лапароскопия в гинекологии / LprGyn-13

ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

13.1. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вме шательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с нес омненными преимуществами перед открытой хирургией.

Миома матки — одно из наиболее распростран¸нных доброкач ественных заболеваний матки, регистрируемое у 20–25% женщин репродуктивного возраста.

Терминология в отношении доброкачественных опухолей ма тки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома ), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (ф ибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин «миома», которым мы и будем пользоваться в дальнейшем.

Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выра женным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли — нарушением функции соседн их органов. Миоматозными узлами, деформирующими полость матки, может бы ть обусловлено бесплодие или невынашивание беременности. Однако возм ожно бессимптомное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы.

Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогено в на ткани. Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэ строгенных препаратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнР Г), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением.

Вопрос о показаниях к операции, е¸ объ¸ме (ампутация, эксти рпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивиду ально. Это зависит от возраста женщины, е¸ желания сохранить фертильност ь и менструальную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, кли нических проявлений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Испо льзование аналогов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистерос копически) значи- тельно изменили подходы к решению этого вопроса в последн ие годы.

13.1.1. Классификация

Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задн ей и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удо бны для лапароскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по зад ней стенке и в области перешейка.

233

Глава 13

По отношению к мышечному слою матки различают следующие в иды миом: 1. Миома на ножке.

2. Субсерозно-интерстициальная миома.

3. Интерстициальная миома.

4. Субмукозная миома.

5. Интралигаментарно расположенная миома.

Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты л окализации миоматозных узлов.

13.1.2. Консервативная миомэктомия

Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. В п оследние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющ их операций при миоме матки пут¸м хирургической эндоскопии.

Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэктомия может быть выполнена двумя оперативными доступами : лапароскопи- ческим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии завис ят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистам и ГнРГ. Хирург, отдающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен ч¸тко представлять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции:

1. Кровотечение.

2. Ранение соседних органов.

3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров.

4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылущивания миоматозных узлов и др.

Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значительных размерах узлов, их интерстициальной или интралигамен тарной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровож дающимся осложнениями.

Показания 1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.

2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.

3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина — деформация полости и нарушение сократительной способност и матки.

4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).

5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.

6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за сч¸т их механического сдавления опухолью.

7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирурги- ческого лечения.

Абсолютные противопоказания 1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при

которых плановая операция может быть опасна для жизни пац иентки (заболе-

234

Операции на матке

вания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, г емофилия, тяж¸- лые геморрагические диатезы, острая и хроническая печ¸но чная недостаточ- ность, сахарный диабет и др.).

2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.

3. Величина миоматозного узла более 10 см после провед¸нной гормональной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного уз ла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопиче ским доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов [1–3], в еличина миоматозного узла не должна превышать 8–10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудност и их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханиче ских морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15–17 см.

4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.

По мнению некоторых хирургов [3, 4], лапароскопическую миомэ ктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В слу- чаях большего количества узлов [5] необходима лапаротомия .

5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой ч астоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивирую т только в 10–20% случаев [6].

6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.

Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включа- ют ожирение II–III степени и выраженный спаечный процесс пос ле провед¸н- ных ранее чревосечений.

Предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ

Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, дека пептил, люкрин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и сниже ния кровоснабжения матки [7–9]. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препар ата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агонистов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объ¸ма большин ства миоматозных узлов на 40–55% [10, 11].

На основании собственного опыта применения предопераци онной гормональной подготовки мы отметили уменьшение размеров миом атозных узлов после второй инъекции препарата на 35–40% по сравнению с исхо дными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать исп ользование 2 инъекций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед п роведением консервативной миомэктомии.

Клинические эффекты аналогов ГнРГ 1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки.

2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери.

3. Облегчение вылущивания узлов за сч¸т появления более ч¸ткой границы между миометрием и капсулой узла.

4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вследствие прекращения менструаций во время гормональной под готовки.

Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высока я стоимость лечения.

235

Глава 13

Ðèñ. 13-2. Миомэктомия. 1 — субсерозный миоматозный узел; 2 — захватывание узла зубчатым зажимом и отсече- ние крючком Редика; 3 — коагуляция ложа узла шарообразным электродом; 4 — удаление препарата.

Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величи- не узла миомы более 4–5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.

Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественн ых узлов.

Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа: 1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.

2. Восстановление дефектов миометрия.

3. Извлечение миоматозных узлов.

4. Гемостаз и санация брюшной полости.

1. Отсечение и вылущивание миоматозного узла

При субсерозной миоме матки узел фиксируют ж¸стким зажим ом, ножку опухоли отсекают после е¸ предварительной коагуляции (ри с13. -1, см. цв. вклейку). Для этих целей возможно использование моноили биполярн ой коагуляции (рис. 13-2).

При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла производят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизме н¸нного миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла (рис. 13-3).

При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим у злом. Продольное направление разреза выбирают при локализации узла в н епосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении инте рстициальных узлов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочтение отдают поперечным или косым разрезам миометрия.

При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпяч ивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое вним ание следует уде-

236

Операции на матке

Ðèñ. 13-3. Вылущивание субсе- розно-интерстициального миоматозного узла. Для фиксации используют зубчатый зажим или штопор.

лять идентификации мочеточников и атипично расположенн ых сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарн ых миомах обычно поперечное или косое.

Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении интралигаментарных миом используют принцип «луковичной шк урки». Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миометрием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1–2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных сло¸в и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсу лы в виде сло¸в лука.

Эта методика исключает возможность вскрытия полости мат ки при интрамуральном расположении узлов. При интралигаментарном ра сположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов мат ки и других прилегающих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки ма тки, когда происходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточ ника.

Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагул ятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваем ой по бело-перла- мутровому цвету. Вылущивание узлов производят пут¸м посл едовательных тракций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновр еменной коагуляцией всех кровоточащих участков. При консервативной ми омэктомии лапароскопическим доступом необходимо использовать ж¸сткие зубчатые зажимы, позволяющие над¸жно фиксировать узел во время его вылущи вания. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором и п роизводят гемостаз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Дл я этих целей предпочтительна биполярная коагуляция.

2. Восстановление дефектов миометрия

При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия г лубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В

237

Глава 13

Ðèñ. 13-4. Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы.

качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнут ой игле диаметром 30–35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом е¸ дна, что пре пятствует возникновению гематом миометрия и способствует формированию п олноценного рубца (рис. 13-4).

Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мыш ечно-се- розные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы различные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и сп особы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании дефектов после миомэктомии принято считать применение отд ельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера.

3. Извлечение макропрепарата из брюшной полости

Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.

(1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур.

(2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. (3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотоми я).

à. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миоматозного узла производят минилапаротомию, е¸ протяж¸ннос ть зависит от диаметра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контрол ем в брюшную полость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узе л захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавлив ают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

á. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшно й полости стали использовать механические и электромеханические морцел ляторы («Wolf», «Karl Storz», «Wisap» и др.), позволяющие удалять макропрепараты пут¸м их кускования. Диаметр этих приспособлений составляет 12–20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передн ей брюшной стенки. Наряду с этим созда¸тся впечатление, что при их применени и несколько увели-

238

Операции на матке

чивается продолжительность хирургического вмешательст ва. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

â. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцеллятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полос ти возможно использование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можн о выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом ш ар влагалищного экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячива я его в брюшную полость. Лапароскопическим доступом при помощи монополя рного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестц ово-маточными связками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметро- вый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его и з брюшной полости. Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному рас ширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия з аднего свода влагалища. При размерах узла более 6–7 см перед извлечением его предварительно рассекают на две половины.

Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью з адней кольпотомии не приводит к увеличению продолжительности опер ации, обеспечивает меньший травматизм, профилактику возникновения после операционных грыж и лучший косметический эффект [12].

4. Гемостаз и санация брюшной полости

В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тща тельный гемостаз всех кровоточащих участков. Адекватный гемостаз и санаци я брюшной полости служат профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем.

Послеоперационный период. Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течени е послеоперационного периода. Наркотические анальгетики применяют, как прав ило, только в первые сутки после операции. Антибактериальные препараты на значают по показаниям. Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2–4 нед. При извлечении миоматозных узлов через разрез заднего свода вл агалища в течение 4–6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни.

Контрацепция после операции. Длительность контрацепции после лапароскопической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов мио метрия. При субсерозной локализации узлов, когда не возникало необходим ости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восстановления дефектов миометрия однорядными серозно-мышечн ыми швами рекомендуют предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопи- ческой миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матк и двумя рядами швов — на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматическ их заболеваний.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выпол - нении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.

Общие осложнения лапароскопии включают повреждения маг истральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров , осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.

Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра - и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного уз ла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефект ов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыр я и кишечника

239

Глава 13

чаще возникают при низком или интерстициальном располож ении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной с тенки после извлечения макропрепаратов через не¸.

13.2. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия — одно из наиболее распростран¸нных оперативных вмешательств в индуст риально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки [16].

Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 лет [17].

Частота гистерэктомии в различных странах варьирует в за висимости от региона и культурного уровня населения, показаний и психоло гического отношения к операции. Среди крупных хирургических вмешательств на долю гистерэктомии приходится 36% в США и 40% в Австралии. Е¸ частота в евр опейских странах несколько ниже: 5,8% во Франции и 15,5 % в Италии [18–20].

По сводным данным мировой литературы, 75% гистерэктомий вып олняют абдоминальным доступом, 25% — вагинальным [16, 18]. Абдоминальная гистерэктомия чаще приводит к осложнениям, сопровождается бол ьшей кровопотерей, требует более длительного пребывания больных в стаци онаре и большего времени для восстановления их трудоспособности. Поэтому изменение соотношения в пользу вагинального или лапароскопического дост упа для удаления матки имеет медицинское, экономическое, психологическое и социальное зна- чение [21, 22]. Многие гинекологи считают, что им известны ч¸тки е показания к влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Однако по этому вопросу до сих пор нет единого мнения. Почти 100% гинекологов владеют каким-либо одним из этих двух классических способов.

Х. Рич считает, что по мере роста мастерства хирургов соотношение частоты влагалищной, абдоминальной и лапароскопической экстирп ации матки будет изменяться. По его мнению, 50% гистерэктомий при доброкачест венных заболеваниях матки можно произвести влагалищным доступом бе з лапароскопии. При диагностической пельвиоскопии, выполненной у оставш ихся 50%, не будет выявлено противопоказаний к влагалищной экстирпаци и в половине слу- чаев. Половине из них (25%) будет осуществлена ЛАВГ (необходи мость рассечения спаек или оофорэктомии), другой половине пациент ок (12,5% всех больных) опытный хирург выполнит тотальную лапароскопическу ю гистерэктомию (ТЛГ). Абдоминальная гистерэктомия в ближайшем будущем, по мнению Х. Рича, потребуется не более чем 1% пациенток. Тем не менее лапароск опическая гистерэктомия, внедр¸нная одновременно с лапароскопическо й холецистэктомией, используется гораздо реже. Даже в США 70% экстирпаций мат ки выполняют традиционными доступами. Одна из причин, по мнению ам ериканского хирурга, связана с тем, что большинство гинекологов не явл яются хирургами в полном понимании этого слова. Многие гинекологи считают с вой опыт достаточным для эффективной работы и не прилагают усилий дл я освоения навыков и методик, необходимых для безопасного выполнения л апароскопических операций.

Впервые лапароскопическую экстирпацию матки произв¸л а мериканский хирург Х. Рич в 1988 г. [28]. Это обстоятельство сыграло чрезвычайно важную

240

Операции на матке

роль в повышении интереса и дальнейшем развитии оператив ной лапароскопии во вс¸м мире. В 1990 г. М. Канис из университетской клиники г. КлермонФеррана (Франция) произв¸л радикальную лапароскопическу ю гистерэктомию (операция Вертгейма) при раке шейки матки I стадии [13]. В 1991 г. К. Земм предложил технику интрафасциальной гистерэктомии [14]. В Ро ссии удаление матки лапароскопическим доступом стали выполнять с 1993 г. (В.И. Карнаух [29, 30]). Как считает Х. Рич, лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда имеется возможность выполнения влагал ищной гистерэктомии [12].

13.2.1.Классификация

Âнастоящее время существует несколько различных класси фикаций использования лапароскопии при гистерэктомии [15, 31–34, 59]. Наиболее п олной и часто используемой принято считать классификацию, предложенную Х. Рич [60].

При этом выделяют следующие варианты лапароскопической гистерэктомии:

à. Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией

Диагностическую лапароскопию применяют для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии, обычно в случаях, к огда показания к влагалищному доступу сомнительны и требуют интраоперац ионного уточнения (рис. 13-5).

á. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия

Вмешательство состоит из двух этапов — лапароскопическо го и влагалищного. При лапароскопии производят разделение спаек, иссеч ение очагов эндометриоза, удаление придатков, пересечение верхней части с вязочного аппарата матки. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэкт омии (рис13. -6). Хирургическая корпорация США приветствует распростране ние ЛАВГ, так как считает, что истинная лапароскопическая гистерэктомия с ложна для освоения большинством гинекологов.

Ðèñ. 13-5. Диагностическая лапароскопия с	Ðèñ. 13-6. Лапароскопически ассистирован-
последующей влагалищной гистерэктомией.	ная влагалищная гистерэктомия.

241

Глава 13

Ðèñ. 13-7. Лапароскопическая гистерэктомия.	Ðèñ. 13-8. Тотальная лапароскопическая ги-
	стерэктомия.

	â. Лапароскопическая гистерэктомия
	Гистерэктомию определяют как лапа-
	роскопическую, если перевязку и пере-
	сечение маточных сосудов производят во
	время лапароскопии. Все последующие
	этапы вмешательства могут быть выпол-
	нены лапароскопическим или влагалищ-
	ным доступом (рис. 13-7).
	ã. Тотальная лапароскопическая гисте-
	рэктомия
	Все этапы ТЛГ, в том числе и ушива-
	ние культи влагалища после извлечения
Ðèñ. 13-9. Лапароскопическая субтотальная	матки, выполняют лапароскопически
гистерэктомия.	(ðèñ. 13-8).
	ä. Субтотальная лапароскопическая ги-
	стерэктомия

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация. Тело матки после отсече- ния на уровне внутреннего зева удаляют пут¸м морцелляции или при помощи задней кольпотомии (рис. 13-9).

å. Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией

Эту процедуру выполняют, когда влагалищный доступ не позв оляет произвести необходимую коррекцию пролапса гениталий или неде ржания мочи.

æ. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией з. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией

è. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией (ðèñ. 13-10) ê. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму

242