лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-10

ГЛАВА 10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ. АДГЕЗИОЛИЗИС

Бесплодие в супружестве — важная и достаточно сложная сов ременная социальная проблема. По данным ВОЗ, за последние 2–3 десятилет ия во всех развитых странах мира наряду с низкой рождаемостью регис трируют увеличе- ние доли бесплодных браков до 12–18%. В России из всего женског о населения, составляющего 74,4 млн, бесплодием страдает 12 млн женщин.

Причиной бесплодного брака в 40–50% случаев бывает патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже (5–10%) — у обоих [1, 2]. Су ществуют разногласия относительно срока, после которого семью м ожно считать бесплодной. Согласно исследованиям, в норме 30% зачатий происхо дит в течение первого месяца супружества, примерно 60–90% — в течение перво го года и 10% — в течение 1,5–2 лет [2].

Предположение о бесплодии в семье должно возникать в том случае, если зачатие не наступает в течение одного года у супругов дет ородного возраста при условии регулярной половой жизни без применения каких-ли бо средств контрацепции [3, 4].

10.1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ

1. Аномалии мужских и женских половых органов и наследственная патология:

à. агенезия гонад (полная, частичная); á. врожд¸нная обтурация половых путей (аномалии маточных труб, непра-

вильное развитие матки, влагалища и входа во влагалище). 2. Воспалительные заболевания половых органов.

3. Эндокринные факторы бесплодия.

4. Биохимические факторы фертильности (ферменты, изоферменты, простагландины).

5. Иммунные факторы бесплодия.

Бесплодие у женщин может быть физиологическим (детский и старческий возраст, период лактации) и патологическим.

Среди патологических видов бесплодия у женщин выделяют п ервичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожд¸нное и приоб рет¸нное, временное и постоянное.

Предложено несколько классификаций бесплодия.

ВОЗ рекомендует классифицировать бесплодие у женщин по 22 факторам. 1. Сексуальная дисфункция.

2. Гиперпролактинемия.

3. Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы.

186

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис

4. Аменорея при высоком содержании фолликлостимулирующего гормона (ФСГ).

5. Аменорея с адекватным содержанием эстрогенов.

6. Аменорея с низким содержанием эстрогенов.

7. Олигоменорея.

8. Нерегулярные менструации с овуляцией.

9. Ановуляция с регулярным циклом.

10. Врожд¸нные аномалии.

11. Билатеральная окклюзия труб.

12. Спаечный процесс в малом тазу.

13. Эндометриоз.

14. Приобрет¸нная патология матки и шейки матки.

15. Приобрет¸нная патология маточных труб.

16. Приобрет¸нная патология яичников.

17. Туберкул¸з.

18. Бесплодие неясного генеза (лапароскопию не проводили).

19. Ятрогенные причины.

20. Системные заболевания.

21. Отрицательный посткоитальный тест.

22. Отсутствие видимых причин бесплодия.

Для построения стройной системы обследования супружеск их пар, страдающих бесплодием, предложена схема, принятая на симпозиуме ВОЗ. Она вклю- чает несколько этапов:

1-é ýòàï — обследование супружеской пары; 2-é ýòàï — подтверждение наличия овуляции у женщины;

3-é ýòàï — подтверждение совместимости спермы и шеечной слизи; 4-é ýòàï — подтверждение проходимости маточных труб; 5-é ýòàï — дополнительные специальные исследования.

Наряду с клиническими, бактериологическими и эндокринол огическими методами исследования, позволяющими уточнить причины на рушения репродуктивной функции у женщин, в последнее время вс¸ большее значение приобретает лапароскопия [1, 5–8].

Наша задача заключается в освещении возможности использ ования эндоскопических методов на 5-м этапе обследования.

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию по ловых органов. Женщинам с эндокринными факторами бесплодия, харак теризующимися нарушениями менструальной функции, лапароскопию можн о произвести после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии [1, 7, 9].

Рассмотрим факторы женского бесплодия, при которых возмо жна эндохирургическая коррекция.

10.2. ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ

Патология маточных труб — одна из частых (35–74%) причин беспл одия [10, 11]. Основные причины, вызывающие нарушение проходимости одной или обеих маточных труб, особенно в сочетании со спаечным процес сом, включают заболевания, передающиеся половым пут¸м (ЗППП), осложн¸нн ые аборты,

187

Глава 10

самопроизвольные выкидыши, роды, многочисленные лечебно -диагностичес- кие гидротурбации, оперативные вмешательства на органах малого таза [6, 9].

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении воспалительных заболеваний женских половых органов, их удельный вес среди причин бес плодия у женщин значителен [12, 13]. Тенденции к уменьшению частоты непроходим ости маточ- ных труб не отмечено.

Наиболее часто операции по поводу трубно-перитонеальног о бесплодия проводятся с целью разделения спаек и восстановления проход имости маточных труб (сальпингостомия, сальпингонеостомия).

Для каждой операции следует определить пределы техничес кой операбельности, но существует несколько состояний, при которых хирургическое лечение противопоказано.

1. Туберкул¸з маточных труб.

2. Выраженный склеротический процесс в трубах.

3. Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства.

4. Длина трубы менее 4 см после ранее перенес¸нной операции.

5. Распростран¸нный спаечный процесс как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.

6. Дополнительные инкурабельные факторы бесплодия.

Дополнительное обследование включает весь алгоритм исс ледований при бесплодном браке. Внимание акцентируют на исключении ЗПП П и анализе результатов бактериологического анализа.

Ведущим методом диагностики трубного бесплодия признан а ГСГ. Как правило, операцию производят в I фазу менструального цикла (7– 12-й день).

Оперативная техника

Операцию проводят под общим внутривенным или эндотрахеа льным обезболиванием (последнее предпочтительнее).

Доступы. В полость матки вводят полый маточный зонд. При помощи это го инструмента матку во время осмотра и операции можно перем ещать во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Кроме этого, через мат очный зонд вводят краситель для проведения хромосальпингоскопии.

Операцию выполняют, используя три троакара: параумбилика льный (10-мил- лиметровый) и дополнительные, вводимые в обе подвздошные области (5-мил- лиметровые). В момент введения троакаров больная находит ся в горизонтальном положении, затем его изменяют на положение Тренделенб урга.

Сальпинголизис — освобождение трубы от спаек, которое подразумевает рассечение спаек между трубой и яичником, между придатками и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником.

1. Спайки натягивают пут¸м создания тракции и противотракции. Для этого изменяют положение матки с помощью внутриматочного зонд а, захватывая сами спайки манипулятором или изменяя положение труб и яичник ов. Иссечение спаек производят ножницами с использованием ЭХ или без не ¸ (рис10. -1, см. цв. вклейку).

2. Проводят хромосальпингоскопию: через канюлю маточного зонда вводят 10–15 мл метиленового синего или раствора индигокармина (рис. 10-2, см. цв. вклейку).

Фимбриопластика или фимбриолизис, проводят при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела трубы, сохран¸нных фимбри ях и возможности

188

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис

их идентификации. Операцию выполняют также при фимозе фимбрий и их вывороте (рис. 10-3).

1. Хромосальпингоскопия.

2. Спайки рассекают с помощью L-образного электрода, стараясь приподнять их над фимбриями. При выраженном спаечном процессе или склеивании фимбрий сквозь маленькое отверстие в просвет трубы вводят бранши диссектора, затем плавно раздвигают их, разделяя спайки. Кровоточащие участки осторожно коагулируют.

	Сальпингостомия, или сальпингонеостомия, ïî-
	казана при полной окклюзии трубы и невозмож-
	ности идентифицировать фимбрии (например,
	при гидросальпинксе). Такие изменения обус-
	ловлены эндосальпингитом, приводящим к по-
	вреждению эпителия трубы и полной утрате
	складчатости слизистой оболочки и ресничек
	(ðèñ. 10-4). Прогноз при данном заболевании и
	после сальпингонеостомии неблагоприятный	Ðèñ. 10-3. Фимбриолизис при фи-
	(ðèñ. 10-5).
		мозе дистального отдела маточной
	1. Производят хромогистеросальпингоскопию.
		трубы.
	2. Находят рубец на свободном конце гидро-
	сальпинкса.

3. С помощью L-образного электрода рассекают участок ткани в центре, затем производят радиальные разрезы (рис. 10-5).

4. С помощью орошения находят участки кровотечения, коагулируют их.

Ðèñ. 10-4. Сальпингостомия. Крестообраз-	Ðèñ. 10-5. Сальпингонеостомия. Создание
ное вскрытие ампулярного отдела маточной	нового отверстия в ампулярном отделе ма-
трубы.	точной трубы.

189

Глава 10

5. После гемостаза производят поверхностную коагуляцию брюшинного покрова трубы на расстоянии 2–3 мм от края разреза, так как это позволяет немного вывернуть слизистую оболочку маточной трубы наруж у.

Послеоперационное ведение 1. Ненаркотические анальгетики. 2. Антибиотикотерапия.

3. ЛФК, магнитотерапия.

4. Постельный режим отменяют после пробуждения пациентки.

5. Пероральное питание разрешают в первые сутки без ограничений. 6. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно.

7. Продолжительность госпитализации составляет 5–7 дней. Осложнения

1. Повреждение соседних органов (кишечника, мочевого пузыря) возможно при нарушении техники операции и правил пользования ВЧ-эл ектроэнергией.

2. Общие осложнения лапароскопии.

Операции при наружном эндометриозе

В структуре бесплодия частота эндометриоза составляет около 50% [9, 14, 15]. Наиболее часто эндометриоидные очаги располагаются на ш ироких крест- цово-маточных связках, в позадиматочном пространстве и на яичниках. Наиболее редкая локализация — переднематочное пространств о, трубы и круглые

связки матки.

Сравнительное изучение методов лечения бесплодия при эн дометриозе показало, что применение только эндоскопической коагуляции очагов или удаление кист яичников приводит к наступлению беременности в 30–35% с лучаев [9].

Несколько более высокие результаты (35–40%) уда¸тся получить при использовании медикаментозной терапии [16].

Повысить до 45–52% эффективность восстановления менструаль но-репро- дуктивной функции и предотвратить рецидивы заболевания уда¸тся при использовании двух этапов лечения — лапароскопического и м едикаментозного. Гормональную коррекцию мы производим при распростран¸н ных формах эндометриоза или после нерадикального хирургического вме шательства.

При радикально выполненных операциях по поводу эндометр иоза мы рекомендуем разрешение беременности без назначения гормона льного лечения.

Показания и техника оперативного лечения эндометриоза п одробно описаны в главе 13.

10.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ФОРМАХ БЕСПЛОДИЯ

Синдром поликистозных яичников — одна из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции у женщин. Это патологическое состояние, возникающее в результате нарушения физиологического ритма синтеза гонадолиберина.

Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина прив одит к усиленной секреции лютропина (ЛГ) и снижению секреции ФСГ. Поско льку ЛГ и ФСГ регулируют стероидогенез в яичниках, изменение их кон центрации приводит к увеличению содержания андрогенов.

Частота этого заболевания среди гинекологических больн ых составляет 17– 50%. В 94% случаев данная патология сопровождается бесплодием .

190

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис

Показания к операции 1. Стойкая ановуляция.

2. Отсутствие беременности при овуляторных циклах (с целью исключения перитонеальных факторов бесплодия).

Противопоказания не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций. Дооперационное обследование вк лючает все этапы, обязательные в лечении бесплодного брака. Предоперацион ная подготовка типична для операций на органах малого таза.

Оперативная техника Доступы. Устанавливают маточную канюлю. Операцию выполняют, испо ль-

зую три троакара. Первый вводят параумбиликально (10-миллим етровый), последующие — в обеих подвздошных областях (5-миллиметровые).

Методы. Существует несколько видеолапароскопических методов.

à. Множественная биопсия яичников. Ткань яичника с помощью манипулятора захватывают в средней части. С помощью биопсийных щипц ов в 8–10 точ- ках берут биоптаты (размером 0,5×0,5 ñì).

á. Клиновидная резекция яичников. Яичник захватывают атравматическими щипцами у одного из полюсов. С помощью электрода клиновид но отсекают ткань яичника. Мы отда¸м предпочтение именно этому способ у.

â. Диатермокаутеризация яичников. Радиарно при помощи игольчатого электрода рассекают ткань яичника до ворот на глубину 1 см. Количество инцизий составляет 6–8.

Послеоперационное ведение не отличается от такового после других операций при бесплодии.

10.4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС (РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК)

Следует различать наличие спаек как органического субст рата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие (рис. 10-6–10-9, см. цв. вклейку). Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распростран¸нностью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности [17]. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит о т степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного проц есса [18].

Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формиро вания спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения.

10.4.1. Формирование спаек

Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяю т фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отде льные клетки мезотелия охватывают поврежд¸нную область, заменяя фибр инозный экссудат.

191

Глава 10

Таблица 10-1. Предрасполагающие факторы

Ишемия Повреждение серозной поверхности

Чрезмерное количество швов Повреждение сальника Натяжение брюшины

Кровь, оставленная в брюшной полости Большая длительность операции Травма придатков матки Инфекция

Однако если фибринолитическое действие брюшины подавле но, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волок нистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Фактор ы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирован ие послеоперационных спаек, перечислены в табл. 10-1.

10.4.2. Формирование послеоперационных спаек

Микрохирургия предполагает использование оптического у величения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактив ного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстанов лению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микр охирургических при¸мов и материалов. Повторное образование спаек выявля ют на 37–72% площади раневой поверхности [19]; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия [20].

В нескольких экспериментальных и клинических исследова ниях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек посл е операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим ис ключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и обра зованию новых спаек [21, 22]. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сде ланным столетие назад Т. Дембровски [23] и К. Францем [24], позже подтвержд¸нным Эллисом [25]. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные по вреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопи и, заживают без формирования спаек.

10.4.3. Ценность дополнительных процедур

Хотя микрохирургические при¸мы и операционная лапароск опия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных допол-

192

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис

Таблица 10-2. Дополнительные мероприятия по предотвращению спаек

Препараты	Механизм действия
Кортикостероиды и антигистаминные	Ингибируют миграцию фибробластов, стабилизируют
препараты	лизосомальные мембраны, уменьшают сосудистую
	проницаемость, подавляют эффект гистамина
Антибиотики	Уменьшают риск инфицирования
Нестероидные противовоспалительные	Уменьшают воспалительную реакцию организма
средства
Декстран-70 (Hyscon)	При введении в брюшную полость да¸т эффект
	гидрофлотации органов, уменьшает вероятность
	слипания внутрибрюшных структур
Спаечные барьеры	Разделяют соприкасающиеся перитонеальные
	поверхности

нительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широко е использование

âклинической практике. Наиболее распростран¸нные фарма кологические средства перечислены в табл. 10-2. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику.

Стероиды и антигистаминные препараты используют редко и з-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффекто в (медленное заживление раны, риск расхождения швов).

Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из б рюшной полости в течение 7–10 дней. За сч¸т осмотического эффекта жидкость поступает

âбрюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органо в, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование дейст вия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послео перационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применен ие. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекция х и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью.

Методы, использующие барьерную функцию, более перспектив ны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвраща ют фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материа ла: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана . Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перика рда и брюшины.

Âдвух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответ ственно. Interceed был помещ¸н к одной из двух боковых стенок таза на заклю чительном этапе операции [26, 27]. При повторной лапароскопии было обнару жено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещ¸ в 4 исследова ниях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были об следованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне при менения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне [28].

193

Глава 10

Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex.

Судя по этим данным, созда¸тся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого матер иала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек.

Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болез ни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике.

10.4.4. Лапароскопический адгезиолизис

Чтобы адекватно выполнить лапароскопический aдгезиолиз ис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапар оскопа и 2 или 3 вспомогательных.

Через боковой троакар, расположенный на стороне помощник а, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, во влеч¸нный в спа- ечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и авaскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне х ирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора -ирригатора.

Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлеч¸нн ым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. С осудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродам и. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должн ы находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением.

В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает п оследовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобо ждения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яи чники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и мат ки.

Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполя рной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для с оздания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или ов ариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму орга на. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки.

Если выявлены плотные сращения между различными органам и (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можн о использовать гидродиссекцию.

У пациенток, перен¸сших ранее лапаротомию или страдающих тяж¸лым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно е¸ повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщат ельно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки мо жно выполнить лапароскопически или после чревосечения.

Как только тазовые структуры выделены и осуществл¸н гемо стаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лак татом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостн ые спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся вид ны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопически е микрохирурги- ческие ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна.

Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Дл я тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоова риолизиса пред-

194

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис

почтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие.

Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости моно полярного электрохирургического воздействия при работе на тонких ткан евых структурах (см. главу 4).

В последние годы значительное внимание было уделено пато физиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохиру ргия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Те м не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем л апаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек.

Литература

1.Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я., Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы исследования по проблемме «бесплодный брак» // Акуш. и гинек. — 1989. — ¹ 7. — С. 3–7.

2.Николов Н., Топазов Г. Бесплодие в семье // София. — 1971. — С. 258.

3.Серов В.Н., Прилепская В.Н. Гинекологическая эндокринология.: Научно-прак- тич. изд. — 1993. — С. 419.

4.Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилова Р.Г. Неоперативная гинекология. — М.: Медицина, 1990. — С. 544.

5.Калаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. — 1995. — ¹ 5. — С. 3–6.

6.Нажимова Г.Т., Пшеничникова Т.Я., Значение лапароскопии в диагностике трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1988. — ¹ 3. — С. 5–7.

7.Савельева Г.М., Багинская А.Н., Штыров С.В., Такгиева З.С. Опыт лечения больных с бесплодием // Акуш. и гинек. — 1989. — ¹ 10. — С. 43–46.

8.Савельева Г.М., Пшеничникова Т.Я. Роль и место эндоскопической хирургии в современной гинекологической науке и клинической практ ике // Акуш. и гинек. — 1990. — ¹ 6. — С. 75–76.

9.Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: струк-

тура и частота патологии; эффективность лечения // Пробл. репродукции. — 1996. —

¹2. — Ñ. 35–37.

10.Якубович Д.В. Диагностика и лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1985. — ¹ 3. — С. 5–8.

11.Памфамиров Ю.К., Голубев В.А., Вянкин К.И. Хирургическое лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1988. — ¹ 8. — С. 44–46.

12.Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов // М. — 1978. — С. 158.

13.Вдовик С.В., Кукалов В.Г. // Акуш. и гинек. — 1983. — ¹ 11. — С. 28–29.

14.Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии: Материалы и тезисы. — М., 1996.

15.Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.: М., 1998. — С. 536.

16.Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего релизинггормона в гинекологии // Пробл. репродукции. — 1995. — ¹ 2. — С. 8–14.

17.Caspi E., Halperin Y., Bucovski I. The importance of periadnexal adhesions in tubal reconstruction surgery for infertility // Fertil. Steril. — 1979. — ¹ 31. — P. 296.

195