166. Острая дыхательная недостаточность, причины возникновения, классификация, диагностика, неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации.

Острая дыхательная недостаточность - патологическое состояние, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен. Дыхательную недостаточность подразделяют на первичную, связанную с поражением непосредственно аппарата внешнего дыхания; и вторичную, в основе которой лежат заболевания и травмы других органов и систем. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Этиология: причины многообразны, классифицируются в зависимости от основных патогенетических механизмов развития данного синдрома. 1. ОДН центрального происхождения (вследствии угнетения дыхательного центра): - 1. наркоз; - 2. отравление (барбитураты, морфин, транквилизаторы и прочее); - 3. сдавление или гипоксия мозга (инсульты, опухоли и отей головного мозга).

2. ОДН вследствии ограничения движения грудной клетки, диафрагмы, легких: - 1. травмы грудной клетки; - 2. гематоракс (скопление крови в плевральной полости), пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости), гидроторакс (скопление воды в плевральной полости); - 3. кифосколиоз (нарушение осанки); - 4. метеоризм.

3. ОДН из - за поражения легких: - 1. крупозная пневмония; - 2. аспирация водой (утопление).

4. ОДН вследствии нарушения нервно - мышечной проводимости: - 1. полиомиелит; - 2. столбняк; - 3. ботулизм.

5. ОДН из - за нарушения проходимости дыхательных путей: - 1. аспирация инородными телами; - 2. набухание слизистой при ожогах; - 3. бронхиальная астма.

6. ОДН вследствии острых воспалении и токсических заболеваний: - 1. кардиогенные, геморрагические, травматические шоковые состояния; - 2. перитонит, панкреатит, уремия; - 3. гиперкетадцедотическая кома; - 4. брюшной тиф и прочее. Быстрота развития и нарастания клинических признаков ОДН зависит от причины, её вызвавшей, например, механическая асфиксия, шоковое легкое, стеноз гортани, отёк гортани, травма грудной клетки, отек легких и прочее. Стадии ОДН: 1. Стадия компенсированного дыхания. Клиника: сознание сохранено, ощущение нехватки воздуха, беспокойство. ЧДД 25 - 30 в минуту, влажность кожных покровов, бледность. Отмечается легкий цианоз, АД зависит от вызвавшей ОДН причины, ЧСС 90 - 120 в минуту. 2. Стадия неполной компенсации дыхания. Клиника: отмечается возбуждение, возможно бредовое состояние, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожных покровов,  ЧДД 35 - 40 уд/мин. с участием вспомогательной мускулатуры, АД повышено, ЧСС 120 - 140 в минуту. 3. Стадия декомпенсации дыхания. Клиника: отмечается бледность кожных покровов, влажность. Акроцианоз, диффузный цианоз, редкие дыхательные движения (6 - 8 в минуту), ЧСС увеличивается до 130 - 140 в минуту. Пульс нитиевидный, аритмичный. Ад понижено, сознание отутствует, возможно возникновение судорог. Отмечаются расширенность зрачков. Предагониальное состояние быстро сменяется агонией. Пациент нуждается в немедленном проведении реанимационных мероприятий, но на данном этапе они зачастую неэффективны, так как организм исчерпал свои компенсаторные возможности. Основными факторами регуляции дыхания вяляются: 1. порциальное давление углекислого газа в артериальной крови (в норме РСО2 35 - 45 мм. рт. ст); 2. порциальное напряжение кислорода в артериальной крови (в норме ЗЩ2 100 мм. рт. ст); 3. РН крови в норме 7,4. При повышении возникает ацидоз, при понижении - алкалоз; 4. легочные рецепторы, реаагирующие на растяжение альвеол. Нарушение внешнего дыхания приводит к расстройству газообмена в легких, которое проявляется  в виде трёх основных синдромов: 1. гипоксия РО снижается до 100 мм. рт. ст.; 2. гиперкапния, РСО повышается на 45 мм. рт. ст; 3. гипокапнии, РСО понижается до 35 мм. рт. ст. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе: 1. осмотреть ротовую полость; 2. при наличии инородных тел (к примеру, при утоплении - песка, рвотных масс) извлечь их; 3. устранить западение языка; 4. ИВЛ, если пострадавший находится без сознания 5. при остановке дыхания, багровом цвете кожных покровов, учащенном дыхании выше 40 в минуту ИВЛ и непрямой массаж сердца проводятся непрерывно во время транспортировки пациента. Лекарственная и другие помощи зависят от этиологии ОДН: I. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей:  1. удаление инородного тела при помощи бронхоскопа;  2. трахеотомия (эффективно при остром отёке гортани, сдавлении её опухолью, гематомой);  3. постуральный дренаж (поднять ножной конец кровати до 30 градусов, от 30 минут до 2 часов, вспомогательный кашель - энергичный массаж грудной клетки, вибрационный массаж);  4. аспирация содержимого из дыхательных путей через носовой катетер;  5. разжижение мокроты с помощью 10 мл 10% раствора Йодида натрия внутривенно, амброксола по 15 - 30 мг. внутривенно;  6. лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева;  7. микротрахеотомия - прокол трахеи через кожу иглой и введение в неё катетера для систематической инстелляции в дыхательные пути 5 - 10 мл, изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками;  8. конитокония - рассечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами;  9. бронходилятаторы - эуфиллин внутривенно капельно 10 - 20 мл. 2,4% раствора в 150 мл. изотонического раствора натрия хлорида. II. Оксигенотерапия - ингаляция кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 60 - 70 %   Возможно проведение гиперболической оксигенации. III. Стимуляция дыхания (при наиболее тяжелой степени ОДН или коматозном состоянии, когда имеется угроза остановки дыхания - ввести кордиамин внутримышечно 4 мл). IV. Симптоматическая терапия:  1. обезболивание (местное и общее), с введением анальгетиков: 2 мл. 50% раствора анальгина, нейролептиков; наркотических аналептиков: 1-2 мл. 1-2% раствора промедола с 2 мл. 2% раствора супрастина);  2. стимуляция сердечно-сосудистой деятельности: 0,5 мл 0,025% раствора строфантина внутримышечно при высоком АД (применяют только в стационарах при лечении отека легких), 0,5 - 1 мл. 0,1% раствора клофелина внутримышечно. В легких случаях 5 мл. 24% раствора эуфиллина внутримышечно;  3. инфузионная терапия. V. Интубация трахеи, ИВЛ - при внезапном прекращении дыхания, агониии и клинической смерти.