119. Желудочное кровотечение. Причины, клиника, диагностика, неотложная терапия, тактика терапевта.

Этиология

Выделены основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и ихотносительная частота в общей структуре (табл. 11-3).

Таблица 11 -3. Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Язвенная болезнь 46-56

Эррозии желудка и двенадцатиперстной кишки 16-20

Варикозное расширение вен пищевода 9-12

Эрозивный ээофагит и пептическая язва пищевода 4-7

Синдром Мэллори-Вейса 4-4,5

Опухоли пищевода и желудка 3-5

Другие причины 4-5

Факторы риска кровотечений в результате язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки — пожилой возраст, а также приём НПВП. Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, отмечают чаще всего у больных с циррозом печени, но подобные симптомы могут быть и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. В отдельных случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут вызывать ангиодисмлазия сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю), разрыв аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки, туберкулёз или сифилис желудка,

гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения жёлчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения (свертываемости крови и другие причины.

Основные клинические признаки кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямые симптомы) — рвота с кровью ичёрный дёгтеобразный стул. Рвота с кровью обычно возникает при значительной по объему кровопотере и, как правило, всегда ассоциируетсяс меленойАртериальное пищеводное кровотечение характеризуетсярвотой с примесью неизменённой крови, кровотечение из варикознорасширенныхвен пищеводанередко бывает профузным ипроявляетсярвотойс кровью темно-вишнёвого цвета. При желудочном кровотечении ирезультате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой рвотные массы имеют вид кофейнойгущи.

К общим симптомам (непрямым симптомам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относят общую слабость, головокружение, ощущение потемнения в глазах, одышку, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровь или выступать на передний план в клинической картине заболевания. О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития судят по изменениям АД, выраженности тахикардии, дефициту объёма циркулиру- ющей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения. Для оценки дефицита ОЦК используют расчёт шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ — частное от деления частоты пульса на величинусистолического давления. При показателях ШИ, равных 1, дефицит ОЦК составляет 30%, приШИ2 — 70%. В зависимости от объёма кровопотери и дефицита ОЦК выделяют III степени тяжести острого желудочно-кишечного кроиотечепия.

1 степень – кровопотеря 1-1,5 л ОЦК менее 20, 2 степень -1,5-2,5 (ОЦК от 20 до 40) и 3 степень –более 2,5 л (ОЦК более 40)

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и выяснении их причины помогает тщательный сбор анамнеза для обнаружения язвенной болезни в прошлом, приёма НПВП или антикоагулянтов, злоупотребления алкоголем, при- знаков, характерных для цирроза печени (асцит, пальмарная эритема, гепато- и ( пленомегалия) или других заболеваний (телеангиоэктазии на коже и слизистых

при синдроме Вебера-Ослера-Рандю).

Лабораторные исследования При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровоте-чение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (гема-токрит, содержание гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, концентрация протромбина, фибриногена, и других показателей), обязательно определяют группукрови и резус-фактор, проводят комплексное инструментальное обследование для установления места кровотечения.

Инструментальные исследованияЕсли у больного рвота с кровью и мелена, прежде всего выполняют экстренную эфагогастродуоденоскопию. Обнаружение примеси крови в промывных водах привведении назогастрального зонда подтверждает кровотечение. Эндоскопическое исследование даёт возможность верифицировать источниккровотечения в верхних отделах ЖКТ в 90% случаев. В зависимости от эндоскопи-ческой картины у больных язвенной болезнью выделяют активное (тип Forrest la или Ib) и состоявшееся (тип Forrest II или III) кровотечение Эндоскопические изменения позволяют судить также и о риске ранних рецидивом

кровотечения Общие принципы лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ — немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение, максимально быстроевосстановление ОЦК с помощью введения внутривенного катетера и последующей массивной инфуз. терапии, проведение гемостатической терапии,свекжезамороженной плазмы и тромбоцитарнойМАССЫ при наличии нарушений свертываемостикрови. Гемотрансфузии проводят при шоке,в также припадении конц-ии гемоглобина ниже 100 г/л. При клинической картинешока добавляют еще4ДОЗЫ крови, а в случае возобновления

кровотечения после первоначальной остановки ещё2 ДОЗЫ.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ показано применение Н2 блокаторов и ингибиторов протонной помпыв связи с их способностью повы-шать уровень интрагастрального рН. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин — по 20 мг) каждые 6-8 ч, омепразол — внутривенно капельнопо 40 мг/сут. Транексамовую кислоту назначают внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела. Секретин вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Препарат способствует остановке кровоте- чения в 80-95% случаев. Соматостатин вводят с помощью непрерывной инфузии в дозе 250мкг/ч. Продолжительность применения секретина* и соматостатина должна составлять не менее 48 ч. Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвен-

ного кровотечения — показание к применению эндоскопических методов остановки кровотечения.

Наиболее популярны термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечеяия, основанные на том, что воздействие высокой температуры приводит ккоагуляции белков тканей, уменьшению просвета сосудов и уменьшению кровотока.

К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электрокоагуляцию и гермокоагуляцию. Для остановки кровотечения применяют также инъекционное введение в область язвы склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (раствор адреналина* полидоканола и другие лекарственные средства). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считают электрокоагуляцию, термокоагуляцию, инъекционную склеротерапию, а такжекомбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.

Для остановки кровотечения при варикозном расширении вен пищевода применяют сосудосуживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Вазопрессин вначале вводят внутривенно в течение 20 мин в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное введение препарата в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД в час до полной остановки кровотечения. Сочетание вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных эффектов вазопрессина.