Акушерство и геникология_1 / практикум / ТЕМА 10. ФИЗИОЛОГ. ПОСЛЕРОД. ПЕРИОД / ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

9

1 . ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: ТЕЧЕНИЕ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РАННЕГО И ПОЗДНЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПОРИОДОВ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРАЦЕПЦИИ И СРОКАХ НАСТУПЛЕНИЯ ПОСЛЕДУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ.

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение изучения темы: Знание физиологии послеродового периода позволяет организовать правильную курацию родильницы и своевременно диагностировать возможные осложнения пуэрперального периода, в первую очередь, гнойно-септические заболевания

4. Цели обучения:

Общая: Научить студентов организации ухода за родильницей с соблюдением правил асептики и антисептики; курации родильниц с соблюдением деонтологии; правильной и своевременной диагностике отклонений от нормального течения послеродового периода с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

Студент должен знать:

• изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительных системах, в половых органах и молочных железах у родильницы в послеродовом периоде;

• особенности течения и ведения послеродового периода;

• санитарно-гигиенические мероприятия в послеродовом периоде;

• основные принципы грудного вскармливания.

Студент должен уметь:

• провести дифференциальный диагноз физиологического и осложненного течения послеродового периода;

• правильно осмотреть родильницу (общий осмотр, состояние молочных желез, темпы инволюции матки), по данным объективного и дополнительных методов обследования (УЗИ, анализ крови, анализ мочи, мазки на влагалищную флору);

• дать оценку течения послеродового периода.

5. Место проведения занятия: учебная комната; родовый блок (индивидуальный родовый зал); физиологическое отделение (Послеродовая палата, смотровой кабинет).

Длительность занятия – 180 минут.

6. Оснащенность занятия: таблицы, муляжи, дидактический материал.

7. Структура содержания темы:

№ п/п	Этапы	Продол-житель-ность (мин)	Оснащенность
1	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2	Формулировка темы и цели	5	Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия
3	Контроль исходного уровня знаний, умений	20	Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос
4	Раскрытие учебно-целевых вопросов	10	Инструктаж обучающихся преподавателем
5	Самостоятельная работа студентов	120	Курация родильниц, работа в родовом отделении.
6	Заключение по занятию (итоговый контроль)	15	Тестовый контроль, ситуационные задачи
7	Задание на дом	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего		180

8. Содержание занятия

Послеродовым (пуэрперальным) называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключением являются молочные железы, функция которых достигает в течение 3-5 дней после родов своего максимального развития и продолжается в течение периода лактации. Послеродовый период делится на ранний – 2-4 часа после родов и поздний с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов продолжается 6-8 недель.

Состояние гормонального гомеостаза.

Эндокринные изменения характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Возобновляются циклические гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и менструальный цикл. Овуляторные циклы появляются примерно через 50 дней у некормящих и 100-120 дней у кормящих грудью родильниц.

Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации являются пролактин и окситоцин. Выброс в кровь этих гормонов обусловливается раздражением сосков молочной железы. Именно поэтому раннее прикладывание новорожденного к груди положительно влияет на становление лактации и сокращения матки. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Состояние половых органов в послеродовом периоде.

Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток.

После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. В первые 2-3 дня после родов это кровянистые выделения, с 4 по 9 день – серозно-сукровичные, с 10 дня – серозные. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Непосредственно после родов дно матки находится на 15-16 см выше лобка, поперечный размер матки равен 12-13 см, масса – около 1000 г. Шейка матки проходима для кисти руки. В течение послеродового периода масса матки уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон. К 1 неделе после родов масса матки составляет 500 г, к концу 2 недели – 350 г, 3 – 250г, к концу послеродового периода – 50 г.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Первым начинает формироваться внутренний зев, к 10 суткам он практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, окончательное формирование шейки матки завершается к концу 3 недели.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Состояние молочных желез в послеродовом периоде.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами, , иммуноглобулинами А, G, М, D. Биологическая ценность грудного молока равна 100%. Грудное молоко является наилучшим видом пищи для ребенка 1 года жизни.

Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высокое содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы:

• маммогенез – развитие молочной железы,

• лактогенез – инициация секреции молока,

• лактопоэз – поддержание секреции молока,

• лактокинез – удаление молока из железы.

Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток, которые проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки имеют специфические рецепторы к окситоцину. Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормлений, включая кормление в ночное время.

Ведение послеродового периода.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.

Спустя 2-4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. Следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка. Выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют артериальное давление, пульс, температуру тела (2 раза в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером лохий и физиологических отправлений.

Состояние молочных желез оценивается методом пальпации – в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 3 дня выделяется молозиво, затем молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на котором не должно быть трещин.

Высоту стояния дна матки оценивают сантиметровой лентой. В первый день она составляет 15-16 см над лоном, снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10 дню послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации плотная, безболезненная, подвижная.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в 1 сутки после родов, могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал) и сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов. При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4-6 сутки под наблюдения врача женской консультации и участкового педиатра.

Практическая работа.

Студент индивидуально под руководством преподавателя курирует родильницу в палате физиологического отделения. Выясняет жалобы, оценивает общее состояние, измеряет артериальное давление, пульс, температуру тела, оценивает состояние молочных желез методом пальпации, высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой), характер, количество, цвет лохий.

Малыми группами (2-3 человека) под руководством ассистента проводится внутреннее акушерское исследование и осмотр в зеркалах для оценки послеродовой инволюции матки.

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Что называют послеродовым (пуэрпераольным) периодом.

2. Как изменяется уровень плацентарных гормонов в послеродовом периоде.

3. Каков временной интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов.

4. Как регулируется секреция молока в послеродовом периоде, какие гормоны устанавливают и поддерживают лактацию.

5. За счет каких механизмов происходит инволюция матки после родов.

6. Особенности инволюции шейки матки.

7. Как происходит и когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки.

8. Как называется отделяемое из матки в послеродовом периоде, характер отделяемого в зависимости от суток послеродового периода.

9. Изменения маточных труб, яичников, влагалища, связочного аппарата матки, мышц промежности в послеродовом периоде.

10. Какие процессы происходят в молочных железах в послеродовом периоде.

11. Состав молока.

12. Состав молозива.

13. Роль грудного вскармливания.

14. Профилактика гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

15. Средства контрацепции в послеродовом периоде.

9. Тестовые задания по теме:

1. Продолжительность позднего послеродового периода составляет….

1. 30 минут

2. 1 час

3. 2 – 4 часа

4. 6 – 8 недель

5. 10 – 12 часов

2. Продолжительность раннего послеродового периода составляет…..

1. 30 минут

2. 1 час

3. 2-4 часа

4. 6-8 недель

5. 12 часов

3. Лохии – это:

1. Послеродовые выделения из матки

2. Раневой секрет послеродовой матки

3. Отделение децидуальной оболочки

4. Все перечисленное

5. Ничего из перечисленного

4. Дно матки к концу первых суток после родов находится …..

1. Под мечевидным отростком

2. На уровне пупка

3. На 2 поперечных пальца ниже пупка

4.На уровне лона

5. В полости таза

5. Заживление плацентарной площадки происходит за счет:

1. Распада и отторжения остатков децидуальной оболочки

2. Регенерации эндометрия из донных желез

3. Эпителизации эндометрия

4. Образования грануляционного вала из лейкоцитов

5. Всего перечисленного.

6. В послеродовом периоде величина матки уменьшается до размеров небеременной через:

1. 8 недель

2. 10 недель

3. 16 недель

4. 20 недель

5. 4 недели.

7. Молозиво отличается от грудного молока тем, что содержит

1. Больше белков

2. Меньше жира

3. Меньше сахара

4. Все перечисленное

5. Ничего из перечисленного

8. Основными гормонами, отвечающими за установление и поддержание лактации являются:

1. пролактин, окситоцин

2. пролактин, хорионический гонадотропин

3. окситоцин, эстриол

4. прогестерон, пролактин

5. прогестерон, эстрадиол

9. Основное значение в нормальной инволюции послеродовой матки имеет: а) естественное вскармливание новорожденного, б) нормальное функционирование кишечника и мочевого пузыря родильницы, в) гигиены родильницы, г) диеты.

1. правильно а) и б)

2. правильно в) и г)

3. правильно только в)

4. правильно только г)

5. все ответы неправильны.

10. Окончательное формирование шейки матки после родов происходит:

1. к концу 13 недели

2. к 10 дню

3. на 3 – 4 сутки

4. через 2 – 4 часа

5. через 2 – 3 недели.

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1.

Родильница, 5-е сутки после родов, Дно матки на 2 п/пальца ниже пупка.

Диагноз?

Задача №2

Родильница 3-и сутки после родов, дно матки на 3 п/пальца ниже пупка.

Диагноз?

Рекомендации после выписки?

12. Рекомендации по УИРС:

1. Необходимость раннего прикладывания ребенка к груди матери.

2. Вопросы послеродовой контрацепции, метод лактационной аменореи (плюсы и минусы).

3. Рубец на матке и перспектива рожать самой!

14. ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Савельева Г.Н. Акушерство / Учебник для медицинских вузов, 2007г.

Дополнительная

1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр./В. В. Абрамченко.-СПб.:Спец. лит., 2003.-664 с.

2. Акушерство и гинекология: Учебник/Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед. лит.,2004.-548 с.

3. Айламазян, Э. К.. - Акушерство : Учебник для мед.вузов / авт.текста Э. К. Айламазян . - 5-е изд.,доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

Учебно-методические пособия