Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
26
Добавлен:
06.02.2015
Размер:
187.02 Кб
Скачать

ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениям и, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Частота осложнений в эндоскопической гинекологии колеб лется в довольно широких пределах, что связано с неоднозначным подходом к их регистрации в различных странах и отдельных клиниках [1]. Так, в Германии [2–4] осложнения пельвиоскопии регистрируют с 1949 г., с охватом всех клиник и врачей, имеющих частную практику и выполняющих лапароскопические вм ешательства.

ÂСША контроль осложнений лапароскопии осуществляют с 1976 г. пут¸м регулярных (один раз в 3 года) опросов членов Американской ассоциации ги- некологов-лапароскопистов о характере осложнений лапар оскопической стерилизации. И только с 1988 г. [5] в США стали регистрировать осложнения всех хирургических вмешательств, произвед¸нных лапароскопич еским доступом.

Трактовка характера осложнений лапароскопии в разных ст ранах также имеет отличия. В Германии [4] учитывают только серь¸зные осложнен ия. К ним относят состояния, требующие срочной лапаротомии или контр ольной лапароскопии (ранения сосудов брюшной полости и передней брюшно й стенки, повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и др.).

ÂСША [37] наряду с указанными выше к осложнениям лапароскоп ии принято относить пребывание пациентки в стационаре после эн доскопической операции более 24 ч, персистенцию трофобласта после сальпинготомии по поводу эктопической беременности, повторную госпитализац ию больной, повреждения нервов и гемотрансфузию для возмещения кровопотер и, обусловленной оперативным вмешательством.

Большинство авторов считают, что публикуемая частота осл ожнений в эндохирургии существенно занижена. За последние годы по мере расширения объ¸- ма лапароскопических вмешательств в гинекологии возрос ла частота урологи- ческих осложнений.

Во Франции [7] осложнения лапароскопии разделяют на потенц иально летальные, большие нелетальные и малые.

1. Потенциально летальные осложнения а. Анестезиологические осложнения. á. Газовая эмболия.

â. Ранение магистральных сосудов.

ã. Перитонит, возникший в результате нераспознанных повреждений кишеч- ника или органов мочевого тракта.

ä. Случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, ставшие в последующем основной причиной смерти пациентки.

115

Глава 6

2. Большие нелетальные осложнения а. Эмфизема средостения.

á. Сердечные аритмии.

â. Повреждения ЖКТ и мочевой системы.

ã. Травмы любых сосудов, вызывающие значительное кровотечение.

Эти осложнения могут быть диагностированы во время или по сле операции

èобычно служат показанием к чревосечению.

3. Малые интраоперационные осложнения а. Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша.

á. Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки. â. Незначительное кровотечение.

Âпослеоперационном периоде в эту группу осложнений вход ят головная боль, боли в области плеча, раневая инфекция и др.

Анализ частоты и структуры осложнений в лапароскопии выя вил их непосредственную связь с квалификацией хирурга и характером в ыполняемых вмешательств [39].

Â70–80-å годы осложнения, как правило, были связаны с процедур ой проведения лапароскопии (введением иглы Вереша и троакаров, созданием ПП) или несложными хирургическими вмешательствами. В настоя щее время осложнения определяются в большей степени сложностью выполня емых гинекологи- ческих операций. Естественно, есть существенные различия в частоте и характере осложнений при выполнении диагностических или малы х лапароскопи- ческих операций в сравнении с вмешательствами высокой сл ожности (advanced laparoscopy) [8].

Для более детального анализа осложнений некоторые заруб ежные авторы предложили разделять все лапароскопические операции в г инекологии по сложности выполнения на 4 группы [10, 11]:

1. Диагностическая лапароскопия

2. Малые лапароскопические операции а. лапароскопическая стерилизация; á. биопсия яичников;

â. пункция и аспирация кист яичников;

ã. коагуляция эндометриоидных очагов I степени;

ä. адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе.

3. Большие лапароскопические операции а. лечение эндометриоза II–III степени;

á. пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия; â. тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности; ã. цистэктомия; ä. аднексэктомия и др.

4. Лапароскопические операции высокой сложности а. миомэктомия;

á. лечение эндометриоза III–IV степени; â. гистерэктомия; ã. лимфаденэктомия;

ä. лечение опущения половых органов и недержания мочи; å. радикальная гистерэктомия.

Наиболее частое осложнение — повреждение нижней эпигаст ральной артерии. Второе место занимают повреждения кишечника и органо в мочевыводя-

116

Осложнения лапароскопии в гинекологии

щей системы в процессе адгезиолизиса. Предрасполагающие факторы — выраженный спаечный процесс и эндометриоз. Как и в других обла стях хирургии, решающее значение имеют опыт и специальная подготовка вр ача. По мнению Незат и соавт., для достижения достаточного мастерства в л апароскопической хирургии необходимо от 4 до 7 лет. При этом врач еженедельно должен выполнять минимально 4–5 вмешательств, соблюдая принцип «от про стого к сложному» [44, 45].

Летальность при лапароскопии, по сообщениям различных источников, колеблется в пределах 0,08–0,2 на 1000 вмешательств [1]. В эпоху диагно стической лапароскопии и малых лечебных процедур послеопераци онная летальность была чрезвычайно низкой. В 1981 г. Американская ассоциация гинекологовлапароскопистов при анализе 88 986 процедур сообщила лишь о 2 летальных исходах [70]. Петерсон и соавт., анализируя опыт лапароскопич еской стерилизации женщин в США с 1977 по 1981 гг., доложили о 29 смертельных исходах (с частотой 3,6 на 100 000 процедур), из них 11 произошли из-за осложнений анестезии, 7 — в результате перитонита из-за нераспознанных по вреждений кишечника, 4 — от кровотечений из магистральных сосудов, 3 — от инфаркта миокарда и 4 — от других причин [71]. С развитием эндоскопическ ой хирургии увеличились спектр, сложность и продолжительность опера тивных вмешательств. Неизбежно возросла и летальность при лапароскопии [72].

ÂСША [6] в 1993 г. было констатировано 3 смертельных исхода, или 0,0 67 на 1000 лапароскопий, в 1991 г. этот показатель был равен 0,018 на 1000, а в 1988 г. — 0,054 на 1000.

ÂГермании [4] были зафиксированы следующие данные: с 1949 по 1977 гг. — 24 смертельных исхода, что составило 0,09 на 1000 лапароскопий, с 197 8 по 1982 гг. этот показатель был равен 0,051 на 1000; с 1983 по 1985 гг. — 0,024 на 1000; с 1986 по 1988 гг. — 0,008 на 1000. Летальность при лапароскопии за период с 1949 по 1988 гг. в Германии составила 0,044 на 1000.

Большинство из них можно было предотвратить, применяя инт убационный наркоз, соблюдая меры безопасности при использовании мон ополярной коагуляции, введении иглы Вереша и троакаров.

Осложнения разделяют на две группы:

1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирурги и (например, повреждение мочеточника при экстирпации матки или ранение стенки кишки при рассечении спаек).

2. Специфические осложнения, присущие только лапароскопической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии (например, тр оакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие ПП) .

Âэтой главе мы обсудим специфические осложнения лапарос копии, связанные с введением иглы Вереша, троакаров и инсуффляцией газ а, а также повреждения отдельных органов.

1. Экстраперитонеальная инсуффляция; à. подкожная эмфизема; á. пневмооментум; â. пневмомедиастинум; ã. пневмоторакс.

2. Повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

3. Повреждения сосудов передней брюшной стенки.

117

Глава 6

4. Повреждения органов ЖКТ.

5. Повреждения мочевого пузыря.

6. Повреждения мочеточников.

7. Послеоперационные грыжи.

8. Инфекционные осложнения.

Тромботические и ишемические осложнения эндохирургии, а также газовая эмболия подробно описаны в главе 5.

По нашим данным, около половины всех осложнений возникает на начальном этапе операции — при введении иглы Вереша, параумбили кального троакара и первичной инсуффляции газа. Особенно это актуально для пациенток, перен¸сших ранее операции на органах брюшной полости. Поэ тому в первую очередь мы обсудим особенности лапароскопии у этой катег ории больных.

6.1. ЛАПАРОСКОПИЯ У ПАЦИЕНТОК С ЧРЕВОСЕЧЕНИЕМ В АНАМНЕЗЕ

На протяжении длительного времени особый интерес у враче й вызывает методика безопасного выполнения лапароскопических опер аций у пациенток с чревосечением в анамнезе, так как риск ятрогенного повреж дения органов брюшной полости в этой ситуации чрезвычайно высок. До недавне го времени перенес¸нные лапаротомии считали противопоказанием к выпол нению лапароскопии.

Любое хирургическое вмешательство на органах брюшной по лости обычно приводит к образованию спаек. Доказано, что выраженность спаечного процесса после операций на органах брюшной полости зависит от х арактера чревосе- чения и пропорциональна количеству перенес¸нных хирург ических вмешательств.

А. Брил с соавт. [12] при лапароскопии оценивали наличие спаек в брюшной полости у женщин, имевших в анамнезе чревосечения. Спайки между сальником, кишечником и передней брюшной стенкой у 24% пациенток б ыли выявлены после чревосечения по Пфаненнштилю, у 59% — после нижне срединной и у 67% — после верхнесрединной лапаротомии. По мнению автор ов, срединные разрезы чаще, чем доступ по Пфаненнштилю, приводили к в озникновению послеоперационных спаек. Повторные хирургические вм ешательства приводят к возникновению более выраженного спаечного проце сса. Так, после первого вмешательства послеоперационные спайки диагнос тированы у 25% пациенток, тогда как после второго и последующих чревосеч ений по Пфаненнштилю — у 31%, при нижнесрединных разрезах — у 53% после первой и у 59% после повторных операций.

Âпубликациях некоторых авторов, оценивающих степень выр аженности спаечного процесса в брюшной полости у пациенток после хи рургических вмешательств в прошлом, отмечено наличие сращений у 57–60% после одной лапаротомии и у 93% после повторных операций [13, 14].

Известно, что классическая методика лапароскопии предпо лагает три слепых шага:

1. введение иглы Вереша;

2. инсуффляция газа в брюшную полость;

3. введение первого троакара.

Âсвязи с этим для пациенток с предполагаемым спаечным пр оцессом классическая техника лапароскопии чрезвычайно опасна и може т сопровождаться

118

Осложнения лапароскопии в гинекологии

тяж¸лыми осложнениями [15–17]. Это обстоятельство привело к р азработке альтернативных методов лапароскопии, обеспечивающих е¸ безопасность: открытой лапароскопии, двойной лапароскопии, введения троа кара под визуальным контролем, прямого введения троакара.

6.1.1. Открытая лапароскопия

Методика открытой лапароскопии была разработана Хассоном в 1971 г. [18] для исключения слепого введения в брюшную полость иглы Ве реша и первого троакара. Автором была сконструирована специальная каню ля, носящая теперь его имя.

Техника открытой лапароскопии

Рассекают кожу поперечным дугообразным разрезом на 3–4 см, края разреза захватывают зажимами Аллиса, апоневроз рассекают продол ьно по направлению к пупку на 1–2 см. После отсепаровывания прямых мышц живота брюшину перфорируют тупоконечным зажимом или пальцем, затем в брюшную полость вводят канюлю, инсуффлируют газ, создают адекватный ПП.

Этот метод представляет собой минилапаротомию.

Открытая лапароскопия имеет преимущества перед закрыто й методикой: 1. Безопасность, устранение потенциальной опасности слепого проникнове -

ния в брюшную полость иглой Вереша или троакаром, так как в брюшную полость проникают непосредственно под контролем зрения .

2. Уверенность в создании ПП (открытая лапароскопия предполагает точное введение инсуффлируемого газа в брюшную полость).

Открытая лапароскопия предпочтительна при высоким риск е спаечного процесса (абдоминальные вмешательства в анамнезе).

Некоторые хирурги [19, 20] придерживаются мнения о безопаснос ти этой техники и предлагают отказаться от других методов начала операции. Однако в литературе нет достоверных данных, убедительно доказыва ющих правоту этого мнения. Не исключено, что метод открытой лапароскопии поз воляет уменьшить количество ранений крупных сосудов, однако данных, п одтверждающих это, недостаточно. В сообщении только одного автора [21] отме чено, что при такой технике лапароскопии частота осложнений составил а 0,5 на 1000.

Согласно докладу Леви [22], составленному по материалам 80 031 лапароскопии, в 10% случаев лапароскопию выполняли открытым доступ ом. При этом ранения кишечника зарегистрированы у 12 пациенток, что в 8 раз превысило частоту таких осложнений при выполнении лапароскопии тр адиционным закрытым методом. Однако следует отметить, что открытую лапа роскопию чаще использовали в особо сложных случаях у ранее оперированн ых больных. Поэтому сравнение этих двух групп некорректно.

Открытый доступ не исключает риск повреждения подпаянно го к передней стенке кишечника. Однако ранение практически всегда неме дленно диагностируют. Р. Содерстром [23] при анализе 66 случаев повреждений кишечника при лапароскопии отметил 3 случая возникновения осложнений п ри открытой лапароскопии. Метод Хассона требует тщательной герметизац ии раны для профилактики потери газа по ходу вмешательства.

Противопоказания к открытой лапароскопии те же, что и к другим операциям с ПП.

119

Глава 6

Показания:

1. Перенес¸нная лапаротомия в зоне вмешательства.

2. Предполагаемый спаечный процесс другой этиологии.

3. Неудачные попытки первичной инсуффляции иглой Вереша.

4. Выраженное ожирение.

6.1.2. Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия

Предположение о частой локализации спаечного процесса в области пупка после перенес¸нных в прошлом операций стало причиной для выбора атипич- ных точек введения первого троакара.

Для профилактики повреждений органов брюшной полости у п ациенток с чревосечениями в анамнезе некоторые хирурги [24–27] предпочи тают производить первый прокол передней брюшной стенки в атипичных то чках, т.е. в отдалении от пупка.

С этой целью М. Коэн и Скоциа в 1991 г. разработали методику двойной лапароскопии, используя область левого подреберья. При эт ом иглу Вереша вводят в левом верхнем квадранте по передней аксиллярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже р¸берной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a. epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастомозирующей на уровне пупка с нижней под- чревной артерией.

Через разрез кожи в месте введения иглы Вереша вводят 5-мил лиметровый троакар, а затем телескоп такого же диаметра для проведен ия первичного осмотра брюшной полости и выбора свободного от сращений мес та в околопупочной области для введения 10-миллиметрового троакара и л апароскопа.

Аналогичную методику используют и другие авторы [28–30], но вв едение иглы Вереша производят в девятом межреберье по передней п одмышечной линии. Такой подход обусловлен тем, что париетальная брюшин а в этом месте отделена от кожи только слоем межр¸берных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет.

После инсуффляции газа вводят 5-миллиметровый телескоп на 1 см ниже Х ребра медиальнее передней подмышечной линии и осматривают прилежащие ткани.

По мнению авторов, такой выбор имеет преимущества: отсутствие спаечного процесса, брюшина в этой области плотно фиксирована к вну тренней поверхности р¸бер, что облегчает введение иглы Вереша и троакар ов.Противопоказания к проведению такой методики включают опухоли брюшной полости и спленомегалию. Проведение подобных манипуляций в правом подр еберье исключе- но из-за высокого риска травмы печени.

Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметро- вого лапароскопа.

6.1.3. Введение троакара под контролем видеомонитора

Идея введения первого троакара под контролем видеосисте мы у пациенток с чревосечениями в анамнезе принадлежит профессору Кильс кого университета K. Земму, она предложена в 1973 г. [31].

120

Осложнения лапароскопии в гинекологии

Автор производил разрез кожи и вводил прямую канюлю с 5-мил лиметровым лапароскопом до брюшины. Затем подавал углекислый газ , обеспечивающий отслаивание париетальной брюшины. После этого оценив ал светоотражение подлежащих тканей.

Подпаянный к передней брюшной стенке кишечник проводит с вет лапароскопа и выглядит, как светлое пятно. Если к предполагаемому месту не подпаян кишечник или сальник, под телескопом просматривается т¸мное пятно. Наконеч- ник лапароскопа используют для пенетрации брюшины тольк о в т¸мных местах.

После создания ПП появляется возможность осмотреть брюш ную полость и выбрать место для введения дополнительных троакаров. По м нению автора, такая техника уменьшает риск повреждения органов, спаянн ых с передней брюшной стенкой.

В последние годы некоторые компании–производители лапа роскопической аппаратуры (USSC, Ethicon, Karl Storz и др.) — разработали специальные конструкции троакаров и минископов, позволяющие осуществлять визуальный контроль первого прокола передней брюшной стенки. По мнен ию некоторых хирургов [32, 33], использовавших эти приспособления, их примен ение позволяет избежать ранений магистральных сосудов и органов бр юшной полости при лапароскопии.

Эта аппаратура, по утверждению фирм-производителей, позво ляет осмотреть каждый слой по мере прохождения лапароскопа, ясно ви деть момент входа в брюшную полость. Дальнейшая оптимизация визуального ко нтроля введения троакаров может пойти по пути совершенствования оптики и создания микролапароскопа, помещ¸нного внутрь стандартной иглы Вереша [34] (рис6. -1, ñì. цв. вклейку). Недостаток таких приспособлений — их высокая стоимость, поэтому они недоступны для широкого применения.

Ещ¸ в 1996 г. американские хирурги описали два случая сквозного ранения нижней полой вены при использовании троакара «Visiport» у женщин 16 и 47 лет. Осложнения потребовали лапаротомии и привлечения сосуд истого хирурга. Кровопотеря составила 1500 и 2500 мл соответственно [55]. Предложенный видеотроакар теоретически должен обеспечивать непосредст венную визуализацию рассекаемых тканей и предотвращать повреждения внутрен них органов. Однако в этих двух случаях не было распознано ни вхождение в бр юшную полость, ни повреждение внутрибрюшных структур. Как ни удивительн о, не было диагностировано даже массивное кровотечение! Наиболее вероя тно, что передняя и задняя стенки брюшины соприкасаются в результате давлен ия троакаром. Свободного пространства, которое можно распознать, не оста¸т ся. Кроме того, видеотроакар, как и троакар с атравматическим стилетом, ф ормирует у хирурга ложное чувство безопасности. На сегодняшний день частота повреждений при использовании троакара «Visiport» и оптической иглы Вереша неи звестна.

6.1.4. Прямое введение троакара

Методика прямого введения троакара базируется на предпо ложении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость о бусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекис лого газа.

Такой доступ был впервые описан Дингфелдером в 1978 г. [35] и в последующем примен¸н другими эндоскопистами [36]. Хирург рукой подн имает пере-

121

Глава 6

днюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давл ение в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем немедленно вво дят лапароскоп, осматривают подлежащие ткани, подтверждают правильное р асположение инструмента.

Байрон [37] в рандомизированном исследовании 256 пациенток от мечал, что неудачи при первичной пункции брюшной полости в 3 раза чащ е связаны с использованием иглы Вереша, чем с прямым введением троака ров. В этом исследовании не было зарегистрировано серь¸зных осложнен ий, прямой доступ оказался короче на 4,3 мин.

Напротив, Нежат и соавт. [38] при выборочном анализе 200 больных констатировали более частые ошибки при использовании прямого в ведения троакара в сравнении с классическим методом. Частота серь¸зных осл ожнений в этом исследовании составила 1 на 1000, при этом пациентки с чревосе чениями в анамнезе были исключены из исследования. При прямом введе нии троакара количество слепых шагов сводится к одному. По мнению авто ра, это более быстрый способ, позволяющий избежать потенциальных осло жнений, связанных с использованием иглы Вереша.

Однако вызывает сомнение, что отказ от использования иглы Вереша имеет такое большое значение. Наиболее частое осложнение, связа нное с использованием иглы Вереша, — инсуффляция газа в экстраперитонеальн ое пространство. В исследовании Янсена [39], посвящ¸нном анализу 25 764 лапароскопических операций, только 5 осложнений возникло в результате введе ния иглы Вереша, в то время как при введении троакара таких осложнений было 68.

Хилл и Майер [40] сообщили о том, что 46% повреждений сальника и 5 0% ранений кишечника возникли при использовании прямого вв едения троакара. При анализе 47 случаев ранений магистральных сосудов брюш ной полости во время лапароскопии лишь 4 было нанесено иглой Вереша, в то в ремя как 28 повреждений произошло при введении первичного троакара [41].

Техника прямого введения не позволяет избежать поврежде ний подпаянного к передней стенке кишечника, в связи с чем существует вы сокий риск недиагностированных полных пенетраций передней и задней сте нок кишки (сквозные ранения). Экспериментальная работа на кроликах, провед¸нная Д. Левиным и соавт. [42], показала, что методика прямого введения троа кара приводила к повреждению кишечника чаще (у 50 из 200), чем после предварите льно наложенного ПП (у 19 из 200). При наличии спаек количество поврежден ий кишеч- ника существенно больше при прямом введении троакара, чем при доступе с использованием иглы Вереша. С уч¸том этой информации мето дика прямого введения троакара не может быть использована в случаях яв ного или предполагаемого спаечного процесса.

6.1.5. Выбор методики лапароскопического вхождения в брюшную полость

Проведение лапароскопии у пациенток с указанием на чрево сечения в анамнезе может сопровождаться непреднамеренными повреждени ями органов брюшной полости. Локализация и выраженность сращений после пе ренес¸нных в прошлом операций чрезвычайно вариабельны. В связи с этим использование классической методики лапароскопии у этой группы пациен ток недопустимо.

122

Осложнения лапароскопии в гинекологии

Для безопасного лапароскопического входа в брюшную поло сть необходимо применять альтернативные методики.

Многообразие альтернативных вариантов введения канюлей при лапароскопии указывает на то, что абсолютно безопасной методики до настоящего времени не существует. Выбор техники вхождения в брюшную полос ть у пациенток с предполагаемым спаечным процессом зависит от квалифика ции хирурга, его личных предпочтений, количества и характера перенес¸нны х вмешательств, а также технической оснащ¸нности специальным оборудовани ем.

При выборе техники выполнения лапароскопии у пациенток с чревосечениями в анамнезе необходимо учитывать следующие моменты:

1. Открытую лапароскопию можно применять независимо от перенес¸нных операций и локализации послеоперационных рубцов. Это наи более простая и доступная процедура, для е¸ выполнения требуется набор обычных хирургических инструментов. Техника процедуры подробно описана в главе 3. Методика не исключает повреждения подпаянных к передней брюшной сте нке органов. Но, что чрезвычайно важно, эти повреждения сразу можно распознать и устранить.

2. Двойная лапароскопия (введение первого троакара в атипичных точках) показана пациенткам с наличием срединных послеоперацио нных рубцов на передней брюшной стенке. Левое подреберье для введения иг лы Вереша и троакаров следует использовать после верхнесрединной лапа ротомии. У пациенток, имеющих нижнесрединную инцизию, предпочтение отдают точке, расположенной на 4–5 см выше пупка по средней линии. Использование девятого межреберья при двойной лапароскопии представляется нео боснованным ввиду высокого риска ранения диафрагмы и формирования пневмот оракса.

3. Введение первого троакара под визуальным контролем позволяет видеть послойное прохождение инструмента через переднюю брюшную стенку и непосредственно момент перфорации брюшины. Один из недоста тков этих конструкций, ограничивающих их широкое применение, — дорогов изна. Преимуществами новой оптической системы «Эндотип» (Storz) являются небольшая стоимость и возможность многократного использования.

4. Прямое введение троакаров при указании на чревосечения в анамнезе чрезвычайно опасно и часто приводит к непреднамеренным повре ждениям органов брюшной полости.

6.2. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ИНСУФФЛЯЦИЯ

Экстраперитонеальная инсуффляция подразумевает попада ние газа в различные ткани помимо брюшной полости (ï/ê, предбрюшинно, забрюшинно, в ткань большого сальника или брыжейки) либо развитие таки х осложнений, как пневмомедиастинум и пневмоторакс. Частота осложнения 2% [43] . К экстраперитонеальной инсуффляции газа предрасполагают ожирение и латеральное отклонение кончика иглы от средней линии[46, 47].

Подкожная эмфизема проявляется припухлостью и крепитацией в подкожной жировой клетчатке. Частота е¸ возникновения при лапар оскопии варьирует от 0,43 до 2% [48]. Обычно углекислый газ попадает под кожу из брю шной полости через троакарные отверстия у пациенток астениче ского телосложения, с ослабленной передней брюшной стенкой или при частом изв лечении троакаров во время лапароскопической операции. В редких случаях эмфизема может

123

Соседние файлы в папке лапароскопия в гинекологии