Лекция

Тема: «Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции»

Понятие об эндогенной интоксикации.

Под синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) понимают комплекс симптомов, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов.

Эндотоксикоз – накопление токсичных метаболитов в высоких концентрациях в тканях и биологических жидкостях (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость).

Эндотоксемия – это накопление токсичных метаболитов в крови.

Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных

• Травматический эндотоксикоз – возникает при освобождении тела от сдавления и всасывания в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размозженных тканей.

• Ишемический эндотоксикоз – нарушения доставки к тканям кислорода, субстратов окисления, удаления продуктов тканевого метаболизма.

• Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз – формирование местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации.

• Метаболический эндотоксикоз – на фоне высокой активности источника образования токсичных веществ собственные природные механизмы детоксикации оказываются несовершенными.

• Дисгормональный эндотоксикоз – повышенный выброс гормонов патологически измененными органами внутренней секреции.

Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза

Клиническая оценка эндотоксикоза:

• ЦНС – возбуждение или угнетение сознания. Выявление патологии ЦНС не требует каких-либо специальных методов.

При тяжелых степенях эндотоксикоза у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние).

При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания.

• Гемодинамические нарушения

Тахикардия при отсутствии кровопотери, тяжелого нарушения внешнего дыхания - один из признаков эндогенной интоксикации.

При тахикардии 120 в мин. и более тахикардия сопровождается снижением АД. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ диффузные мышечные изменения. Затем развиваются нарушения микроциркуляции: бледность и мраморность кожных покровов.

• Нарушения в системе внешнего дыхания

При отсутствии травмы груди или массивной пневмонии, как следствие развивающейся гипоксии тканей, развивается острая дыхательная недостаточность. Легкие – один из первых органов мишеней, подвергающихся повреждению.

Причины:

- нарушения микроциркуляции

- повышение содержания в крови биологически активных веществ, влияющих на тонус и проницаемость сосудов (гистамин).

- увеличение содержания веществ, повреждающих и нарушающих синтез легочного сурфактанта (эндотоксины, молекулы средней массы, продукты перекисного окисления липидов).

Острая дыхательная недостаточность проявляется в одышке и снижении сатурации.

• Острая печеночно-почечная недостаточность – чаще следствие нарушений микроциркуляции.

• Водно-электролитные нарушения

Проявления дегидратации (сухость и снижение тургора кожных покровов, исчезновение рельефа подкожных вен, западение глазных яблок, жажда, сухость языка).

Причины:

- потери воды (перитонит, острая кишечная непроходимость, инфекционно-воспалительные процессы другой локализации, сопровождающиеся экссудацией и гипертермией)

- другие виды эндотоксикоза у хирургических больных (стимуляция естественных механизмов детоксикации: эндогенная гемодилюция и интерстициальный отек в зоне воспалительного процесса)

• Нарушения терморегуляции

Гипертермия, при критическом состоянии гипотермия

• Снижение моторики ЖКТ

Лабораторная оценка эндотоксикоза:

• Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови

• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов

При тяжелом течении эндотоксикоза в периферической крови нарастает лейкоцитоз с тенденцией к очень высоким цифрам – 25-30∙10⁹. Лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества нейтрофилов (палочкоядерных и миелоцитов). Такое изменение лейкоцитарной формулы носит название сдвига влево. Нейтрофилез свидетельствует об активности воспалительного процесса, эозинофилия – об относительной недостаточности функции надпочечников, лимфопения – о состоянии иммунной депрессии.

• Ускорение СОЭ

• Уменьшение содержания общего белка крови

• Гиперферментемия (увеличение содержания в крови АлТ, и АсТ)

• Увеличение содержания билирубина в крови

• Гиперазотемия (увеличение содержания в крови мочевины и креатинина)

• Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Маркеры эндотоксемии:

• Средние молекулы (СМ, у.е), норма до 0,2 у.е.

• К средним молекулам относят лизосомальные ферменты, продукты протеолиза и олигопептиды. Основным источником их образования считается усиление катаболизма и неферментного протеолиза, в том числе и белков крови. Они угнетают эритропоэз, тормозят глюконеогенез и синтез ДНК, оказывают цитотоксическое действие, вызывают нарушения микроциркуляции.

• Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ, у.е.), норма 1,0-1,4

ЛИИ по Кальф-Калифу:

ЛИИ=(4 мон+3 юн + 2 пал + сегм)×(плазм + 1) / (мон + лимф) × (эоз + 1)

Плазматические клетки в небольшом количестве могут появляться при любом инфекционно-воспалительном процессе, при злокачественных новообразованиях.

• Протеолитическая активность сыворотки крови (ПА, мин.), норма до 4

• Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК, ед), норма до 40

• Перекисное окисление липидов (ПОЛ), увеличение.

Критерии тяжести эндогенной интоксикации в хирургической клинике.

Существуют 3 степени тяжести эндогенной интоксикации и, соответственно, 3 стадии СЭИ:

Критерий	Степень интоксикации
	I	II	III
Цвет кожных покровов	Нормальный	Бледный, гиперемия лица	Землистый, гиперемия лица, акроцианоз
АД, мм.рт.ст.	Норма, склонность к гипотонии	Гипотония	Гипотония, возможен септический шок
ЧСС, уд/мин	До 110	110-130	130, аритмия
ЦВД, мм.вод.ст.	+20-40	+0-	Отрицательное
ЧД, 1 в мин	До 26	32-36	Более 36
Нарушение функций ЦНС	Легкая эйфория	Заторможенность, психомоторное возбуждение	Интоксикационный делирий, кома
Перистальтика кишечника	Несколько снижена	Отсутствует	Отсутствует
Суточный диурез, мл.	1000	800-1000	Менее 800
Мочевина, ммоль/л	12	16	Более 18
Креатинин, мкмоль/л	80	130-200	Более 200
АсТ, нмоль/с.л./	170	190-200	Более 200
АлТ, нмоль/с.л./	200	260-300	Более 300
Билирубин, мкмоль/л	12-20	20-50	Более 50
Лейкоциты, ∙10^9	Менее 12	12-18	Более 18
ЛИИ, у.е.	1-3	4-6	Более 6
СМ, у.е.	0,3	0,4-0,8	Более 0,8

Принципы лечения эндотоксикоза

• Устранение тканевой гипоксии

• Стимуляция естественной детоксикации

• Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма

• Искусственное удаление токсичных продуктов из организма.

Устранение тканевой гипоксии

• Ингаляция кислорода

• Гипербарическая оксигенация

Один из методов интенсивной терапии, заключается в воздействии на организм больного повышенного давления кислорода (1,5-3 атм.). Лечение проводится в специальных барокамерах. Эффекты:

- Осуществляется нормализация энергетического баланса клетки

- Активируются биосинтетические и репаративные процессы в клетке

- Предупреждается образование эндотоксинов

- Активизируется трансформация эндотоксинов в нетоксичные субстраты

- Стимулируется иммунная система

- Уменьшается объем газа, находящегося в кишечнике (метеоризм) и в кровеносных сосудах (газовая эмболия).

ГБО проводится при наиболее тяжелых инфекциях после завершения операции.

Курс ГБО – 5-7 процедур.

Купируются расстройства кровообращения, в том числе тахикардия, метаболические изменения в сердечной мышце, усиливается перистальтика кишечника.

Противопоказание к применению ГБО - недренированный очаг инфекции.

• Применение антигипоксантов

- оксибутират натрия (препарат протекторного действия, защищает организм от гипоксии)

- неотон (препарат фосфокреатина, обеспечивает транспорт энергии в кардиомиоцитах, скелетных мышцах, в головном мозге).