Плевральная пункция — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.
Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.
Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.
Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.
Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно,
чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.
При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия).
При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.
Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.
Пункция полости перикарда:
Показания: устранение тампонады сердца; получение перикардиального выпота с диагностической целью.
Принадлежности: 0,25-0,5% раствор новокаина; раствор антисептика (5% раствор йода или кутасепт -50 мл); стерильные перчатки и салфетки; длинная (10-15 см) игла 16 или 18 калибра; тефлоновый катетер 16 калибра; 0,035 J-образный проводник; шприц 20 мл с иглой; ЭКГ-монитор; стерильный зажим типа аллигатор; скальпель.
Техника: больной лежит на спине с приподнятым головным концом на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в нижних синусах перикарда. Кожу обрабатывают раствором антисептика. Наиболее распространенными и безопасными точками для пункции перикарда являются точка Ларрея - слева между хрящами VII ребра и мечевидным отростком и точка Марфана - у верхушки мечевидного отростка. Анестезию кожи производят тонкой иглой раствором новокаина.
Для пункции перикарда применяется игла длиной 10-15 см и внутренним диаметром 1,1 - 1,3мм.
После прохождения кожи иглу продвигают на глубину 1,5 см, постоянно вводя новокаин для обезболивания и предотвращения тромбирования ее тканями. Затем иглу проводят вглубь грудной клетки под углом 45° к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживают разрежение в шприце.
Противопоказания: облитерация полости перикарда, нарушение свертываемости крови (протромбиновый индекс ниже 60%, тромбоцитопения меньше 50 х 109 ) , состояние после операции аорто-коронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.
Осложнения и их лечение: Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии:
- Тщательный мониторинг жизненных функций, при ухудшении состояния может возникнуть необходимость выполнения торакотомии. Воздушная эмболия:
-Попытаться удалить воздух путем аспирации через катетер. -При нестабильной гемодинамике (остановке сердца) следует проводить реанимационные мероприятия; может возникнуть необходимость выполнения экстренной торакотомии.
-При стабильной гемодинамике поместить больного на левый бок в положение Тренделенбурга для того, чтобы воздух оказался запертым в правом желудочке. Рентгенологическое исследование грудной клетки в этом положении позволяет обнаружить воздух в полости желудочка (при скоплении его в значительном количестве) и может быть использовано для динамического контроля. Воздух, постепенно растворяясь в крови, исчезает. Нарушения ритма сердца:
-При нестабильной гемодинамике - удалить иглу.
-Проведение антиаритмической фармакотерапии или электроимпульсной терапии.
Гемоторакс или пневмоторакс:
-Мониторинг с помощью повторных рентгенологических исследований грудной клетки.
-При значительной выраженности - дренирование плевральной полости. Инфекция:
- Не следует оставлять катетер более чем на 48 часов.
- Адекватная антибиотикотерапия.
Пункция сустава
Пункция сустава – это диагностическая или лечебная манипуляция, выполняемая в медицинском учреждении в условиях малой операционной. Обычно пункция сустава является малоболезненной процедурой и проводится без анестезии.
Показания к пункции сустава:
Уточнение диагноза. Довольно часто больные обращаются к хирургу с жалобами на припухлость сустава. Обследовав сустав руками, врач определяет наличие жидкости. Удаление синовиальной жидкости из полости сустава с дальнейшим исследованием (посев, микроскопия) нередко позволяют уточнить диагноз и облегчить состояние больного.
Лечебная пункция. Введение лекарственного препарата уменьшает или нивелирует неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе).
Контроль эффективности лечения при инфекционном артрите.
Удаление крови после травмы сустава.
Исследование синовиальной жидкости
Лечебная пункция сустава
С лечебной целью в сустав вводятся различные лекарственные препараты.
Гормональные препараты (глюкокортикоиды) вводятся внутрисуставно для уменьшения воспаления только в том случае, если исключена инфекционная этиология. Перед введением стероидов необходимо удалить выпот.
Препараты гиалуроновой кислоты (протезы синовиальной жидкости) вводятся при остеоартрозе с целью уменьшения боли в суставах и облегчения движений.
Хондропротекторы - препараты для лечения остеоартроза, вводятся с целью предупреждения прогрессирования заболевания и уменьшения болевого синдрома.
Противопоказания к пункции сустава:
Инфицирование кожи над областью пункции.
Ранка или псориатическая бляшка в области планируемого введения иглы.
Выраженные нарушения свертывания крови.
Осложнения после правильно выполненной пункции сустава редки. Иногда после введения лекарственного препарата может быть кратковременное усиление боли в суставе. Инфицирование сустава после пункции также возможно, но при тщательном соблюдении стерильности возникает менее чем у 0,1% больных.
Частое введение глюкокортикоидов может привести к повреждению суставного хряща и субхондрального участка кости, поэтому вводить стероиды в один и тот же сустав следует не чаще, чем один раз в 3-6 мес.
Техника проведения пункции:
Пункция сустава чаще всего выполняется в положении лежа или сидя. После обработки участка ткани йодом и спиртом выполняется прокол обычной стерильной иглой. После извлечения иглы на место укола накладывается бактерицидный пластырь. Убрать наклейку из пластыря можно на следующий день. В день пункции место инъекции не мочить и не тереть!