лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-09

ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ

9.1.КЛАССИФИКАЦИЯ

Âяичниках выявляют опухоли самого различного генеза и ст роения, в этом отношении яичники занимают среди других органов человек а одно из первых мест [1].

По данным различных авторов, частота опухолей яичников со ставляет 8– 19% всех гинекологических заболеваний [1, 2].

Согласно современной международной гистологической кла ссификации ВОЗ (1977), к наиболее часто встречающимся доброкачественным опу холям и опухолевидным образованиям яичников относят следующие [2]:

1. Эпителиальные опухоли а. Серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная па-

пиллома, аденофиброма и цистаденофиброма).

á. Муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма).

â. Эндометриоидные (аденофиброма и цистаденофиброма, аденома и цистаденома).

ã. Светлоклеточные, или мезонефроидные (аденофиброма). ä. Опухоли Бреннера (доброкачественные).

å. Смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные).

2. Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма

3. Герминогенные опухоли: дермоидные кисты, струма яичника

4. Опухолевидные процессы яичников а. Фолликулярные кисты.

á. Кисты ж¸лтого тела.

â. Эндометриоидные кисты. ã. Простые кисты.

ä. Воспалительные процессы. å. Параовариальные кисты. æ. Лютеомы беременности.

ç. Множественные фолликулярные кисты (поликистоз). è. Массивный от¸к яичника.

Частота выявления отдельных нозологических форм различ на. В связи с этим

âдальнейшем будут рассмотрены наиболее часто встречающ иеся опухоли яич- ников, имеющие важное клиническое значение [3].

9.2.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты ж¸л- того тела, у молодых женщин составляют 25–30% всех доброкачес твенных образований.

166

Операции при доброкачественных образованиях яичников

À. Фолликулярная киста — опухолевый процесс, формирующийся вследствие скопления фолликулярной жидкости в кистозном фолликуле и характеризующийся отсутствием истинного пролиферативного роста.

Диаметр фолликулярных кист колеблется от 2 до 12 см. Форма в подавляющем большинстве наблюдений (94,1%) округлая. Внутренняя струк тура кист полностью однородная, анэхогенная, обладает высокой звук опроводимостью. Стенка фолликулярных кист ровная, гладкая; е¸ толщина сос тавляет в среднем 1,0±0,3 мм [4].

Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение первого менструального цикла спонтанной регрессии подверг аются 25,9%, второго — 33,4%, третьего — 40,7% фолликулярных кист. При этом отмечена взаимосвязь между размером кисты и сроком е¸ исчезновения. Так, о бразования более 6 см в диаметре регрессируют в течение 3 менструальных циклов. Это, по-види- мому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации, поэтому инволюция происходит пут¸м постепенного пассив ного спадения стенок полости и резорбции жидкости, содержащейся в кисте [4, 5].

Эндоскопическая картина

Фолликулярные кисты обычно односторонние, их диаметр 2–12 см, форма круглая, имеют тонкую гладкую стенку, однокамерное строен ие и тугоэласти- ческую консистенцию. Капсула гладкая, белесоватая или бле дно-розовая, содержимое прозрачное. Собственная связка яичника не измен ена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеац ии кисты стенка с трудом отделяется от ткани яичника, рв¸тся (рис. 9-1, см. цв. вклейку).

Á. Киста ж¸лтого тела образуется на месте прогрессировавшего ж¸лтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкое содержимое.

Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта строения кисты ж¸лтого тела.

1. При 1-м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент вы полняет всю или бульшую часть кисты.

2. При 2-м варианте содержимое кисты однородное и анэхогенное. В е¸ полости определяются множественные или единичные, нежные, п олные или неполные, неправильной формы перегородки.

3. При 3-м варианте в полости кисты определяются плотные, высокой эхогенности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольш ие размеры (1–1,7 см в диаметре), единичны (1–3) и локализуются пристеночно. Эти образования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена.

4. При 4-м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхогенное. Е¸ эхографическое изображение напоминает фолликуля рную кисту.

Несмотря на различия внутреннего строения кист ж¸лтого т ела, их звукопроводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, составляя в среднем 2,8±0,4 мм.

У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольн о. Продолжительность инволюции зависит от размеров, а не от внутренн его строения кисты. В отличие от фолликулярных кист, кисты ж¸лтого тела в по давляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1–2 менс труальных циклов [6].

167

Глава 9

Эндоскопическая картина

Кисты ж¸лтого тела, как правило, односторонние, хотя не иск лючено нали- чие небольшой кисты (до 4 см в диаметре) и в другом яичнике. Размеры кисты 2–8 см, форма округлая или овальная, стенка кисты утолщена, отмечают склад- чатость внутренней поверхности, содержимое геморрагиче ское. Киста имеет синюшно-багровый оттенок.

Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоо вариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рв¸тся.

Â. Параовариальная киста — ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки.

Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5±0,4 мм. Прослеживается ч¸ткая корреляция возможности ультразвуковой диагности ки параовариальных кист в зависимости от их размеров. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неиз мен¸нный яичник. При больших размерах параовариальных кист яичник далеко не всегда визуализируется. У 88% пациенток яичник определяется в виде отдел ьного анатоми- ческого образования, прич¸м при увеличении размера кисты для идентификации яичника необходимо тщательное сканирование с помощь ю трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В отличие от фолли кулярных кист и кист ж¸лтого тела параовариальные кисты не регрессируют [7].

Эндоскопическая картина

Параовариальные кисты, как правило, представляют односто ронние образования размером до 10–15 см в диаметре, форма округлая или овальная, консистенция тугоэластическая, капсула обычно тонкая, но довол ьно прочная, содержимое прозрачное. В зависимости от величины кисты мато чная труба располагается по-разному, иногда она распластана на поверхно сти кисты. Параовариальная киста и яичники определяются как отдель ные анатомические образования.

Ã. Перитонеальные кистозные образования

К числу достаточно трудно диагностируемых образований м алого таза относят и перитонеальные кистозные образования (серозоцеле) . Дифференциальная диагностика серозоцеле, опухолевидных образований и опухолей яичников представляет значительные трудности [4, 7].

Анамнестические данные имеют некоторые особенности: чревосечение выявляют в 80% случаев, острое воспаление придатков матки с пель виоперитонитом — в 10–25%, распростран¸нные формы эндометриоза — в 5–15%. Длительность существования серозоцеле составляет от 3 мес до 4,6 го да (после ранее перенес¸нных операций), а среди женщин с острым пельвиопе ритонитом — от 2 до 5 мес [4, 7].

Критерии серозоцеле 1. Жидкостное образование в области малого таза, выявляемое после пере-

нес¸нных операций или острого воспалительного процесса внутренних половых органов.

2. Отсутствие на эхограмме ч¸тко визуализируемой стенки (капсулы).

3. Неправильность контуров кистозной структуры, расположенной в малом тазу.

4. Изменение формы образования при повторных УЗИ [4, 8, 9].

168

Операции при доброкачественных образованиях яичников

Эндоскопическая картина

Перитонеальное образование бывает однокамерным или мно гокамерным, стенки представлены спайками. Форма округлая или овальна я, размеры от 1 до 25 см, тугоэластической консистенции, заполнено желтоватой опалесцирующей жидкостью. Спаечный процесс в брюшной полости и малом таз у вызывает определ¸нные технические трудности при проведении лапаро скопии (рис9. -2, ñì.

цв. вклейку).

Ä. Зрелые тератомы

Согласно Международной классификации ВОЗ (1977), тератомы яи чников относят к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы представляют собой доброкачественные новообразования, содержащие ткан евые элементы, не отличающиеся от аналогичных структур организма (наиболе е часто обнаруживают элементы кожи, волосы, жир, гладкомышечные волокна, хр ящевую и костную ткань, элементы нервной системы) [2].

В 80% наблюдений зрелые тератомы — односторонние образован ия. Нередко диагностируют рецидив заболевания с выявлением терат омы в другом яич- нике. Чаще (60–70% случаев) опухоль исходит из правого яичника [10].

Одновременное проведение трансабдоминального и трансва гинального УЗИ позволяет повысить точность диагностики и выявить 6 типов эхографического изображения зрелых тератом.

1. При 1-м типе опухоль имеет полностью анэхогенное внутреннее строение и высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности о пухоли можно выявить средней или высокой эхогенности круглой или овал ьной формы паренхиматозный бугорок.

2. При 2-м типе опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, е¸ структура гиперэхогенна и в основном однородна.

3. При 3-м типе тератомы характеризуются кистозно-сóлидным строением, плотный компонент обычно имеет однородную структуру, выс окую эхогенность и занимает от 1/3 до 3/4 объ¸ма опухоли, в кистозном компо ненте определяют множественные гиперэхогенные небольшие линейноштриховые вклю- чения.

4. 4-й тип отличается полностью сóлидным строением опухоли, состоящей из двух компонентов — гиперэхогенного и плотного, дающего ак устическую тень.

5. Тератомы 5-го типа имеют наиболее сложное внутреннее строение и характеризуются наличием всех вышеперечисленных компонен тов (кистозного, плотного и гиперэхогенного сóлидного, дающего акустическую тень), они не превышают 5 см в диаметре.

6. Тератомы 6-го типа имеют разнообразное внутреннее строение (жидкостное с перегородками различной толщины, плотное включен ие губчатой структуры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь).

Наибольшие трудности возникают при дифференциации кист озных тератом (1-й тип) и серозных цистаденом. При проведении УЗИ в подобны х случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренне й стенки образования. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяе т предположить гладкостенную цистаденому. Выявление на внутренней пове рхности опухоли плотного компонента губчатой структуры чаще свидетельс твует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородн ую структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно даю щие акустическую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелу ю тератому.

169

Глава 9

Определ¸нные трудности возникают при дифференциальной диагностике зрелых тератом (6-й тип) и фибром яичника, дающих акустическ ую тень. При проведении УЗИ следует иметь в виду, что при фибромах учас ток опухоли, расположенный между е¸ верхним полюсом и акустической те нью, в основном имеет низкую, а при тератомах — высокую эхогенность [4, 9].

Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда размеры яичника не увеличены, а поверхность не изме нена. В этих клинических наблюдениях диагностические возможности УЗИ п ревосходят по зна- чимости таковые лапароскопии [8].

Эндоскопическая картина

Макроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плот ной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Форма округлая или овальная, консистенция плотная. Размеры 1–16 см. Поверхность гладкая или бугристая, в одних местах эластичная, в других очень плотная.

Определ¸нное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде (в отличие от других видов опу холей, располагающихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве).

При разрезе кисты изливается е¸ густое, похожее на сало со держимое, изредка оно имеет вид шариков (дермоид с шариками). Вместе с с алом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на значи- тельном протяжении гладкая, но в одном е¸ участке обычно о пределяется выступ — так называемый головной, или паренхиматозный, бугор ок. В бугорке часто находят зубы, кости, части органов (рис. 9-3, см. цв. вклейку).

Å. Серозные, или цилиоэпителиальные, опухоли делят на гладкостенные и папиллярные, а папиллярные в свою очередь — на инвертирующи е (сосочки расположены внутри капсулы опухоли) и эвертирующие (сосочки расположены на наружной поверхности капсулы). Существуют также смешанны е опухоли, когда сосочки расположены и на внутренней, и на наружной поверхности капсулы.

1. Серозная цистаденома — наиболее простая форма серозных опухолей, как правило, односторонняя, однокамерная и гладкостенная. Эпи телий, выстилающий стенку опухоли, однорядный кубический, реже цилиндрич еский.

Эндоскопическая картина

Форма шаровидная или овальная, поверхность гладкая, блест ящая, белесоватого цвета. Содержимое кисты прозрачное, с желтоватым о ттенком. Размеры могут значительно варьировать. По внешнему виду серозные гладкостенные цистаденомы напоминают фолликулярные кисты, но в отличие от ретенционных образований опухоль имеет различную окраску — от голу боватой до беле- совато-серой, что обусловлено неравномерной толщиной кап сулы.

2. Папиллярная цистаденома

Эндоскопическая картина

Опухоль обычно видна в виде образования с плотной, непроз рачной белесоватой капсулой. Наиболее характерный признак — сосочковы е разрастания на наружной поверхности капсулы опухоли.

При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний (ви д цветной капусты) эвертирующую форму опухоли можно принять за рак.

Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образо ванием, в запущенных случаях сопровождается асцитом, воспалительным п роцессом в малом тазу, возможно внутрисвязочное расположение опухоли и ра зрастание сосоч- ков по брюшине.

170

Операции при доброкачественных образованиях яичников

Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет к оричневый, красноватый или грязно-ж¸лтый цвет. В отличие от муцинозн ых опухолей псевдомуцина нет.

3. Муцинозная цистаденома

Эндоскопическая картина

Поверхность опухоли большей частью неровная, с многочисл енными выпя- чиваниями из-за наличия камер. Размер опухоли колеблется в широких пределах. Опухоль неправильной формы с плотной, толстой, непроз рачной капсулой, цвет от белесоватого до синюшного. При боковом освеще нии видна граница между камерами.

На разрезе опухоль редко бывает однокамерной, большей час тью она многокамерная с образованием дочерних и внучатых полостей. Меж ду отдельными полостями заметны остатки перегородок, разрушенных всле дствие значительного давления содержимого опухоли. Внутренняя поверхнос ть гладкая.

Æ. Перекрут ножки опухоли яичника возникает довольно часто, особенно при благоприятных условиях: большой подвижности опухоли, неб ольших размерах, значительном растяжении передней брюшной стенки (отвисл ый живот), беременности, в послеродовом периоде. Наиболее часто перекрут происходит до начала половой жизни [10–12].

Эндоскопическая картина

Âслучае перекрута ножки опухоли яичника визуализируют о бразование си- нюшно-багрового цвета. Его внешний вид обусловлен степень ю перекрута ножки опухоли на 180° и более (частичный или полный перекрут) и вре менем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до эндоскопич еской операции (рис. 9-4, см. цв. вклейку).

Ç. Апоплексия яичника

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияни е, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотече нием в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5–2,5% сл учаев приходится на апоплексию яичника [13, 14].

Самым частым источником кровотечения бывает ж¸лтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва ж¸лтого тела во время беременности.

Эндоскопическая картина

Пораж¸нный яичник обычных или увеличенных размеров за сч ¸т предшествующей гематомы, как правило, синюшного цвета. Даже небо льшой разрыв (до 1 см) может привести к обильному кровотечению. В малом тазу и брюшной полости кровяные сгустки и свободная кровь.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник уд аляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яи чника. В случае разрыва ж¸лтого тела беременности его ушивают, не произво дя резекцию, ина- че беременность прерв¸тся.

Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременнос тью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

È. Поликистозные яичники

Âсоответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра ВОЗ 1993 г., «поликистозные яичники» или синоним «синдром Cтейна–Ле- венталя» кодируют номером 256.4 в разделе ¹ 3 «Болезни эндокринной системы».

171

Глава 9

Частота поликистозных яичников в структуре гинекологич еских заболеваний колеблется в широких пределах — от 0,6 до 11% [15].

Эндоскопическая картина

Характерные признаки поликистозных яичников: незначите льное двустороннее увеличение органов (до 4–5 см), гладкая утолщ¸нная капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсул ярных кист, отсутствие свободной перитонеальной жидкости (рис. 9-5, 9-6, см. цв. вклейку).

9.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Своевременная диагностика опухолей яичников чрезвычайн о важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза за висят тактика ведения больной, своевременность хирургического вмешательс тва и оперативный доступ (лапароскопия и лапаротомия) [16–18].

Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественны й характер объ¸м- ного образования яичника. Хотя рак яичника может возникну ть в любом возрасте, риск злокачественного роста при выявлении опухолеви дного образования в области придатков выше в постменопаузе. При пальпации з локачественной опухоли яичников обнаруживают плотное либо кистозное и о граниченно смещаемое, либо неподвижное, чаще двустороннее образование. Злокачественным опухолям яичника практически всегда сопутствует асцит; ц енным дополнением может быть повышенная концентрация опухолевых марк¸ров , особенно у женщин старше 50 лет [19–21].

До операции больную необходимо проинформировать о возмо жном переходе к лапаротомии по ходу лапароскопической операции. Опер ационная бригада должна быть готова в случае выявления злокачественного р оста к выполнению вмешательств необходимого объ¸ма.

ÓÇÈ

До операции наиболее информативно УЗИ, особенно влагалищ ным датчи- ком, позволяющим определить характер объ¸мных образован ий с точностью до 97% (особенности эхографической картины опухолей яичников представлены в соответствующих разделах) [4, 6, 9].

Пункция кисты

Трансвагинальная, или трансректальная, пункция кисты яич ника, провед¸н- ная под контролем УЗИ, не очень информативна. Цитологичес кий анализ содержимого кисты в 10–65% случаев оказывается ложноотрицател ьным, кисту расценивают как доброкачественную, а в последующем выявл яют злокачественный рост [21, 22]. Лечебный эффект от пункций также оказался раз очаровывающим из-за очень высокого процента рецидивов [13].

ÊÒ è ÌÐÒ

Эти методы позволяют до операции осуществлять дифференц иальную диагностику между доброкачественными и злокачественными но вообразованиями, уточнить данные клинического исследования о локализаци и, размерах, форме, контурах, внутренней структуре опухоли и взаимоотношени ях е¸ с окружающими органами и тканями.

На томограммах при раке яичников определяют неправильно й формы образования с неровными, неч¸ткими контурами, их внутренняя с труктура негомогенна, участки солидного характера чередуются с кистозны ми полостями. Воз-

172

Операции при доброкачественных образованиях яичников

можно выявление деформации, сдавления мочевого пузыря и п рямой кишки опухолью, исходящей из яичника.

Точность КТ и МРТ, по мнению многих авторов, превышает 90%, кро ме того, томографическое исследование позволяет определит ь состояние клетчатки параметрия и регионарных лимфатических узлов [23].

Определение онкомарк¸ров

Определение содержания антигена СА-125 используют для искл ючения рака яичника. Это исследование считают обязательным при подго товке к операциям, особенно у женщин в постменопаузе. Концентрация антигена менее 35 ЕД/ мл характерна для доброкачественных образований. Однако чувствительность и специфичность метода варьируют, содержание СА-125 может уве личиваться при различных доброкачественных заболеваниях. Так, у 80% женщин наблюдают повышение содержания антигена на фоне беременности, эндо метриоза, лейомиом, аденомиоза, кистозных тератом, острого и хроническо го сальпингита. Поэтому сочетание опухоли яичника с повышением концентр ации марк¸ра СА125 не может служить достоверным признаком злокачественно го характера опухоли. При II стадии рака яичника у 70–90% женщин наблюдают увели чение содержания СА-125 [20].

Эндоскопическая диагностика. Дифференциальная диагностика

Интраоперационная диагностика имеет большую ценность, т очность лапароскопического диагноза в отношении опухолей и опухолев идных образований яичников составляет 96,5% [24–26].

Вопрос первостепенной важности при лапароскопической о ценке опухолей и опухолевидных образований яичников — подтверждение да нных дооперационного обследования об отсутствии признаков злокачеств енности образований. Злокачественные опухоли яичников чаще бывают двусторон ними, бугристыми, плотными, на поверхности опухоли возможно наличие папилл ярных разрастаний, нередко злокачественной опухоли сопутствует асцит.

Лапароскопическая диагностика объ¸мных образований яичников предполагает также дифференциальную диагностику между функциональными кистами (фолликулярная киста, киста ж¸лтого тела) и остальными опу холями (например, серозная цистаденома, эндометриоидная киста яичнико в) [27, 28].

1. Функциональные кисты имеют тонкую просвечивающую стенку. У фолликулярных кист просвечивает прозрачное бесцветное сод ержимое. Кисты ж¸л- того тела имеют желтоватое содержимое с геморрагической примесью, что прида¸т капсуле этих кист синюшно-ж¸лтый цвет.

Серозная цистаденома имеет более толстую капсулу, содерж имое соломенного цвета. Эндометриоидная киста имеет толстую капсулу т ¸мно-синего оттенка, часто прорастающую в ворота яичника, содержимое шо коладного цвета.

2. Собственная связка яичника, пораж¸нная опухолью, бывает утолщ¸нной, удлин¸нной. При наличии в яичнике функциональной кисты собственная связка не изменена.

3. Ход сосудов мезоовариума при истинных опухолях яичников имеет форму гребня; этого явления не наблюдают при функциональных кис тах.

4. При энуклеации функциональных кист стенку трудно полностью отделить, не нарушив е¸ целостности. Стенку кисты истинных опу холей при определ¸нных технических навыках можно полностью отделить.

173

Глава 9

9.4. ЛЕЧЕНИЕ

Лапароскопический доступ при опухолях и опухолевидных о бразованиях яичников в учреждениях, где применяют методы эндоскопиче ской хирургии, считают методом выбора, так как техника операции относитс я к II–III степени сложности, а само вмешательство гораздо более бережное, ч ем при чревосече- нии. Кроме того, при особой сложности в диагностике образо ваний яичников на последнем этапе можно провести лапароскопию с целью их выявления и определения характера.

Важной проблемой при определении показаний для лапароск опии у пациенток с образованиями яичников бывает необходимость иск лючения злокаче- ственного процесса. При его выявлении во время лапароскоп ии целесообразно перейти к лапаротомии. Во время лапароскопического удале ния цистаденомы со злокачественным перерождением возможно обсеменение брюшины, а также трудно провести резекцию сальника [29, 30].

Для исключения злокачественного процесса следует испол ьзовать такие дополнительные методы диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, определе ние в крови марк¸ров рака яичника СА-125 [31, 32].

Если злокачественный процесс исключ¸н, все остальные обр азования яич- ников можно считать показанием для лапароскопической хирургии.

Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников повторяет принципы классической хирургии.

Эндоскопические операции на яичниках — биопсия, клиновид ная резекция яичников, каутеризация яичников, цистэктомия, овариэктомия, аднексэктомия.

9.4.1. Биопсия яичника

Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют в удобном для биопсии положении. Забор материала можно прои звести специальным инструментом — биопсийными щипцами или ножницами с изогнутыми браншами (рис. 9-7). При этом иссекают участок размером 0,5×0,5 см. Затем

Ðèñ. 9-7. Биопсия яичника. Этапы операции.

174

Операции при доброкачественных образованиях яичников

ж¸стким зажимом захватывают удаляемую ткань и, выкручива я е¸, отсекают от подлежащих тканей. В случае кровотечения сосуды коагулир уют моноили биполярным коагулятором. Швы, как правило, не накладывают . Удаляют биоптат из брюшной полости через один из доступов биопсийным и щипцами [16].

9.4.2. Клиновидная резекция яичника

После введения телескопа и инструментов проводят тщател ьный осмотр органов малого таза и брюшной полости. В дальнейшем один из д ополнительных троакаров заменяют 11-миллиметровым. Яичник захватывают т равматическими щипцами на максимальном расстоянии от его ворот. Моно- и ли биполярными щипцами осуществляют коагуляцию контура удаляемой ткани яичника. Далее коагулятор меняют на ножницы и производят клиновид ную резекцию яичника. Через 11-миллиметровый троакар удаляют резециров анную ткань яич- ника. Объ¸м яичника в результате резекции уменьшается до нормальных размеров. Кровотечения практически нет. Моноили биполярным коагулятором осуществляют гемостаз. При необходимости на яичник накла дывают один отдельный экстраили интракорпоральный шов. Аналогичные де йствия повторяют с другим яичником (рис. 9-8).

Ðèñ. 9-8. Клиновидная резекция яичника. Этапы операции.

175