Тема. 28-29: «Острый живот» в гинекологии.
1.Тема №28-29 «Острый живот» в гинекологии
2.Форма организации учебного процесса: - практическое занятие
3.Значение темы: Проблема «острого живота» в практике врача акушера-гинеколога, не теряет своей актуальности, т.к. любая гинекологическая патология, обусловливающая данную клинику - составляет угрозу жизни больной в любом возрастном периоде. Она требует выбора правильной тактики и оказания экстренной помощи, четкого знания вопросов этиопатогенеза, клиники, диагностики, и лечения, патологии, которая может обусловливать клинику острого живота. Данная проблема составляет важный раздел профессиональной подготовки врача любой специальности.
4. Цели обучения:
4.1.Общая цель: Систематизировать знания студентов по проблеме «острого живота». Изучить вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, гинекологических заболеваний, которые могут обуславливать картину «острого живота» и требуют оказания неотложной помощи. Научить диагностике, четкой организации и объему предоперационной подготовки, лечения следующих патологических состояний:
Сопровождающихся кровотечением в брюшную полость:
А) прервавшаяся внематочная беременность;
Б) апоплексия яичника
Сопровождающихся нарушением кровоснабжения органов малого таза и опухолей.
Воспалительных заболеваний органов малого таза с распространением процесса на брюшину.
Дифференциальной диагностике.
4.2.Учебная цель: обучающийся должен знать, что входит в понятие «острый живот».
Клинику «острого живота» (жалобы, данные гинекологического анамнеза и объективного исследования).
Какая гинекологическая патология обуславливает клинику «острого живота».
Этиопатогенез гинекологических заболеваний, с клиникой «острого живота».
Общие и дополнительные методы исследования.
Показания к оперативному лечению и объем операций.
Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде.
Профилактические мероприятия.
4.3. Психолого-педагогическая цель: В процессе обучения формировать представление о важности своевременного оказания экстренной помощи больной с «острым животом», в том числе гинекологического генеза, что базируется на профессиональных знаниях этиопатогенеза, клиники современных методов диагностики, четкого алгоритма лечения. Привить чувство ответственности за правильную организацию экстренной помощи больной, которая базируется не только на профессиональных, но и личностных качествах врача.
5. Место проведения практического занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.
6. Оснащение занятия: (перечень таблиц, слайдов, схемы алгоритмы, муляжи).
7. Структура содержания темы:
8. Аннотация:
Боль в нижней части живота
самая распространённая жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Зачастую боль имеет различную иррадиацию; м.б. фантомные боли.
1. Иррадиирующая боль возникает, когда болевые импульсы, идущие от внутреннего органа или с какого-либо участка тела, возбуждают нейроны спинного мозга
2. Локализованная боль возникает в органе первично.
Причиной локальной боли могут быть следующие процессы:
Напряжение
- Растяжение и последующее сокращение полого органа
- Натяжение в результате фиброза
- Растяжение капсулы паренхиматозного органа
Раздражение или воспаление брюшины
- Воспаление соседнего органа
- Перитонит.
- Ишемия ткани.
Анамнез
Возникновение боли
- Внезапное начало боли говорит об острой патологии – прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа.
- Постепенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс.
- Разлитая боль в брюшной полости бывает при обширном раздражении брюшины.
Анамнез
Характер боли
1. Пульсирующая, ритмичная боль
а. Мышечное сокращение полого органа
б. Повышение внутриполостного давления в полых органах
2. Постоянная боль
а. Воспалительный процесс
б. Перерастяжение капсулы паренхиматозного органа
в. Нарушение кровоснабжения
3. Острая боль
а. Непроходимость мочевыводящего тракта
б. Непроходимость кишечника
в. Острая патология брюшины
4. Тупая боль возникает при воспалительном процессе
Сопутствующие симптомы
1. Кровотечение из влагалища, сочетающееся с болью внизу живота, как правило, возникает при заболеваниях половой системы.
2. Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекцию органов малого таза,
3. Анорексия, тошнота и рвота — неспецифические симптомы, но часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
4. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшинное кровотечение.
б. Повышение внутриполостного давления в полых органах
5. Постоянная боль
а. Воспалительный процесс
б. Перерастяжение капсулы паренхиматозного органа
в. Нарушение кровоснабжения
6. Острая боль
а. Непроходимость мочевыводящего тракта
б. Непроходимость кишечника
в. Острая патология брюшины
7. Тупая боль возникает при воспалительном процессе
Сопутствующие симптомы
1. Кровотечение из влагалища, сочетающееся с болью внизу живота, как правило, возникает при заболеваниях половой системы.
Объективные признаки . 2. Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекцию органов малого таза.
3. Анорексия, тошнота и рвота — неспецифические симптомы, но часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
4. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшинное кровотечение.
Сопутствующие симптомы
5. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия — признаки патологии мочевыводящих путей.
6. Боль в плече возникает в результате раздражения поддиафрагмальной области кровью или воспалительным выпотом.
7. Диспареуния может иметь много причин, поэтому необходимо тщательное обследование больной. Объективные признаки
1. Показатели общего состояния АД, ЧСС, ЧДД, t тела.
2. Внешний вид
3. Сердце и лёгкие. Боль в брюшной полости может возникать при заболеваниях этих органов.
4. Активность больной Объективные признаки
Обследование брюшной полости
1. Визуальный осмотр для оценки формы живота и определить локализацию боли.
2. Аускультация необходима для оценки моторики желудочно-кишечного тракта.
3. Перкуссия помогает выявить асцит, вздутие, объёмные образования, определить размеры органов и локализацию боли.
4. Пальпация помогает определить болезненность, выявить объёмные образования, симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щёткина-Блюмберга).
Исследование органов малого таза.
1. Осмотр наружных половых органов и шейки матки на наличие травмы, инфекции, кровоизлияния или асимметрии.
2. Пальпация стенок влагалища при интактной передней брюшной стенке, пальпация шейки матки для выявления и уточнения локализации боли.
3. Пальпация придатков, начиная с места наименьшей болезненности.
4. Пальпация живота для оценки болезненности, размеров новообразования и тд. Обследование
А. Общий анализ крови с подсчётом форменных элементов. СОЭ. Уровень НВ.
Б. Анализ мочи с микроскопическим исследованием, бак. посевом
В. Определение группы крови и резус-фактора.
Г. Тест на беременность проводят с помощью определения содержания -субъединицы ХГЧ.
Д. Посев шеечной слизи на гонококки и хламидии проводят при подозрении на ВЗОМТ.
Е. Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища)
Обследование
Ж. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости.
З. УЗИ органов малого таза применяют для выявления объёмных образований.
- Эктопическая или нормальная беременность на малых сроках
- Опухоли придатков матки
И. Лапароскопия и кульдоскопия ( пункция брюшной полости через влагалищный свод) позволяют визуализировать органы малого таза и выбрать оптимальную тактику ведения больной.
Дифференциальная диагностика
Острая боль в низу живота
1. Боль, связанная с беременностью
а. Аборт. Характерные признаки аборта — кровотечение из влагалища и схваткообразная боль различной интенсивности, локализующаяся в надлобковой области. Существует несколько видов абортов: Самопроизвольный аборт. Угрожающий аборт. Начавшийся аборт. Аборт в ходу. Неполный и полный аборт.
б. Эктопическая беременность
трубная - 95% случаев эктопической беременности (в ампулярной интерстициальной, истмической частях)
брюшная, шеечная, в добавочном роге матки или яичниках - хотя это бывает очень редко.
Внематочная беременность. Классификация ВОЗ
Абдоминальная (брюшная) беременность.
Трубная беременность
-беременность в маточной трубе
- трубный аборт
Яичниковая беременность
Другие формы внематочной беременности
- Шеечная
- Интралигаментарная
- Неуточненная
2. Боль, не связанная с беременностью
а. Овуляторные боли, возникающие в нижней части живота в периовуляторный период в результате раздражения брюшины жидкостью разорвавшегося фолликула.
б. Боли, связанные с острой патологией яичников. Кровотечение, разрыв и перекрут, могут быть обусловлены, доброкачественными или злокачественными образованиями яичников.
- Боль при кровотечении появляется в результате раздражения брюшины кровью или сильного растяжения капсулы яичника.
- При разрыве кисты высвобождается кистозная жидкость, раздражающая брюшину.
- Перекрут (т.е. поворот опухоли вокруг ножки) приводит к ишемии и некрозу ткани;
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением брюшную полость.
Известно, что небольшое кровоизлияние в яичник в процессе разрыва фолликула и образования желтого тела представляет собой обычное явление.
алгическая форма
геморрагическая форма
в. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) могут быть вызваны патогенными микроорганизмами, чаще - гонорея, трихомониаз и т.д.
г. Аппендицит. Боль коликообразная, постепенно усиливающаяся. Боль локализуется в правой подвздошной области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Во время беременности аппендикс обычно смещён кверху увеличенной маткой, и боль во время беременности локализуется в месте его нового расположения (соответственно сроку беременности). Сопутствующие симптомы включают анорексию, тошноту и рвоту.
Хронические боли внизу живота
1. Циклические - овуляторные боли. Боль возникает неожиданно, эпизодично и обычно с одной стороны в нижней части живота.
2. Дисменорея — боль, сопровождающая менструацию. Дисменорею разделяют на первичную и вторичную. Дисменорея — болезненные менструации, возникает во время овуляторных циклов.
В развитии дисменореи участвуют как психологический, так и соматический фактор.
3. Эндометриоз развивается в результате пролиферации нормального эндометрия вне полости матки.
Хронические боли внизу живота
4. Спаечная болезнь
5. Лейомиомы (т.е. фибромиомы или миомы) — доброкачественные опухоли матки.
6. Врождённые аномалии.
7. Стеноз шейки матки, как правило, возникает вторично после хирургического вмешательства.
8. Синдром остаточного яичника.
9.Вопросы для самоподготовки:
1. Какие клинические симптомы характерны для клиники «острого живота»?
2. Какие гинекологические заболевания могут обусловить развитие клиники «острого живота»?
3. Что такое эктопическая или внематочная беременность?
4. Какие виды эктопической беременности вы знаете?
5. Перечислите дополнительные методы диагностики прервавшейся эктопической беременности (при разрыве маточной трубы; трубном аборте).
6. Какие особенности гистологических изменений в соскобе слизистой матки при эктопической беременности?
7. Какой характер пунктата из заднего свода имеет место при прервавшейся трубной беременности?
8. Какой характер пунктата брюшной полости через задний свод имеет место при остром воспалении органов малого таза?
9. Что такое апоплексия яичника?
10. Наиболее частые провоцирующие моменты, ведущие к апоплексии яичника.
11. Клиника апоплексии яичника.
12. По каким признакам отличают апоплексию яичника от трубного аборта?
13. Дополнительные методы исследования при подозрении на апоплексию яичника.
14. Методы лечения апоплексии яичника.
15. По каким клиническим данным дифференцируют апоплексию от трубного аборта?
16. Клиническая картина апоплексии яичника анемической формы; болевой формы; смешанной формы?
17. Тактика ведения больных с апоплексией яичника.
18. Врачебная тактика при подозрении на некроз фиброматозного узла.
19. Клиническая картина нарушения питания миоматозного узла.
20. Основные и дополнительные методы исследования при подозрении на некроз миоматозного узла в генезе «острого живота».
21. Этиопатогенез острого воспаления придатков матки.
22. Клиника острого воспаления органов малого таза, обуславливающая картину «острого живота», методы диагностики и диф. диагностики.
23. Тактика ведения больных с острым воспалением придатков матки с развитием клиники «острого живота»