лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-07

ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Для успешного выполнения лапароскопических операций в г инекологии необходимо знание топографической анатомии передней бр юшной стенки, органов малого таза, брюшины, забрюшинного пространства и т азового дна.

7.1. ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Передняя брюшная стенка ограничена р¸берной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу (рис7. -1). Боковые границы передней брюшной стенки проходят по сред ним подмышеч- ным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:

1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.

3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкож ная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степе ни во всех отде-

лах, за исключением области пупка, где жировой ткани практ ически нет. Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота . В толще поверх-

ностного и глубокого листков поверхностной фасции идут п оверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (aà. epigastricae superfacialies, отходящие от aa. femoralis по направлению к пупку).

Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, в нутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляе тся к р¸берной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпе реди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплет аясь в белую линию живота. Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, о бразованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в ве рхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы ж ивота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мыш цы.

В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечно й мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагал ища образована поперечной фасцией и брюшиной.

140

Топографическая анатомия органов малого таза

Ðèñ. 7-1. Строение передней брюшной стенки. 1 — пупочное кольцо; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — белая л иния живота; 6 — прямая мышца живота; 7 — пирамидальная мышца; 8 — поверхностная над чревная артерия; 9 — спигелиева линия.

Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую л инию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющ ую прямые мышцы живота друг от друга. Примерно посередине между мечеви дным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными п озвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образов аны волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной со единительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фа сцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2–2,5 см от его кра¸в тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметит ь, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Кровоснабжение прямых мышц живота (рис. 7-2) осуществляется в основном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. À. epigastrica inferior ид¸т медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалищ а прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомоз ирует сa. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.

141

Глава 7

Ðèñ. 7-2. Кровоснабжение прямых мышц живота. 1 — наружная подвздошная артерия; 2 — нижняя надчревная артерия; 3 — круглая связка матки; 4 — внутрен няя грудная артерия; 5 — пупок; 6 — срединная пупочная складка; 7 — средняя пупочная складка .

Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещивается с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренн ий ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопровождении одноим¸нных вен.

Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан по перечной фасцией, переходящей cверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спуска ется дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соедините льнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасци ей и брюшиной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза. Таким образом, п ариетальная брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с подлежащими слоями, за исключением области пупочного кольца , где она на площади диаметром 3–4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.

142

Топографическая анатомия органов малого таза

7.2.БРЮШИННЫЙ ПОКРОВ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Âнижних отделах париетальная брюшина на расстояние 1 см не доходит до паховых связок, образуя клетчаточное пространство, вмеща ющее наружные подвздошные сосуды (рис. 7-3). Здесь же брюшина образует несколько складок: средняя (pl. umblicalis mediana) содержит заросший мочевой проток (urachus), направляющийся от верхушки мочевого пузыря к пупочному к ольцу. Латеральнее расположены складки (pl. umblicalis medialis), содержащие облитерированные пупочные артерии, отходящие от a. iliaca interna.

Ещ¸ латеральнее располагаются pl. umblicales laterales, в которых проходят нижние надчревные сосуды. Складки брюшины образуют пахов ые ямки. Латеральная расположена кнаружи от pl. umblicales lateralis над внутренним отверстием пахового канала, куда входит круглая связка матки. М едиальная паховая ямка — слепое углубление, так же как и надпузырная ямка, нах одящаяся между срединной и медиальной пупочной складкой.

Париетальная брюшина, переходя с передней брюшной стенки на органы таза, покрывает сверху мочевой пузырь. Далее брюшина пере ходит на переднюю поверхность перешейка и тела матки, где образует небо льшое пузырно-

Ðèñ. 7-3. Брюшинный покров органов малого таза. 1 — срединная пупочная складка; 2 — надпузырная ямка; 3 — средняя пупочная складка; 4 — средняя пахова я ямка; 5 — боковая пупочная складка; 6 — боковая паховая ямка; 7 — мочевой пузырь; 8 — матка ; 9 — прямая кишка; 10 — яичник; 11 — маточная труба; 12 — воронко-тазовая связка; 13 — кре стцово-маточная связка; 14 — маточно-прямокишечная складка; 15 — прямокишечно-маточное углубление; 16 — маточ- но-пузырное углубление; 17 — терминальная линия; 18 —круглая с вязка.

143

Глава 7

маточное углубление. Дно выемки составляет горизонтальн о расположенная пузырно-маточная складка. Покрывая переднюю стенку и дно матки, брюшина переходит на заднюю поверхность тела матки, надвлагалищн ую часть шейки матки и покрывает часть заднего свода влагалища (на протяжении 1,5–2 см), после чего брюшина поднимается вверх и покрывает передню ю и боковые стенки верхней трети прямой кишки.

В пространстве между задней стенкой матки и прямой кишкой брюшина, покрывая прямокишечно-маточные и крестцово-маточные свя зки, образует две продольные прямокишечно-маточные складки. Эти складки ог раничивают с боков наиболее глубокую брюшинную выемку — прямокишечно -маточное (дугласово) пространство.

По бокам от матки брюшина образует дупликатуры брюшины — широкие маточные связки. По передней границе брюшина созда¸т дуго образные складки, соответствующие прохождению крупных маточных связок .

Наиболее высокая часть широких связок — дупликатура брюш ины, в ней расположены маточные трубы. Задний листок широкой связки формирует дупликатуру брюшины — брыжейку яичника (mesovarium), на которой подвешен яичник. Пространство между основанием брыжейки яичника и маточной трубой обозначают как брыжейку маточной трубы (mesosalpinx). Свободный латеральный край широкой связки — воронкотазовая связка — сод ержит яичниковые сосуды.

Яичники обычно расположены на боковой стенке таза, в углу блении париетальной брюшины — яичниковой ямке. Края углубления ограни чены забрюшинно расположенными анатомическими образованиями. Вер хняя и задняя стенки образованы бифуркацией общей подвздошной артери и, делящейся на наружную и внутреннюю подвздошные артерии, и проходящими через место деления общей подвздошной артерии мочеточником и яичник овыми сосудами. Спереди яичниковая ямка ограничена задним листком широк ой связки. Нижнюю е¸ границу образуют пупочная и маточная артерии, меди альный край — мочеточник.

7.3. МАЛЫЙ ТАЗ

Для оперативной гинекологии большое значение имеют стен ки малого таза с его содержимым. Граница малого таза с большим — вход в таз , образованный костным кольцом: спереди лобковые кости, соедин¸нные по с редней линии лонным сращением — симфизом (рис. 7-4). На верхнем крае лобковой кости расположен гребень лобовой кости с утолщ¸нной надкостни цей, называемой гребешковой, или куперовой, связкой. Латерально тазовое к ольцо образовано парными подвздошными костями, сзади — крестцом. Подвздошн ые кости и крестец соединены крестцово-подвздошным сочленением.

Боковые стенки полости таза образованы также пристеночн ыми мышцами таза, включающими внутреннюю запирательную и грушевидну ю мышцы. Запирательная мышца начинается от переднебоковой стенки т аза (края запирательного отверстия). Е¸ волокна проходят через малое седа лищное отверстие в ягодичную область.

Грушевидная мышца начинается от передней поверхности II–I V крестцовых позвонков, латеральнее 2–4-го передних крестцовых отверст ий и выходит за

144

Топографическая анатомия органов малого таза

Ðèñ. 7-4. Границы малого таза. 1 — терминальная линия; 2 — лонное сочленение; 3 — крестец; 4 — запирательная мышца; 5 — грушевидная мышца.

пределы полости малого таза через большое седалищное отв ерстие, разделяя его на два фрагмента: надгрушевидное и подгрушевидное. Об е пристеночные мышцы покрыты париетальное фасцией таза.

7.4. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Подбрюшинный отдел расположен между брюшиной, покрывающ ей сверху вс¸ пространство малого таза, и париетальной фасцией, пок рывающей тазовое дно (диафрагму таза) и боковые стенки (рис. 7-5).

Подбрюшинно расположенные органы или части органов покр ыты висцеральной фасцией, образующей следующие клетчаточные прос транства: околопузырное, околоматочное, околопрямокишечное и два боковы х, сагиттально расположенных и проходящих по наружным краям мочевого пу зыря, матки и прямой кишки. Два парных листка фасции образуют два отрог а, спереди прикрепляющиеся у медиального края внутреннего отверстия з апирательного канала, а сзади — к передней поверхности крестца, несколько м едиальнее крест- цово-подвздошного сочленения. Пространства, располагающ иеся фронтально между мочевым пузыр¸м и маткой, между маткой и прямой кишк ой, сливаются с сагиттальными отрогами и участвуют в разграничении кле тчаточных пространств малого таза.

Предпузырное пространство расположено между задней сте нкой влагалища прямых мышц живота, представленной в нижних отделах попер ечной фасцией, и предпузырной фасцией (служащей висцеральной фасцией мо чевого пузыря).

145

Глава 7

Ðèñ. 7-5. Клетчаточные пространства малого таза. 1 — предпузырное пространство; 2 — позадипузырное пространство; 3 — позадипрямокишечное пространс тво; 4 — паравезикальное пространство; 5 — параректальное пространство; 6 — общая подвздошная артерия; 7 — мочеточник; 8 — наружная подвздошная артерия; 9 — внутренняя подвздошная артерия; 10 — боковые крестцовые артерии; 11 — запирательный нерв; 12 — пупочная артерия; 13 — пузы рная артерия; 14 — средняя пузырная складка; 15 — маточная артерия; 16 — мочевой пузырь; 17 — матка; 18 — прямая кишка; 19 — срединная крестцовая артерия; 20 — запирательная артери я; 21 — маточная труба; 22 — яичник; 23 — круглая связка матки.

Ниже это пространство продолжается между задней поверхн остью лонного сочленения, верхних ветвей лобковых костей и передней сте нкой мочевого пузыря, где оно заполнено рыхлой соединительной тканью. Моч евой пузырь фиксирован лобково-пузырными связками, под которыми распола гается венозное сплетение. По передней стенке мочевого пузыря снизу с бок ов и кверху разветвляются верхние и средние пузырные артерии.

Дно предпузырного пространства образовано начальным от делом мочеиспускательного канала, а латеральнее — стенкой переднего с вода влагалища.

146

Топографическая анатомия органов малого таза

Предпузырное клетчаточное пространство расположено меж ду задней стенкой мочевого пузыря, покрытого фасцией, передней поверхно стью надвлагалищной части шейки матки и передней стенкой влагалища, со прикасаясь с которой косо впер¸д и медиально проходят мочеточники. Про странство заполнено небольшим количеством рыхлой соединительной ткани , а в его боковых отделах расположены венозные сплетения. Дно пространств а образовано задним отделом мочеполовой диафрагмы.

Позадипрямокишечное пространство располагается между задней поверхностью прямой кишки спереди и передней поверхностью крестца сзади. С боков оно ограничено отрогами сагиттальной фасции, а снизу — ко пчиковой мышцей. Пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой. В ней по средней линии, разветвляясь в задней стенке прямой кишки, проходи т верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцов ых артерий. Кроме того, здесь проходит крестцовый отдел симпатического ств ола, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий. I–IV крестцовые нервы, выходя из крестцовых отверстий, направляясь вниз и латерально, поки дают малый таз через седалищное отверстие.

Боковые клетчаточные пространства с медиальной стороны отграничены сагиттальными отрогами висцеральной фасции, латерально-па риетальной фасцией, покрывающей пристеночные мышцы таза, спереди — сращением листков предпузырной фасции и боковых фасциальных отрогов, сзади — сагиттальными отрогами, отграничивающими позадипрямокишечное прос транство. Дно пространства образовано париетальной фасцией, покрываю щей диафрагму таза. Общая подвздошная артерия на уровне входа в таз у медиаль ного краяm. iliopsoas, располагаясь на крестцово-подвздошном сочленении, разделяется на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная а ртерия, проходя по верхней боковой границе таза, образует латеральную гра ницу яичниковой ямки, входит во внутреннее отверстие пахового канала, отд авая в месте вхождения ветвь — нижнюю надчревную артерию, от которой ид¸т вет вь — артерия круглой связки матки (a. lig. teres uteri), проходящая в толще круглой связки.

Внутренние подвздошные артерии через 2–4 см от начала делятся на передний и задний стволы. От переднего ствола подвздошной арт ерии отходит ряд ветвей (снаружи внутрь). Пупочная артерия направляется в в иде тонкого дугообразного тяжа медиально и кпереди. В начальном, необлите рированном отделе, она отда¸т 1–2 верхние пузырные артерии, направляющиеся кпереди и медиально к переднебоковым стенкам мочевого пузыря. Далее, следуя в виде соединительнотканного тяжа, она пересекает сверху запират ельный нерв и запирательную артерию и направляется к пупку.

Несколько дистальнее пупочной артерии отходит запирате льная артерия, идущая ниже и параллельно пограничной линии таза, сходяща яся под острым углом с медиальнее запирательного нерва и входящая во вну треннее отверстие запирательного канала. Маточная артерия отходит на 4–5 см ниже бифуркации общей подвздошной артерии, где е¸ сверху под острым углом в первый раз перекрещивает мочеточник. Далее маточная артерия следуе т несколько сзади и кнаружи от мочеточника, а дойдя до волокон основания широ кой связки (кардинальная связка, или связка Макеродта), направляется мед иально к матке. Находясь в межсвязочном пространстве, маточная артерия р асполагается выше мочеточника и ид¸т в поперечном направлении к боковой сте нке матки на уровне е¸ внутреннего зева. Не доходя 1–2,5 см до ребра матки, маточная арте-

147

Глава 7

рия пересекает сверху мочеточник. После перекреста с моче точником маточная артерия на расстоянии 1–2 см от ребра матки вниз отда¸т шеечно-влагалищную ветвь, после чего конечная ветвь маточной артерии следует вверх вдоль ребра матки, отдавая веточки в толщу стенки матки и круглой связ ки матки, и выше анастомозирует с яичниковой артерией. Несколько кзади и д истальнее от переднего ствола внутренней подвздошной артерии отходит ниж няя пузырная артерия, направляющаяся медиально к нижним отделам мочевого п узыря. Следующая отходящая от переднего ствола ветвь — средняя прямоки шечная артерия, лежащая на диафрагме таза и направляющаяся медиально к бо ковой стенке прямой кишки. Конечная ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии направляется к подгрушевидному отверстию, делится на внутреннюю половую и нижнюю ягодичную артерии, покидающие пределы ма лого таза. Задний ствол внутренней подвздошной артерии ид¸т пристеноч но вниз и к середине, отдавая из задней стенки мышечные ответвления, а медиа льно — 1–2 боковые крестцовые артерии, идущие медиально и вниз к крестцу . Продолжение внутренней подвздошной артерии уходит за пределы малого таза через надгрушевидное отверстие. Соответствующие артериям вены распо ложены за артериальными стволами несколько медиальнее их.

Под сосудами непосредственно на париетальной фасции, пок рывающей грушевидную мышцу, располагается крестцовое нервное сплете ние, образованное нисходящими по поверхности крестца ветвями IV и V поясничны х нервов, а

также I–III крестцовых нервов. Ветви крестцового сплетения уходят в над- и подгрушевидные отверстия.

Яичниковые артерии (рис. 7-6) отходят от переднебоковых поверхностей аорты на уровне I– III поясничных позвонков.

В забрюшинном пространстве от яичниковых артерий отходят ветви к мочеточникам, надпочечникам, лимфатическим узлам, а также к стенкам аорты и нижней полой вены. Направляясь книзу по m. psoas, яичниковые артерии перекрещивают мочеточники спереди у входа в малый таз. Далее в полости малого таза артерии направляются медиально к воротам яичников, образуя в широкой связке вместе

Ðèñ. 7-6. Яичниковая артерия. 1 — яич- никовая артерия; 2 — мочеточник; 3 — наружная подвздошная артерия; 4 — воронко-тазовая связка; 5 — маточная труба; 6 — яичник; 7 — маточная артерия.

148

Топографическая анатомия органов малого таза

с яичниковыми венами тяж — lig. suspensorium ovarii. Здесь яичниковые артерии отдают ветви к ампуле и воронке маточных труб, а также ветв ь к яичниковой ветви маточной артерии.

Трубная ветвь яичниковой артерии проходит между листкам и широкой связки под маточной трубой, проходя вдоль брыжеечного края и отд авая боковые веточки к маточной трубе.

Яичниковая ветвь, проходя параллельно основанию мезоова риума, отда¸т 20–30 перпендикулярных веточек в ворота яичника. Яичниковые сосуды с двух сторон идут по направлению к матке, где они анастомозирую т с яичниковыми ветвями маточных артерий.

Вены яичника образуют в воротах яичника венозное сплетен ие яичника, откуда венозная кровь направляется по венам, окружающим я ичниковую артерию и соединяющимся в яичниковую вену, справа впадающую в нижнюю полую вену.

Вместе с яичниковой артерией идут лимфатические сосуды яичника и трубы, впадающие на уровне нижнего полюса почки в поясничные лим фатические узлы.

7.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Кровоснабжение органов малого таза (рис. 7-7) обеспечивают сосуды, отходящие от брюшной аорты, расположенной забрюшинно на позво ночном столбе слева от средней линии. Брюшная аорта на уровне III–IV поясничных позвонков (на уровне проекции пупка или несколько выше) делится на общие подвздошные артерии. Правая и левая подвздошные артерии направляются кнаружи

èвниз вдоль внутреннего края поясничных мышц. Одноим¸нные вены, следуя направлению артерий, располагаются сзади и правее их. На у ровне и спереди от крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные сосуды делятся на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, следуя по медиальному краю поясничной мышцы, направляетс я под паховую связку и покидает пределы малого таза, отдавая у медиальн ого края внутреннего отверстия пахового канала ветвь — нижнюю надчревную ар териюaa( . epigastrica inferior). Внутренняя подвздошная артерия, отходя от общей подвздошной артерии, располагается вдоль суставной линии крестцово-подвз дошного сочленения и выходит за пределы таза через большое седалищное от верстие.

От внутренней подвздошной артерии отходят следующие осн овные висцеральные ветви:

1. Верхние пузырные артерии — к боковым стенкам мочевого пузыря.

2. Средняя прямокишечная артерия, направляясь по тазовой стенке мышцы, поднимающей задний проход, разветвляется в нижних отдела х боковой стенки прямой кишки.

3. Внутренняя срамная артерия, лежащая на стволах крестцового сплетения

èу нижнего края грушевидной мышцы, уходит за пределы мало го таза.

4. Маточная артерия обычно отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4–5 см от бифуркации общей подвздошной артерии, ид¸т вниз по боковой стенке таза снаружи от мочеточника. Вступив в о снование широкой связки и отдав несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, маточная артерия направляется к средней линии, пересекает мочеточник (рас полагаясь сверху него). Место перекреста маточной артерии чаще располагае тся на расстоянии 1–2,5 см от матки на уровне е¸ перешейка.

149