лапароскопия в гинекологии / LprGyn-17
.pdfГЛАВА 17. ЛАПАРОСКОПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Исторически сложилось так, что большинство онкогинеколо гов негативно относятся к применению лапароскопии в лечении злокачест венных заболеваний женской половой сферы. Однако в последние годы намети лся значительный интерес к лапароскопическому методу лечения.
На протяжении 30–40 последних лет лапароскопию использовал и для диагностики онкологических заболеваний внутренних половых органов. После выполнения лапароскопической гистерэктомии (1989) стало возм ожным проведение радикальных вмешательств лапароскопическим доступо м [2–4]. Сегодня, по мнению ведущих специалистов (например, Чилдерса), в 90% сл учаев тазовую лимфаденэктомию можно провести лапароскопически [1].
17.1. РАК ЯИЧНИКА
À. Показания к проведению лапароскопии 1. Определение характера опухолевого процесса придатков матки.
2. Оценка состояния яичников при асците неясного генеза или метастазах брюшной полости при невыявленном первичном очаге.
3. Динамическое наблюдение при лечении пограничных опухолей яичников.
4. Создание условий для проведения местной химиотерапии.
5. Повторная лапароскопия для оценки эффективности лечения больных раком яичника.
Á. Техника. Лапароскопию выполняют типично. При напряж¸нном асците необходимо одновременно с созданием ПП удалить жидкость из брюшной полости (медленно, чтобы избежать перепадов ВБД).
Осмотр органов брюшной полости и малого таза начинают с п равой подвздошной области по часовой стрелке, отмечая количество и характер асцити- ческой жидкости, состояние париетальной и висцеральной б рюшины. Особое внимание обращают на диафрагмальную поверхность печени , сальник, брюшину малого таза. Для пальпации и перемещения органов через дополнительный троакар в правой подвздошной области вводят зонд или биоп сийные щипцы.
Далее приступают к ревизии органов малого таза, переведя больную в положение Тренделенбурга. Целесообразно использовать маточ ный манипулятор, смещая матку кпереди (противопоказано при раке шейки матки или эндометрия).
При наличии опухолевидных образований яичников оценива ют размеры опухоли, консистенцию, строение капсулы, характер содержи мого.
Гладкая капсула чаще свидетельствует об отсутствии прол иферативных процессов в кисте, тогда как экзофитные разрастания на капсу ле значительно чаще встречают при раке или пограничных опухолях (рис. 17-1, 17-2, см. цв. вклейку).
301
Глава 17
Осматривают и пальпируют область бифуркации аорты, а такж е пространства по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных арт ерий с целью выявления измен¸нных лимфатических узлов.
Забор асцитической жидкости для цитологического исслед ования производят аспирационной трубкой. Жидкость собирают с поверхности, так как в глубоких слоях клетки подвергаются цитолизу, поэтому исслед ование осадка будет неинформативным. Для стабилизации материала в собранную жидкость необходимо добавить 2–3 капли гепарина.
При заборе материала для биопсии следует остерегаться ко нтакта извлекаемых тканей с раневым каналом передней брюшной стенки, что предотвратит возможное обсеменение тканей. При биопсии лимфатическог о узла необходимо извлечь его целиком, используя тупую препаровку. Фрагм ентация узла приводит к нежелательному контакту с тканями забрюшинного п ространства.
При выполнении цистэктомии или аднексэктомии необходим о соблюдать правила абластики. Целостность кисты сохраняют до момент а е¸ извлечения из брюшной полости. Для этого используют или расширенный раз рез передней брюшной стенки, или заднюю кольпотомию.
Кольпотомия предпочтительнее при больших размерах яичн икового образования, так как она позволяет увеличить разрез до нужного р азмера, предупреждает формирование послеоперационных грыж и развитие гнойных осложнений.
С целью предотвращения истечения содержимого кистомы пр и е¸ извлече- нии необходим герметизирующий пакет. Опухоль может быть в скрыта в пакете, содержимое эвакуировано, при этом брюшная полость остане тся интактной.
При выявлении признаков злокачественности яичникового образования (экзофитные разрастания на брюшине и капсуле, асцит, увеличени е лимфатических узлов, положительные результаты срочного гистологическ ого и цитологического исследований) лапароскопия носит чисто диагностическ ий характер, а дальнейшее лечение проводят согласно общепринятым онкологическим принципам.
17.2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ
À. Показания к лапароскопии при раке шейки матки:
1. Определение стадии процесса (выявление метастазов в тазовые и парааортальные лимфатические узлы).
2. Проведение радикальной лапароскопической гистерэктомии.
3. Тазовая лимфаденэктомия при ЛАВГ (операции Шауты).
При выполнении лапароскопии для определения стадии забо левания техника операции не отличается от описанной выше. При этом испо льзуют два дополнительных троакара, введ¸нных в подвздошных областях. Создают положение Тренделенбурга (15°) с л¸гким наклоном влево, ноги больной р азведены на 30°.
Для диссекции тазовых лимфатических узлов используют тр и троакара: два 5-миллиметровых вводят в подвздошных областях, один 10-милли метровый — по средней линии выше лона. Последний используют для извл ечения лимфати- ческих узлов, предупреждая контакт с передней брюшной сте нкой. На узлы, не доступные иссечению, необходимо наложить титановые клип сы для дальнейшей рентгенологической локализации. Маточный манипулят ор при патологи- ческих изменениях со стороны шейки матки не используют. Д ля профилактики ранения мочевого пузыря целесообразно введение катетер аФолея.
302
Лапароскопия в онкогинекологии
Á. Техника радикальной лапароскопической гистерэктомии и тазовой лимфаден-
эктомии
Больной придают положение Тренделенбурга с наклоном тел а на 15° влево. Ноги разведены на 30°, находятся в горизонтальной плоскост и, так как сгибание в тазобедренных суставах сокращает амплитуду движен ия инструментов. Хирург расположен слева от больной, первый ассистент — сп рава, второй ассистент — между ног.
После наложения первичного ПП производят тщательную рев изию матки и е¸ придатков, забрюшинного пространства в области бифурк ации аорты, наружных и внутренних подвздошных артерий.
На первом этапе используют биполярный зажим, ножницы и хи рургический зажим, введ¸нные соответственно в правый, центральный и л евый инструментальные троакары.
На каждом этапе лимфаденэктомии в поле зрения хирурга дол жен быть характерный для данного этапа анатомический ориентир: нару жная подвздошная артерия, мочеточник, внутренняя подвздошная артерия, запи рательный нерв.
Отступя латерально от матки на максимальное расстояние, к оагулируют и пересекают круглую связку матки, широко вскрывают передн ий листок широкой связки (рис. 17-3, см. цв. вклейку), низводят дно мочевого пузыря. Совершая тракцию за яичник, пересекают после коагуляции или ли гирования воронкотазовую связку (рис. 17-4, см. цв. вклейку) и задний листок широкой связки.
При этом формируют широкий доступ в параметрий и обнажают забрюшинное пространство в области бифуркации общей подвздошной арт ерии.
Тщательно препарируют клетчатку бифуркации аорты и прос транство по ходу наружной подвздошной артерии (рис. 17-5, см. цв. вклейку), затем вены, расположенной глубже и медиальнее артерии, а также клетчатку п озадисосудистого пространства. Артерия должна быть полностью освобождена от клетчатки. Особенно осторожными должны быть манипуляции с веной, так ка к сосудистую стенку легко травмировать.
Следующим этапом выделяют мочеточник, подхватывают его атравматическим зажимом (рис. 17-6, см. цв. вклейку). Мочеточник выделяют до связки Макинрота, после чего приступают к диссекции клетчатки по ходу вн утренней подвздошной артерии (рис. 17-7, см. цв. вклейку). Осторожно подтягивая мочеточник, удаляют клетчатку параметрия, освобождая маточную артерию д о места е¸ отхождения от внутренней подвздошной артерии. На маточную артери ю накладывают гемостатические клипсы или лигатуру, артерию пересекают . Гемостаз из мелких сосудов осуществляют биполярной коагуляцией. Мощность т ока не должна превышать 30–40 Вт, так как термическое воздействие на ткани мочеточника и мо- чевого пузыря около места коагуляции может привести к раз витию осложнений.
Осторожно препарируют клетчатку запирательной ямки до о бнаружения одноим¸нного нерва (рис. 17-8, см. цв. вклейку). Далее удаляют клетчатку при постоянном контроле за местонахождением нерва.
Аналогичную процедуру производят с противоположной сто роны. Далее по окружности мобилизуют верхнюю треть влагалища, кардинал ьные связки пересекают в непосредственной близости от мочеточников. Отсе чение матки от влагалища может быть произведено как лапароскопически, так и влагалищным доступом. Важно извлечь препарат блоком (рис. 17-9, см. цв. вклейку) и произвести маркировку различных групп лимфатических узлов.
Рану влагалища ушивают наглухо, дренирование малого таза выполняют по показаниям.
303
Глава 17
17.3. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ
Для проведения операции необходимо качественное оборуд ование: эндовидеокамера с высокой разрешающей способностью, инсуффлят ор со скоростью подачи газа не менее 10–15 л/мин, современный электрохирургический блок. Хирург должен иметь навык проведения открытых операций п одобного уровня, операционная бригада — длительный опыт совместной работ ы. Недоуч¸т одной из этих составляющих может привести к серь¸зным осложнен иям.
Повреждение подвздошной артерии диагностируют незамедлительно. Хирург должен пережать зажимом сосуд выше места ранения, передат ь инструмент ассистенту, выполнить лапаротомию и наложить сосудистый шо в.
Повреждение подвздошной вены может быть не диагностировано интраоперационно, так как венозное давление составляет 10–12 мм рт.ст., что ниже ВБД при лапароскопии. Поэтому при подозрении на ранение вены необходимо уменьшить ВБД до 5–8 мм рт.ст. Допустимо использование эндоскопического шва при краевых ранениях вены.
Повреждение мочеточника может проявиться как незамедлительно (подтекание мочи), так и в послеоперационном периоде (формирование урогенитальных свищей). Первое характерно для ранения режущим инструмен том, второе — для коагуляционного некроза.
При обнаружении раны стенку мочеточника ушивают одним ил и несколькими узловыми швами атравматической рассасывающейся ни тью (4×0) в поперечном направлении, устанавливают мочеточниковый катет ер, удаляемый че- рез месяц после операции.
При развитии поздних урогенитальных осложнений рекомен дована выжидательная тактика до 4–6 мес после операции с последующим повторным оперативным лечением (цистоуретронеостомия).
Ранение мочевого пузыря обнаруживают сразу по поступлении газа через катетер Фолея. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом атравматической рассасывающейся лигатурой (3×0) с последующей катетеризацией мочевого пузыря на 7 дней.
Литература
1.Childers J.M., Nassari A. Minimal access surgery in gynecologic cancer: we can, but should we // Obstet. Gynecol. — 1994. — ¹ 7. — P. 597–600.
2.Jennings T.S., Dottino P.R. The application of operative laparoscopy to gynecologic oncology
//Current Options in Obstet. and Gynecol. — 1994. — ¹ 6. — P. 80–85.
3.Nezhat C.R., Nezhat F.R., Burrell M.O., Ramirez C.E., Welander C., Carrodegaus J., Nezhat C.H. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and para-aortic node dissection // J. Gyn. Surg. — 1993. — ¹ 9. — P. 105–120.
4.Childers J.M., Hatch K.D., Surwit E.A. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma // J. of Gynecol. Sur. — 1992. — ¹ 8. — P. 103–105.