лапароскопия в гинекологии / LprGyn-12

ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗП М), включающие сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпингоофорит, туб оовариальный абсцесс, длительное время считали противопоказанием к лапа роскопии из-за опасности генерализации инфекционного процесса. В начале 70-х г одов при картине острого живота на фоне воспалительного процесса не про водили даже диагностическую лапароскопию. В последующем сначала хир ургами [1–3], а затем и гинекологами [4] было показано, что острые воспалите льные процессы

âбрюшной полости не только не служат противопоказанием к лапароскопии, но зачастую и определяют показания к ней, так как диагност ическая значи- мость эндоскопии при неотложных состояниях чрезвычайно велика.

Т.В. Иванова, изучая клиническую картину различных патологических процессов, приводящих к острому животу, детально проанализир овала истории болезни 247 больных, поступивших в стационар с диагнозом: «о стрый аппендицит». У 165 из них во время лапаротомии были выявлены ОВЗПМ. Из учение данных анамнеза и клинических признаков заболевания не п озволило выявить наличие особых, патогномоничных симптомов [5].

Несмотря на то что ОВЗПМ и аппендицит имеют свои характер ные черты, их дифференциальная диагностика достаточно сложна. Кажд ый симптом — характер начала заболевания, температурная реакция, соде ржание лейкоцитов

âкрови, болевой синдром — может возникать как при остром а ппендиците, так и при ОВЗПМ. Вот почему дифференциальная диагностика толь ко на основании анализа этих признаков практически не представляетс я возможной.

Âработе С.В. Штырова обоснована целесообразность диагностической лапароскопии при остром животе и клинической картине, указы вающей на возможность ОВЗПМ [6]. Из 1030 наблюдаемых больных у 48 выявлен прост ой или деструктивный аппендицит, у 8 — перекрут жировой подве ски сигмовидной кишки, у 435 — трубная беременность, у 238 — катаральный саль пингит, у 180 — гнойный сальпингит, у 41 — пиосальпинкс, у 5 — пиовар, у 25 — гн ойные тубоовариальные образования (4 из них с разрывом).

Âнастоящее время есть немало работ, свидетельствующих о целесообразности лапароскопии и для диагностики, и для лечения ОВЗПМ. Ав торы доказали, что только лапароскопия при ОВЗПМ позволяет ограничитьс я органосохраняющими операциями [6–11, 13].

Органосохраняющие операции при ОВЗПМ в свою очередь позв оляют сохранить в последующем репродуктивную функцию. Так, по данным Г.М. Савельевой и соавт. (1999), из 289 пациенток, подвергшихся лапароскоп ии по поводу ОВЗПМ, у 60 в последующем наступила маточная беременност ь [12]. После опорожнения тубоовариального абсцесса (42 пациентки) прох одимость маточ- ных труб была восстановлена у 9, а беременность наступила у 4. Необходимо

218

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

отметить, что органосохраняющие мероприятия были неэффе ктивными у пациенток с пиоварами (4) и гнойными тубоовариальными образо ваниями придатков матки (4); эти больные в прошлом перенесли инвазивны е вмешательства в полости матки или длительно использовали ВМК.

Чрезвычайно важно внедрение эндоскопического метода ле чения ОВЗПМ в связи с увеличением частоты этих заболеваний, особенно у женщин репродуктивного периода. Нередко неадекватное лечение ОВЗПМ в пос ледующем приводит к потере трудоспособности, бесплодию, инвалидности .

Лапароскопия позволяет не только уточнить форму ОВЗПМ и в ыявить характер возбудителя на основании бактериологического ис следования экссудата, но и активно вмешаться в течение патологического проц есса.

Необходимо отметить важный момент, во многом предопредел яющий оперативную тактику при лапароскопии (в отличие от чревосеч ения). Лапаротомный разрез зачастую обязывает хирурга производить более радикальные вмешательства даже у пациенток молодого возраста. Лапароскопи ческая техника позволяет избрать органосберегающую тактику при патологи ческих состояниях органов малого таза, ранее считавшихся абсолютными показ аниями для удаления органов. Это стало возможным благодаря внедрению совр еменных эндоскопических технологий, включая динамическую лапароскоп ию. Для опытного врача-эндоскописта в процессе динамического наблюдения за течением воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде возможно своевременное изменение тактики ведения больной в сторону более радикального метода — перехода к лапаротомии.

12.1. ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОВЗПМ

Показания 1. ОВЗПМ при отсутствии положительного эффекта от проводимой анти-

бактериальной терапии в течение 24 ч.

2. Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ с дальнейшим проведением оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоот ношений между ними.

3. Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.

Противопоказания включают общие противопоказания для лапароскопии.

12.2. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОВЗПМ

Лапароскопию проводят под эндотрахеальным или внутриве нным наркозом. Можно начать процедуру под внутривенным обезболиванием , а затем в случае выраженного воспалительного процесса, требующего длите льной операции, перейти на эндотрахеальный наркоз. При катаральных форма х сальпингита возможно проведение лапароскопии под внутривенным наркозо м. Препараты выбора для его проведения — калипсол, диприван.

Лапароскопия при ОВЗПМ требует введения 2, реже 3 дополните льных троакаров. Необходимый набор инструментов включает атравматические щипцы, отсос-ирригатор, ножницы, монополярную иглу или крючок. Ка к правило, при

219

проведении лапароскопии у пациенток с ОВЗПМ не требуется использования моноили биполярной коагуляции, за исключением тех случа ев, когда ОВЗПМ возникли на фоне хронического воспаления придатков матк и, сопровождающегося выраженным спаечным процессом. В этой ситуации для разделения спаек используют ножницы или игольчатый электрод.

Введение маточного зонда — обязательное условие для проведения лапароскопии у больных с ОВЗПМ. Предпочтительно использовать маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем для лучшей фикса ции зонда пулевыми щипцами к шейке матки. После введения маточного зонд а целесообразно фиксировать его вместе с пулевыми щипцами при помощи хиру ргического зажима к стерильной простыне, покрывающей операционный сто л (рис12. -1, см. цв. вклейку).

Этот при¸м преследует две цели:

1. Матке придают положение anteflexio, что обеспечивает лучший обзор органов малого таза.

2. Высвобождается рука ассистента, а при необходимости тракций маточный зонд освобождают от зажима.

На первом этапе лапароскопии проводят тщательный осмотр органов брюшной полости. При осмотре выявляют выпот, определяют его ха рактер и количе- ство, наличие от¸ка тканей, гиперемии, выраженность и хара ктер спаечного процесса. Оценивают состояние париетальной и висцеральн ой брюшины, червеобразного отростка, печени, ж¸лчного пузыря, области по джелудочной железы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии.

При остром катаральном сальпингите выпот в небольшом количестве локализуется в дугласовом пространстве, имеет серозно-гнойный или гнойный характер.

Для острого сальпингита гонорейной этиологии характерен сливкообразный гной, зачастую выделяющийся из фимбриальных отделов мато чных труб.

При ограничении воспалительного процесса в маточных тру бах либо сформировавшемся тубоовариальном абсцессе выпота можно и не обнаружить.

При генерализации воспалительного процесса выпот выявляют в латеральных каналах, а также между петлями кишечника и под печенью.

При осмотре оценивают состояние париетальной брюшины. Воспалительный процесс приводит к утрате блеска, брюшина приобретает мат овый оттенок, на е¸ поверхности появляются петехиальные кровоизлияния. Т акие же изменения могут происходить и с серозной оболочкой кишечника. По ст епени выявленных изменений на париетальной и висцеральной брюшине мож но судить о распростран¸нности процесса. Изменения брюшины, локализ ованные нижеlinea nominata, свидетельствуют о пельвиоперитоните. Подобные изменени я в верхних отделах брюшной полости бывают при диффузном разлито м перитоните.

Обязательна оценка состояния червеобразного отростка, так как необходимо произвести дифференциальную диагностику между ОВЗПМ и о стрым аппендицитом. При вторичных изменениях червеобразный отросто к может прилежать или быть подпаянным к трубе или яичнику. Определ¸нну ю трудность представляет дифференциальная диагностика острого аппендиц ита и его вторичных изменений, возникающих в результате воспалительного про цесса в малом тазу, когда отросток от¸чен и гиперемирован, а сосудистый рисун ок усилен. В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците червеобразный отросток становится напряж¸нным, ригидным, смещение его з атруднено, при перемещении инструментом он сохраняет свою форму и никог да не складыва-

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

ется в виде двустволки [2]. Если отросток осмотреть не уда¸т ся, врач-эндоско- пист должен ориентироваться на косвенные признаки воспа лительных изменений: гиперемию, от¸чность, кровоизлияния, а иногда и на нало жения фибрина на брюшине купола слепой кишки и париетальной брюшины пра вой подвздошной ямки.

При осмотре поверхности печени можно выявить спайки как одиночные (в виде струн), так и множественные, плоскостные, соединяющие капсулу печени с диафрагмой (синдром Фиц-Хью–К¸ртиса). Это может быть док азательством ранее перенес¸нного ОВЗПМ.

При впервые развившемся ОВЗПМ лапароскопически выявляют слипчивый спаечный процесс в области придатков матки (ткани как бы с клеиваются между собой, их легко разделить тупым пут¸м).

На основании эндоскопических данных можно предположите льно установить этиологию воспалительного процесса.

При гонорее процесс всегда двусторонний, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны, даже если есть гнойное отделяемое. Э кссудат мутный, с геморрагическим оттенком.

При септических процессах воспалительные изменения чаще выявляют с одной стороны, гной в брюшной полости сливкообразный, неред ко с гнилостным запахом.

Уточнить этиологию воспалительного процесса помогают д анные бактериологического исследования экссудата, взятого во время лап ароскопии.

Выделяют следующие варианты ОВЗПМ: 1. Катаральный сальпингит.

2. Катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита.

3. Гнойный сальпингит (пиосальпинкс) с явлениями пельвиоперитонита или общего перитонита.

4. Гнойный оофорит.

5. Тубоовариальный абсцесс.

Представляет интерес классификация гнойных заболеваний придатков матки, предложенная Дж. Рейга и соавт. (1998).

1. Истинный пиосальпинкс, возникающий при инфицировании уже имеющегося гидросальпинкса.

2. Абсцесс маточной трубы — состояние маточной трубы, являющееся продолжением развития гнойного сальпингита, приводящего ли бо к спаиванию фимбрий между собой, либо к подпаиванию фимбриального отд ела к смежному органу (яичнику, петле кишки, боковой стенке таза).

3. Перитубоовариальный абсцесс — скопление гноя в пространствах, ограни- ченных спайками между яичником, трубой и смежными органам и.

4. Овариальный абсцесс, наиболее часто сопутствующий трубному абсцессу или возникающий после пункции яичника при экстракорпора льном оплодотворении и ретенционных образованиях.

5. Тубоовариальное образование, или сложный абсцесс придатков, возникающий при ассоциации различных абсцессов.

Эндоскопическая картина катарального сальпингита характеризуется утолщением, от¸ком, гиперемией серозного покрова одной или обеи х маточных труб. Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только н а серозной оболочке маточной трубы, но и на брюшине, покрывающей тело мат ки. Практи- чески всегда выявляют от¸к и гиперемию яичников.

221

Глава 12

Особенность лапароскопической картины острого катарального сальпингита с пельвиоперитонитом — гиперемия, от¸к париетальной брюшины малого таза, наличие мелких кровоизлияний. Брюшина тусклая, маточные т рубы гиперемированы, от¸чны, нередко с ч¸ткообразными утолщениями. Фим бриальные отделы труб свободны, отделяемого нет.

Острый гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. Видны утолщ¸нные маточные трубы, их серозный покров от¸чен, гиперемирован, со судистый рисунок усилен, видны единичные или множественные кровоизлия ния. Фимбриальные отделы маточных труб свободны, но фимбрии от¸чны, г иперемированы, из просвета труб выделяется мутное гнойное содержимое (рис12. -2, ñì.

цв. вклейку).

Серозный покров матки в этих случаях также гиперемирован , с мелкими кровоизлияниями. Отмечают от¸к яичников и их гиперемию. В дугласовом пространстве видно скопление мутного гноевидного содержим ого. Париетальная брюшина малого таза тусклая, от¸чная, с очаговыми кровоиз лияниями. При столь выраженных изменениях органов малого таза остальн ые отделы брюшной полости не изменены: петли тонкой кишки не вздуты, серозны й покров их блестящий, гладкий. Червеобразный отросток обычной формы , бледно-розо- вой окраски, легко смещается, при пальпации манипулятором мягкий.

У некоторых больных обнаруживают изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях: от¸к и усиление сосудистого рисунк а в сальнике, висцеральная брюшина прилежащих петель кишечника тусклая, с ед иничными кровоизлияниями, петли кишечника умеренно вздуты. В малом тазу и латеральных каналах обнаруживается значительное количество мутного гноевидного выпота, т.е. имеет место картина диффузного перитонита.

Пиосальпинкс. При гнойном содержимом в маточной трубе она утолщена, с толстыми плотными стенками, обычного цвета или гиперемир ована, с кровоизлияниями на поверхности, чаще подв¸рнута кзади, может б ыть в спайках с яичником, петлями кишечника и сальником (рис. 12-3, см. цв. вклейку). Фимбриальный отдел запаян либо припаян к поверхности яичника или смежных органов.

При остром воспалительном процессе маточных труб, особен но гнойного характера, вторичный оофорит выявляют практически постоянно (рис. 12-4, см. цв. вклейку). Реакция яичников на воспалительный процесс зависит от н ескольких факторов. Как правило, при развитии восходящей инфекц ии половых путей и отсутствии нарушения целостности белочной оболочк и яичников выявляют лишь поверхностные изменения. Они характеризуются п етехиальными кровоизлияниями, незначительным от¸ком белочной оболоч ки, перифокальным слипчивым процессом (рис. 12-5, см. цв. вклейку).

Абсцесс. Особого внимания заслуживает выявление гнойного содерж имого (абсцесса) в толще яичника.

По нашему мнению, следует различать две формы изменений, н апрямую связанных с патогенезом процесса. В норме белочная оболоч ка — мощный барьер, при отсутствии повреждений на поверхности она препя тствует проникновению инфекции в строму.

Однако при развитии воспалительного процесса в период ов уляции возникает дефект поверхности белочной оболочки (стигма овуляц ии), создающий предпосылку для проникновения микроорганизмов в глубин у формирующегося ж¸лтого тела. Такое состояние яичника можно расцениват ь какнагноение

222

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

ж¸лтого тела. При этом оно представляет образование до 4–5 см в диаметре с поверхностью багрово-цианотичного цвета, расположенное в ткани яичника. Последний от¸чен, белочная оболочка тусклая. При этом в во спалительный процесс, как правило, вовлечены придатки матки с обеих сторон.

В других случаях развивается абсцесс в толще яичника при воспалительных процессах, пусковым моментом которых послужили инвазивн ые манипуляции на матке (миниаборт, гидро- и кимопертубация, ГСГ, диагност ическое выскабливание, введение и удаление ВМК и т.п.), провед¸нные на фоне недиагностированного инфицирования влагалища и цервикального кана ла. В этом случае можно предположить гемато- и лимфогенный пути распростра нения инфекции. При лапароскопии выявляют, как правило, односторонни й процесс в области придатков. Диаметр яичника может достигать 7–8 см, целостность белоч- ной оболочки сохранена, выражена перифокальная реакция, з аключающаяся в формировании спаечного процесса, вовлекающего маточные трубы, сальник, прилежащие петли кишечника. При пункции абсцесса выделяе тся гной. Плотность спаек прямо связана с давностью заболевания. Придат ки с контралатеральной стороны могут выглядеть абсолютно интактными.

Тубоовариальный абсцесс (гнойное тубоовариальное образование) — тяж¸лое осложнение ОВЗПМ. Визуально при лапароскопии определяют конгломерат в области придатков, в который вовлечены маточная труба, яи чник, прилежащие петли кишечника, сальник. При правосторонней локализации процесса в инфильтрат может быть вовлеч¸н аппендикс. Выраженность спа ечного процесса прямо зависит от длительности заболевания. На 7–10-й день сп айки рыхлые; несмотря на кажущуюся плотность слипчивого процесса, их м ожно разделить тупым пут¸м. На более поздних сроках дифференциация грани ц между органами затруднена, наступает гнойное расплавление тканей с мн ожественными гнойными полостями.

При отсутствии перфорации тубоовариального образования выпот в брюшной полости может отсутствовать.

При разрыве тубоовариального абсцесса в полости малого т аза выявляют густой сливкообразный гной, наложения фибрина на участка х перфорации и прилежащих тканях (кишечник, сальник, париетальная брюши на).

12.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОВЗПМ

Объ¸м оперативного вмешательства при ОВЗПМ определяют и ндивидуально. При этом необходимо учитывать следующие моменты:

1. Возраст женщины.

2. Наличие детей.

3. Желание пациентки сохранить детородную функцию.

4. Степень поражения (изменения) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса.

5. Опыт хирурга.

6. Техническая оснащ¸нность операционной.

Согласно этим критериям, можно выделить два варианта опер ативной тактики: первый — органосохраняющий и второй — радикальный, н аправленный на удаление измен¸нных органов.

223

Глава 12

1. Первый вариант. Лапароскопическая тактика состоит в максимальном сохранении органов малого таза, восстановлении их анатомич еских взаимоотношений, тщательной санации брюшной полости.

2. Второй вариант предполагает более радикальное вмешательство в объ¸ме тубэктомии либо аднексэктомии.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающе м этапе лапароскопии до настоящего времени оста¸тся дискутабельным . В практике гнойной хирургии используют различные способы дренирования брюшной полости:

1. Пассивное дренирование при помощи силиконовых трубок, выводимых через контрапертуры передней брюшной стенки или задний свод вл агалища.

2. Перитонеальный диализ.

3. Аспирационно-промывное дренирование.

Проведение динамической лапароскопии женщинам с ОВЗПМ п озволило выявить основной недостаток пассивного дренирования. Тр убка, находящаяся

âбрюшной полости более 24 ч, забивается фибрином и переста¸т выполнять свою функцию. Кроме того, дренаж провоцирует развитие спа ечного процесса

âзоне его расположения. Характер материала дренажей не и меет значения, поэтому при ОВЗПМ не следует оставлять пассивный дренаж в брюшной полости более чем на сутки.

Избежать недостатков пассивного дренирования позволяет динамическая лапароскопия (см. 12.5).

À. Катаральный и гнойный сальпингит 1. Объ¸м операции при катаральном и гнойном сальпингите без спаечного про-

цесса зависит от возраста пациентки, наличия детей и заключается в промывании полости малого таза (3–5 л жидкости) и взятии выпота для бактериологи- ческого исследования. С этой целью можно использовать физ иологический раствор или фурациллин. Поскольку основные манипуляции в о время лапароскопии проводят в положении Тренделенбурга, на завершающе м этапе любой лапароскопии при ОВЗПМ необходимо перевести операционн ый стол в горизонтальное положение, обеспечивающее отток введ¸нной жи дкости из верхних отделов брюшной полости. Затем пациентку вновь переводят в положение Тренделенбурга для окончательного удаления жидкости. В полос ти малого таза создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотики (канам ицин 2,0), кортикостероиды (гидрокортизон 124 ЕД), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты (фибролан) на 100–200 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Таким больным показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.

При отсутствии необходимости в органосохраняющей опера ции (возраст старше 35 лет, наличие детей и т.п.) проводят двустороннюю тубэктомию.

2. Если выявлен катаральный или гнойный сальпингит, сопровождающийся формированием спаечного процесса, цель лапароскопических манипуляций направлена на его ликвидацию. Как правило, при впервые возникшем ОВЗПМ рыхлые спайки между органами малого таза разделяют тупым пут ¸м, используя боковую поверхность любого манипулятора. Для бережного о тделения органов возможна аквадиссекция. Манипуляции на фоне воспалитель ных изменений производят бережно, избегая травмы. При отделении маточно й трубы от петель кишечника движения инструмента направлены в сторону тру бы, а не в сторону петли кишечника, так как нарушение этого правила может пр ивести к десерозированию или перфорации кишки. Для фиксации (при необход имости) ма-

224

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

точных труб рекомендуем использовать атравматические щ ипцы. Бережное проведение манипуляций позволяет избежать кровотечения и п рименения коагуляции для гемостаза. Капиллярное кровотечение из тканей о станавливается самостоятельно. ОВЗПМ на фоне спаечного процесса требует рассечения спаек ñ

использованием ножниц или игольчатого коагулятора.

à. Маточную трубу бережно захватывают атравматическими щипцами, вве- д¸нными в ближний к трубе троакар, и натягивают. Направлен ие тракции должно обеспечивать хорошее натяжение спаек и расположение трубы на максимальном удалении от окружающих органов.

á. В контралатеральный троакар вводят ножницы или игольчатый коагулятор. Во избежание кровотечения из разделяемых спаек режущ ее действие ножниц должно одновременно сопровождаться короткоимпульсн ой монополярной коагуляцией.

â. Игольчатым коагулятором спайки разделяют в режиме резания. Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроп еритонеума и при

необходимости введением гильзы для динамической лапаро скопии.

Á. Пиосальпинкс

При гнойном сальпингите, возникшем первично и осложнивше мся образованием пиосальпинкса, при необходимости сохранения мато чной трубы вскрывают фимбриальный отдел маточной трубы (рис. 12-6, см. цв. вклейку). Оперативная техника сходна с методикой сальпингостомии.

1. После рассечения спаек вокруг маточной трубы двумя атравматическими щипцами диаметрально противоположно захватывают запаян ный фимбриальный отдел маточной трубы. Расстояние между щипцами составляет 1,5–2 см.

Для вскрытия первично сформировавшегося пиосальпинкса, как правило, не требуется режущего воздействия. В этом случае фимбрии лишь слипаются между собой, их разделение и вскрытие пиосальпинкса произ водят тупым пу- т¸м с помощью отсоса между щипцами (рис. 12-7, см. цв. вклейку).

Нагноившийся гидросальпинкс вскрывают игольчатым коагу лятором в режиме резания (рис. 12-8, см. цв. вклейку).

2. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание е¸ просвета физиологическим раствором (рис. 12-9, см. цв. вклейку).

Во время промывания маточной трубы необходимо оценить со стояние е¸ слизистой оболочки. Пиосальпинкс, возникший первично, соп ровождается от¸ч- ностью и гиперемией эндосальпинкса. Пиосальпинкс, развив шийся на фоне гидросальпинкса, характеризуется деструктивными измене ниями слизистой оболочки вплоть до полного исчезновения ворсин.

3. При отсутствии необходимости сохранения трубы и выраженных деструктивных изменениях производят тубэктомию.

Â. Абсцесс яичника Эндоскопическая тактика при выявлении нагноившегося ж¸лтого тела и абс-

цесса яичника имеет различия.

1. Нагноение ж¸лтого тела. При отсутствии предшествовавших инвазивных вмешательств на матке женщинам детородного возраста про водят органосохраняющую операцию.

После разделения периовариальных спаек удаляют измен¸н ные ткани яич- ника и промывают полость абсцесса большим количеством жи дкости. Наложения швов на яичник после манипуляции не требуется. Необхо дима динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде.

225

Глава 12

2. Абсцесс яичника. При абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, органосохраняющую операцию не проводят.

Данные динамической лапароскопии, провед¸нной в раннем п ослеоперационном периоде больным этой группы, показали отрицательную д инамику воспалительного процесса после органосохраняющей операции (локального удаления абсцесса яичника). Отрицательная динамика выражалась в у силении спаечного процесса, прогрессировании гнойного расплавления ткане й, формировании абсцесса дугласова пространства, что в результате привод ило к необходимости лапароскопической аднексэктомии.

Следовательно, при одностороннем абсцессе яичника, разви вшемся после инвазивных вмешательств, необходимо, несмотря на репроду ктивный возраст больной, проводить аднексэктомию на стороне поражения ср азу же, при первичной лапароскопии.

Ã. Гнойные тубоовариальные образования

Эндоскопическая техника при гнойных тубоовариальных об разованиях представляет комплекс манипуляций, направленных на ликвидац ию спаечного процесса и восстановление анатомических взаимоотношений м ежду органами малого таза. Это самая сложная и ответственная лапароскопич еская операция на придатках матки. Принимать решение о продолжении операци и лапароскопи- ческим доступом врач-эндоскопист должен взвешенно, адекв атно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер выявленных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопическог о лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чрев осечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель ки шечника, а также диффузный или разлитой перитонит.

В случаях выявления гнойных тубоовариальных образовани й при длительности заболевания не более 7–10 дней производят разделение спаек тупым пу- т¸м и восстановление анатомических взаимоотношений меж ду органами малого таза (см. 12-3 выше). Молодым женщинам при отсутствии выраженных деструктивных изменений проводят органосохраняющую операц ию. В других случаях показана двусторонняя тубэктомия. При явлениях о офорита без признаков абсцедирования яичники не удаляют. При соответств ующих показаниях, включающих отсутствие дифференцировки тканей придат ков и множественные мелкие абсцессы, производят аднексэктомию.

Зачастую технически проще производить аднексэктомию не по традиционной методике, а начав отделение тканей со стороны воронко тазовой связки. Коагуляцию производят с помощью диссектора, максимально ближе к придаткам, натягивая их щипцами, введ¸нными в контралатеральный троакар.

После окончания лапароскопии брюшную полость промывают большим количеством физиологического раствора.

12.4. МЕТОДИКА АДНЕКСЭКТОМИИ

Методика аднексэктомии базируется на использовании мон ополярной или биполярной коагуляции для гемостаза и пересечения ткане й.

1. На первом этапе маточную трубу захватывают ближе к матке щипцами. В контралатеральный троакар вводят диссектор.

226

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

2. Маточную трубу после предварительного натяжения щипцами зажимают кончиком диссектора и подают на него ток в режиме коагуля ции. Происходит отделение тканей на фоне превентивного гемостаза.

3. Продолжая натягивать маточную трубу щипцами, отделяют е¸ от мезосальпинкса на протяжении примерно 2/3 длины.

4. Далее захватывают ткань яичника около его собственной связки, коагулируют е¸ и пересекают. Яичник также отделяют от мезоовариу ма на протяжении примерно 2/3 длины.

5. После этого инструменты меняют местами. Щипцами захватывают маточ- ную трубу в области фимбриального отдела, воронкотазовую связку натягивают, диссектором окончательно отделяют трубу от мезосальп инкса. Далее щипцами захватывают ткань яичника и отделяют его от мезосаль пинкса.

Проведение повторной лапароскопии после аднексэктомии показало удовлетворительное состояние рубца на месте удал¸нных прида тков и отсутствие перифокального спаечного процесса.

12.5. ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОВЗПМ

Важное условие для проведения адекватной терапии при ОВЗ ПМ —êîíò- роль динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде. Особенно это относится к пациенткам молодого возраста, же лающим сохранить репродуктивную функцию. С этой целью была разработан а методика динамической лапароскопии [9]. По определению Г.И. Перминовой, «динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния брю шной полости в динамике пут¸м неоднократных лапароскопических исследо ваний, предпринимаемых у одного и того же больного в течение нескольких су ток (часов)». В дальнейшем эта методика была внедрена в практику гинекол огических клиник (Г.М. Савельева, С.В. Штыров, З.С. Тангиева, 1988; А.В. Стрижаков, А.Е. Давыдов, 1989). Цель методики — визуальный контроль за состоянием органов брюшной полости, своевременное разделение вновь образующихся сп аек и проведение адекватных эндоскопических манипуляций при отрицательн ой динамике в раннем послеоперационном периоде. Для реализации этой метод ики были разработаны различные конструкции гильз, оставляемых в месте в ведения основного троакара (рис. 12-10, см. цв. вклейку). Основные элементы конструкции гильз:

1. Внешняя трубка, в наружной своей части оснащ¸нная приспособлениями для фиксации к коже.

2. Внутренняя герметичная заглушка, имеющая закругл¸нный конец, выступающий в брюшную полость и обеспечивающий атравматичнос ть по отношению к прилегающим тканям при нахождении гильзы в брюшной стенке.

Гильза позволяет проводить повторные лапароскопии в ран нем послеоперационном периоде, не перфорируя брюшную стенку вновь.

12.5.1. Методика динамической лапароскопии

При завершении первичной лапароскопии в гильзу основног о 10-миллимет- рового троакара вводят проводник того же диаметра (рис. 12-11, см. цв. вклейку).

По проводнику гильзу троакара извлекают из брюшной стенк и (рис12. -12).

227