после 6-х суток пребывания.Общая летальность в группе из 378 пациентов составила 11,9% (45 наблюдений), при этом в первые сутки 7,41% (28).Основной причиной смерти 25 (55,56%) из 45 пострадавших явился отек головного мозга как следствие черепно-мозговой травмы. Среди них за первые сутки летальность составила 31,11% (14 наблюдений). Острая массивная кровопотеря, шок явились причиной смерти 14 (31,11%) пациентов. Все летальные исходы констатированы в первые часы (сутки) от момента поступления в стационар. После 3—6 сут пребывания в стационаре умерли 11 (24,45%) больных в связи c нарастанием отека головного мозга и 6 (13,33%) от легочно-сердечной недостаточности.Данные в представленной таблице  свидетельствуют, что хирургическое сохранение поврежденной селезенки уменьшает число летальных исходов и послеоперационных осложнений в связи с меньшей травматичностью вмешательства. После сплен­эктомии в группе поступивших в состоянии средней тяжести послеоперационные осложнения были у 65,8% пациентов, этот показатель уменьшается до 8,2 и 1,1% при органосохраняющих операциях (р<0,003). В группе пострадавших, находившихся в тяжелом состоянии, летальность снижается от 12,8% при спленэктомии до 0 при сохранении селезенки с лигированием селезеночной артерии. Количество больных с послеоперационными осложнениями уменьшается соответственно с 68,4 до 23,08% и 0 (р<0,003). В группе пострадавших в крайне тяжелом состоянии летальность снижается с 66,7 до 60% (р<0,05), количество больных с послеоперационными осложнениями с 60 до 40%. Пострадавшим в критическом состоянии (n=17) выполнялась только спленэктомия. Летальность обусловлена травмой, несовместимой с жизнью. При этом 15 пациентов умерли в первые сутки, 2 — в поздние сроки, при развитии осложнений.Послеоперационные гнойно-септические ос­­-ложнения развивались преимущественно с 5—7-х суток и имели место у 143 (62,72%) из 228 пострадавших после спленэктомии и у 18 (12%) из 150 больных после хирургического сохранения селезенки. К ним относили нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в брюшной полости и распространенный перитонит, а также легочно-плевральные воспалительные процессы.Среди осложнений наиболее часто — у 69 (18,25%) из 378 больных встречались плевролегочные, что обусловлено сопутствующей травмой груди и развитием посттравматического пневмонита (пульмонита) в 1—2-е сутки с последующим присоединением пневмонии. В группе больных, перенесших спленэктомию, этих осложнений было больше — у 55 (24,12%) из 228, после сохраняющих селезенку операций — у 13 (8,67%) из 150, что составило 2,9:1. Плевролегочные осложнения после традиционной операции встретились в 12 (8%) наблюдениях и после лапароскопической — в 1 (0,7%). После спленэктомии у 39 (17,1%) пациентов образовались абсцессы в левом поддиафрагмальном пространстве у ложа удаленной селезенки. У 3 (1,3%) из них поддиафрагмальный абсцесс сочетался с левосторонней плевропневмонией. При органосохраняющей операции подобных осложнений не было. В 6 (2,6%) из 228 наблюдений после спленэктомии и ушивания тонкой кишки по поводу травматического нарушения ее целости отмечался послеоперационный перитонит с нагноением раны. Всего нагноение послеоперационной раны после спленэктомии возникло в 43 (18,9%) наблюдениях.Среди перенесших органосохраняющую операцию на селезенке осложнения встретились у 18 (12%) из 150 пациентов. В дополнение к плевро­-легочным осложнениям после традиционного сохранения травмированной селезенки в 5 (3,3%) наблюдениях отмечалось нагноение послеоперационной раны. После видеоэндохирургических вмешательств нагноений не было. Абсцессов в брюшной полости не отмечалось.В послеоперационном периоде объективными критериями оценки эффективности органосохраняющей операции по разработанному нами методу являются оценка в динамике мест разрывов селезенки (УЗИ), восстановление сократительной функции органа в сроки до 3,5 нед (УЗИ) и нормализация показателей клеточного иммунитета.Послеоперационное течение у больных, оперированных эндохирургическим методом, было более благоприятным. Отмечены более ранняя активизация, уменьшение срока пребывания на хирургической койке и в стационаре, что при сочетанной травме определялось эффективностью лечения, в том числе и сочетанных повреждений (костных, лицевых и т.д.) в специализированных отделениях. Восстановление (увеличение) размеров селезенки происходит ко 2—3-й неделе после операции. Отмечается значительное уменьшение летальности и осложнений.Лапароскопические органосохраняющие операции при травматических разрывах селезенки имеют перспективы широкого использования в хирургической практике и являются эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомий, но и органосохраняющих операций из лапаротомного доступа.Литература1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. Вестн хир 2001; 160: 6: 42—45.2. Апарцин К.А. Аутотрансплантация ткани селезенки в условиях хирургической инфекции живота: Дис. ... канд. мед. наук. Иркутск 1995; 140.3. Брискин B.C., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. Сочетанные повреждения мирного времени. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М 1997; 82—86.4. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специа­лизированной хирургической помощи при тяжелой механической травме. Вестн хир 2001; 160: 1: 43—47.5. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Белых Г.К. Хирургия повреждений селезенки. Иркутск 1996; 126.6. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1992.7. Лебедев Н.В. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших сочетанной травмой: Автореф. дис. ... д-ра мед наук. М 2003; 40.8. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия 2002; 12: 53—58.9. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме. Доклад на 2538-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 20.02.03.10. Ефименко Н.А., Брюсов П.Г., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П. Клинико-хирургические аспекты тяжелой сочетанной травмы живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сборник научных трудов. Том 125. М: НИИСП им Н.В. Склифосовского 1999; 125: 142—147.11. Юдин М.Я. Травма селезенки и ее последствия (клиника, диагностика и хирургическое лечение): Дис. ... д-ра мед. наук. Рига 1990; 213.12. Сафронов Э.П. Органосохраняющие операции при травме селезенки: Дис. ... канд. мед. наук. М 1991.13. Сельцовский А.П., Мумладзе Р.Б. Принципы организации лечения больных с закрытой сочетанной травмой. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М 1997; 9—11.14. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. Хирур­гическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально инвазивных технологий, органосберегательных и заместительных операций. В кн.: Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях. Ярославль 2001; 125—129.15. Чернов В.Н., Пушков А.А., Таранов И.И., Юсков В.Н. Способы улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М 1997; 67—71.16. Balique J.G., Porcheron J., Gayet B. et al. Laparoscopic splenorraphy using a resorbable prosthesis in splenic injuries. Apropos of 5 cases. Chirurgie 1999; 124: 2: 154—158.17. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt ab­domi­nal trauma. Am J Roentgenol 1999; 172: 4: 905—911.18. Ertel W., Trentz O. Neue diagnostische Strat­egien beim Polytrauma. Der Chirurg 1997; 68: 11: 1071—1075.19. Jacobs D.G., Sarafm J.L., Marx J.A. Ab­domi­nal CT scanning for trauma: how low can we go. Injury 2000; 31: 5: 337—343.20. Mooney D.P. Multiple trauma: liver and spleen injury. 19: Curr Opin Pediat 2002; 14: 4: 482—485.21. Oestem H.-J. Versorgung poly­trau­ma­tisi­erter im internationalen vergle­ich. Unfallchirurg 1999; 2: 102: 80—91.22. Renz B.M., Feleciano D.V. Unnecessary lap­aro­to­mies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma 1995; 38: 350—353.23. Sarihan H., Abes M. Nonoperative man­agement of intra-abdominal bleeding due to blunt trauma in children: the risk of missed associated intestinal injuries. J Pediat Surg Int 1998; 13: 2/3: 108—111.24. Toutouzas K.G. et al. Leukocytosis after posttrau­matic splenectomy: a physiologic event or sign of sep­sis? Arch Surg 2002; 137: 8: 924—928; dis­cussion 928—929.25. Wick M., Ekkemkamp A., Muhr G. Epi­de­mi­olo­gie des polytraumas. Chirurg 1997; 11: 68: 1053—1058.Поступила 30.03