лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-08

ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Стерилизация — одна из первых процедур гинекологической лапароскопии, впервые выполненная в 1941 г. Стерилизация представляет хирургическую операцию, приводящую к отсутствию оплодотворения в силу нево зможности транспорта яйцеклетки из фолликула в матку. Следует отличать с терилизацию от кастрации (удаления гонад). Последняя также приводит к сте рильности, но вызывает нарушение гормональной функции. Женщинам, не пол ьзующимся каким-либо методом контрацепции, стерилизацию выполняют во время первой фазы менструально-овариального цикла, т.е. до возможного н аступления лютеиновой фазы. Среди других методов контрацепции хирургиче ская стерилизация имеет ряд преимуществ:

1. Отсутствие побочных эффектов, сопутствующих медикаментозной, внутриматочной и барьерной контрацепции.

2. Высокая степень над¸жности.

3. Отсутствие неудобств, связанных с необходимостью регулярного применения различных контрацептивов [1].

4. Экономическая целесообразность метода.

Показание к стерилизации — желание полного предотвращения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности наряду с непереносимостью других методов контрацепции.

В соответствии с Основным законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация может быть произведена только по письменному заявлению гражданки не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей. При наличии медицинских пока заний и согласия пациентки стерилизацию допустимо производить незав исимо от возраста и наличия детей.

Показания перечислены в соответствующем приказе Минздр ава РФ и вклю- чают 55 нозологических форм. Медицинские показания устана вливает комиссия в составе не менее 3 специалистов: акушера-гинеколога, в рача той специальности, к области которой относится основное заболеван ие пациентки, и руководителя лечебного учреждения. При наличии показани й пациентке выдают заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинскую стерилизацию женщин, признанных недееспосо бными и страдающих психическими заболеваниями, осуществляют только на основании судебного решения [2]. С точки зрения гуманности вопрос о стер илизации умственно отсталых пациенток спорен. Обсуждение этой компл ексной проблемы

160

Хирургическая стерилизация

не относится к тематике данного руководства, она рассмотр ена в специальной литературе.

Пациенткам, желающим произвести медицинскую стерилизац ию, необходимо разъяснить, что восстановление проходимости маточн ых труб после любого способа стерилизации не гарантировано.

По данным американских врачей, 2–3% женщин, перен¸сших хирур гическую стерилизацию, спустя 2–3 мес сожалеют об этом. Поэтому в США после заявления пациентки о желании произвести эту операцию вр ачи откладывают оперативное вмешательство на месяц для принятия женщино й окончательного решения [4].

Стерилизацию не следует производить женщинам, не уверенн ым или сомневающимся в необходимости процедуры. По данным литературы , существует несколько относительных противопоказаний, связанных с о сложнениями и недостатками метода. Просьба о проведении стерилизации в данных случаях должна быть отклонена.

Относительные противопоказания 1. Спайки после множественных предшествующих лапаротомий. 2. Выраженное ожирение.

3. Заболевания сердца и л¸гких, служащие противопоказанием к наложению ПП.

Согласно приказу МЗ РФ, медицинскую стерилизацию проводя т в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоо хранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности [2].

8.2.ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

Âпрактической работе следует различать метод стерилизации è хирургический доступ. Оба фактора влияют на эффективность процедуры, вид и част оту осложнений.

Доступ к маточной трубе может быть обеспечен лапаротомией, минилапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомией и гистер оскопией [4]. В данной главе мы разбер¸м лапароскопический вариант стер илизации.

Метод стерилизации. Трубы могут быть удалены хирургически (частично или полностью) либо подвержены окклюзии пут¸м коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, заглушек.

Операцию чаще выполняют через два доступа. Первый (10-милли метровый) троакар для лапароскопа вводят параумбиликально, вт орой (5-милли- метровый) — в левой или правой подвздошной области, отступив от spina iliaca anterior superior по направлению к надлобковой складке на 3–4 см. Другой вариант — введение второго троакара по средней линии на 1/3 расс тояния между пупком и лоном.

При спаечном процессе в брюшной полости или других технич еских трудностях вводят третий троакар.

Наиболее часто применяемые способы хирургической стери лизации: 1. Электрохирургический.

2. Механическая окклюзия маточных труб.

Выбор метода зависит от технической оснащ¸нности отделе ния, опыта хирурга и состояния маточных труб.

161

Глава 8

1. Электрохирургическая стерилизация может быть выполнена в монополярном или биполярном режиме.

à. Монополярный режим. Маточную трубу захватывают диссектором на расстоянии не менее 2 см от угла матки и производят электрокоагуляцию (рис. 8-1, ñì. цв. вклейку). Для достижения необходимого эффекта следует использов ать инструмент с узкими браншами, что уменьшает площадь сопри косновения и увеличивает плотность тока. Маточную трубу после коагуля ции пересекают, не повреждая е¸ брыжейку. Манипуляцию повторяют с противопо ложной стороны. В момент подачи напряжения следует внимательно контро лировать положение инструмента, троакара и окружающих органов для проф илактики ожога тканей. Наиболее опасно случайное образование альтернат ивной цепи и вклю- чение в не¸ петли кишечника [3]. Последующая перфорация пред ставляет реальную угрозу для жизни больного.

á. Биполярная коагуляция — более безопасная, но и более продолжительная методика лапароскопической стерилизации. Поток тока огр аничен тканями, захваченными инструментом, однако при этом одномоментно коагулируют только небольшие участки. Обычно хирург коагулирует маточную трубу в 2 или 3 местах, неоднократно захватывая е¸ биполярным зажимом бе з последующего пересечения трубы.

В другом варианте операции трубу после однократной коагу ляции пересекают ножницами.

2. Механическая стерилизация. В настоящее время это самый безопасный метод искусственного создания непроходимости маточных труб.

à. Стерилизация при помощи специальных колец. В брюшную полость вводят аппликатор с браншами для захвата маточной трубы и надеты м на него эластичным кольцом. В среднем отделе маточную трубу захватыва ют инструментом и затягивают в просвет аппликатора. Кольцо соскальзывает на петлю трубы и пережимает е¸ (рис. 8-2).

Ðèñ. 8-2. Стерилизация при помощи колец.

162

Хирургическая стерилизация

Эту методику не следует применять при от¸чных, фиксирован ных и фиброзированных трубах, так как возможно прорезывание тканей с возникновением кровотечения. При проведении кольцевой стерилизации в 1–5 % случаев происходит разрыв трубы по следующим причинам:

1. Труба заполняет аппликатор слишком плотно.

2. Труба уплотнена в результате воспаления.

3. Кольцо наложено слишком близко к матке.

4. Около труб присутствуют спайки.

Кровотечение вследствие разрыва трубы можно остановить пут¸м наложения дополнительного кольца на культю трубы или электроко агуляцией.

á. Стерилизация при помощи клипс. Из-за большого количества неудач простые металлические скобки (например, сосудистые) неприго дны для стерилизации. Лишь создание специальных видов скобок позволило д остичь успеха. Для проведения стерилизации признаны эффективными толь ко скобки Хулка и Филши (рис. 8-3).

Скобка Хулка сделана из пластика, закрывается на металлич ескую пружину (скоба с пружиной). Скобка Филши — титановая скоба, покрыта я с внутренней стороны силиконом. Участок маточной трубы под каждой из э тих скобок атрофируется через определ¸нное время.

В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар и апплик атор. На фаллопиеву трубу, отступя 2–3 см от угла матки, накладывают две 8-миллимет- ровые клипсы. Маточную трубу между ними пересекают ножниц ами. Клипирование без пересечения менее над¸жно, так как возможны п рорезывание клипсы и реканализация фаллопиевой трубы. Важно, чтобы скобка ле жала под правильным углом к трубе и перекрывала весь е¸ просвет. Если э того не происходит, скобка может сместиться либо просвет трубы может быт ь не полностью перекрыт.

Ðèñ. 8-3. Стерилизация при помощи клипс.

163

Глава 8

Послеоперационный период. Пациентка вста¸т к концу первых суток, тогда же разрешают при¸м жидкой пищи. Медикаментозную терапию п ри гладком течении не назначают. Госпитальный период после операции составляет 1– 3 сут. Трудоспособность восстанавливается через 7–10 дней. 3% женщин в последующем хотят восстановить репродуктивную функцию. Наи более частая при- чина — повторное замужество после смерти мужа.

Осложнения и их профилактика 1. Ожоги окружающей ткани при электрохирургическом методе стерилиза-

ции. Предотвращают эти осложнения, соблюдая следующие пра вила: à. Строгий контроль за исправностью электроинструментов.

á. Визуализация всех этапов операции. â. Адекватный ПП.

2. Кровотечение из сосудов брыжейки маточных труб. Для предотвращения этого осложнения необходимо аккуратно накладывать бран ши зажима и осторожно рассекать маточные трубы ножницами.

3. Соскальзывание клипс при механическом способе стерилизации. Это осложнение влеч¸т за собой возможность наступления береме нности. Для профилактики целесообразно использовать специальные модели клипс либо дополнять клипирование пересечением маточных труб.

8.3. РЕЗУЛЬТАТЫ

Хирургическая стерилизация — наиболее эффективный мето д контрацепции. Однако возможны технические неудачи (невозможность выполнения процедуры) и непосредственно неудачи метода (наступление бе ременности).

Частота наступления беременности (как неудачи стерилиза ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность после стерилизации наступает у 0,3–1% женщин [4].

Важно провести дифференциальную диагностику между так н азываемой лютеиновой фазой беременности (когда оплодотворение нас тупает до проведения стерилизации), техническими неудачами (неадекватная процедура) и непосредственно неэффективностью метода, когда операция б ыла выполнена точно и адекватно.

Лютеиновая фаза беременности — причина 45–48% неудач. Е¸ диагностируют практически сразу же после проведения стерилизации. Как п равило, она возникает при выполнении стерилизации во второй половине ме нструального цикла.

8.3.1. Хирургические неудачи

Хирургические неудачи — причина 30–50% всех неэффективных ст ерилизаций. Они встречаются наиболее часто после операций, выпол ненных неопытными хирургами, и имеют следующие причины:

1. Ошибочное принятие круглой связки матки и других структур за маточ- ную трубу.

2. Выполнение процедуры только с одной стороны.

3. Неадекватная коагуляция без пересечения, когда внутренние слои трубы остаются интактными.

164

Хирургическая стерилизация

4. Неправильное наложение скобок или колец (например, на ампулу трубы или рог матки).

5. Неправильное наложение скобок косым способом или без защ¸лкивания замочка.

8.3.2. Неудача метода

Неудача метода связана с самой операцией, она неизбежна у определ¸нной части пациенток. Достаточно трудно порой дифференцирова ть неудачу метода от хирургической неудачи. Даже при правильном наложении с кобки и кольца могут соскальзывать с трубы, быть либо некачественными, л ибо неплотно закрытыми. Возможны реканализация коагулированной или пере вязанной трубы, а также формирование свища, что часто приводит к эктопической беременности.

Ни один из методов хирургической стерилизации не гаранти рует абсолютной над¸жности. Реканализацию маточных труб и соответств енно неудачу операции в виде наступления беременности при монополярной к оагуляции наблюдают с частотой 2,6–3,7 на 1000 вмешательств, при биполярной — 1,1 на 1000, при механических методах — 1–6 на 1000 вмешательств [2].

8.3.3. Восстановление

Около 1–3% женщин, перен¸сших хирургическую стерилизацию, х отят восстановить репродуктивную функцию. Успех трубного реанас томоза зависит от протяж¸нности и локализации разрушенного участка трубы . Эффективность высока, если дефект расположен в перешеечной части, а длин а оставшегося нормального участка больше 5 см. Не рекомендуют выполнять реанастомоз, если длина оставшегося участка трубы меньше 3 см.

Деструкция трубы менее выражена после клипирования и сте рилизации при помощи колец, наиболее выражена после электрокоагуляции. Л. Лискин и соавт. в 1985 г. выявили, что в результате реанастомоза беременность наступает в 80–90% случаев после клипирования, в 70–80% после наложения колец и в 25– 68% после электрокоагуляции [5].

Для восстановления репродуктивной функции в большинств е случаев необходима сложная реконструктивная операция. Даже использо вание микрохирургической техники не гарантирует восстановления проходи мости маточных труб.

Литература

1.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1995. — С. 1.

2.Приказ ¹ 303 МЗ РФ от 28.12.93 г. О применении медицинской стерилизации граждан.

3.Ф¸доров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — С. 352.

4.Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — C. 703.

5.Liskin L., Rinehart W., Blackburn R., Rutledge AH. Minilaparotomy and laparoscopy: Safe, effective, and widely used // Population Reports, Series C. — Baltimore: Johns Hopkins University, Population Information Program. — 1985. — ¹ 9.