175. Профессиональная бронхиальная астма: этиологические производственные факторы, клинические особенности, диагностика, медико-социальная экспертиза.

Профессиональная бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, которое проявляется эпизодами затрудненного дыхания, свистами в груди, кашлем и вызвано контактом с химическими веществами на рабочем месте.  Считается, что профессиональная астма составляет от 2 до 15% всех случаев заболеваний астмой у взрослых в индустриально развитых странах. Патоморфологические данные те же, что и при астме, не связанной с профессиональными факторами.  В большинстве случаев профессиональная астма развивается за счет «аллергических» механизмов, обычно включающих выработку специфического иммуноглобулина Е (IgE) - либо непосредственно к раздражителю, либо к его конъюгату с белком. Профессии, при которых человек подвергается воздействию веществ, вызывающих бронхиальную астму: • маляры, распыляющие краски – изоцианаты; • рабочие на производстве пластмасс, пористых материалов и эпоксидных смол - изоцианаты, кислые ангидриды, азодикарбонамиды; • рабочие, использующие/производящие клеящие вещества - изоцианаты, кислые ангидриды, цианоакрилаты; • пекари - мука и амилаза; • сотрудники вивариев, ученые, работающие с лабораторными животными - животные белки, насекомые; • работники системы здравоохранения - латекс, глютаральдегид, метилметакрилат; • рабочие пищевой промышленности - креветки, крабы, зеленые бобы кофе, чайные цветки, зерновой клещ, пыль от ячменя, овса, пшеницы, кукурузы или ржи; соевые бобы; • рабочие производства моющих средств – ферменты; • рабочие электронной промышленности - канифоль в многостержневом припое» • рабочие фармацевтической промышленности - пенициллины, циметидин, ферменты, ипекакуана; • рабочие по очистке драгоценных металлов - комплексные соли платины; • металлурги - дым от сварки нержавеющей стали, от выплавки алюминия; • парикмахеры - хна, персульфатные соли; • полиграфисты - гуммиарабик, реактивные краски; • рабочие лесопильных заводов - древесная пыль или частицы коры; • сотрудники лабораторий, моряки торгового флота, изготовители войлока - пыль касторовых бобов; • фотографы - этилендиамин. Указанные вещества в высокой концентрации могут вызывать бронхиальную астму путем непосредственного раздражения слизистых оболочек дыхательных путей. Симптомы заболевания могут появиться как в первые минуты, так и спустя несколько часов после контакта. Может иметь место начальный латентный период длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, когда симптомов бронхиальной астмы не наблюдается, он.  Клиническая картина. Первыми симптомами профессиональной бронхиальной астмы могут быть зуд, жжение в глазах и слезотечение, насморк и заложенность носа, нерезко выраженное удушье, отек Квинке, которые возникают при контакте с производственными аллергенами и предшествуют развитию типичного астматического приступа.  Чаще бронхиальная астма возникает внезапно. Приступ удушья обычно появляется на фоне полного здоровья во время работы с веществами, которые обладают сенсибилизирующим свойством. На первых этапах приступ астмы быстро проходит при прекращении контакта с производственными аллергенами или купируется при приеме бронхолитических средств.  Тяжелое и длительное течение приступа бронхиальной астмы, а также распространенная обтурация бронхиол вязкой мокротой могут явиться непосредственной причиной смерти больного. В начальных стадиях и при легких формах заболевания астмы в межприступный период клинические симптомы могут отсутствовать. В легких случаях астмы в межприступный период отмечается жесткое дыхание, прослушиваются нередко рассеянные сухие хрипы, особенно при форсированном выдохе. Более выраженные формы бронхиальной астмы в межприступном периоде нередко сопровождаются несколько затрудненным дыханием, умеренной одышкой, преимущественно при физическом напряжении, кашлем, иногда с отделением небольшого количества слизистой мокроты.  Для профессиональной бронхиальной астмы характерны: • зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора: возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов на рабочем месте;  • сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей);  • эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период;  • эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место – контакта с аллергенами);  • обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания).  Для диагностики профессиональной астмы важен подробный сбор анамнеза (в т.ч. очень важно знать, когда появились первые симптомы). Когда установлено, что на рабочем месте пациент подвергается воздействию известного раздражителя, целесообразно провести уточняющие исследования.  При физикальном обследовании часто не представляется возможным выявить какие-либо характерные симптомы, кроме тех случаев, когда при обследовании на рабочем месте у больного выслушиваются свистящие хрипы. Рентгенография органов грудной клетки редко дает какую-либо определенную информацию, однако позволяет исключить другую патологию.  Практичным способом (после инструктажа по правильному использованию аппарата*) является запись самим пациентом показателей максимальной скорости выдыхаемого воздуха (МСВ): начиная со времени пробуждения каждые два часа в течение четырех недель, включая время, проводимое вне работы, при этом пациент должен указывать дни, когда он был на работе и подвергался воздействию предполагаемого раздражителя, а также какие препараты он принимал.  Затем составляют специальный график, на котором отражаются показатели МСВ за каждый день: максимальные, минимальные и средние. При анализе графика следует обращать внимание на следующие три важные характеристики:  • падение средних значений во время рабочих дней;  • увеличение различия между максимальными и минимальными значениями во время рабочих дней;  • улучшение показателей в те дни, когда человек не работает. При наличии соответствующего анамнеза перечисленные три характеристики с большой вероятностью указывают на профессиональную астму, не позволяя достоверно выявить причину заболевания.  Проводят внутрикожные тесты на предполагаемый аллерген или его конъюгат с белком, если имеется безопасный и надежный материал для теста (тест-системы). Если получена положительная реакция, то можно сделать вывод о наличии IgE, которые специфичны по отношению к подозреваемому раздражителю. Наличие IgE можно подтвердить с помощью такого анализа крови, как тест с радиоаллергосорбентом. Однако выявление специфичных IgE не позволяет диагностировать профессиональную бронхиальную астму, поскольку у человека может быть положительный внутрикожный тест на какой-либо из распространенных аллергенов, но при этом у него не обязательно впоследствии развивается ринит или астма, или возможно воздействие на рабочем месте более чем одного этиологического фактора.  В указанных случаях необходимы специфические провокационные тесты на реактивность бронхов. Провокационные тесты с веществами-раздражителями следует проводить только в центрах, имеющих опыт по этой проблеме и специально подготовленный персонал, из которого назначается врач, осуществляющий надзор над проведением процедуры, так как она может вызвать тяжелый приступ астмы.  Определенный характер реагирования оцениваемого показателя (ОФВ1) при проведении провокационных тестов подтверждает профессиональную природу астмы.  В лечении больных с профессиональной бронхиальной астмой необходим индивидуальный подход с учетом этиологического фактора, клинической картины, периода и степени тяжести болезни, а также наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.  В периоды обострения, астматического статуса или развития анафилактического шока больные могут нуждаться в неотложной медицинской помощи. Большое значение имеет раннее выявление этиологического фактора - аллергена, вызвавшего развитие заболевания, и своевременное устранение контакта больного с ним. Применяют специфическую и неспецифическую десенсибилизацию, противоаллергическую терапию (в том числе антигистаминные препараты). При начальных и неосложненных формах бронхиальной астмы, а также для предупреждения рецидивов приступов удушья применяют интал (кромолиннатрий). В терапии бронхиальной астмы используют также глюкокортикоидные гормоны. При бронхиальной астме, особенно в период обострения, важен подбор бронхорасширяющих средств, а также препаратов, способствующих разжижению и удалению из бронхов вязкого секрета.  В межприступные периоды при отсутствии противопоказаний больным бронхиальной астмой могут быть рекомендованы лечебные мероприятия, направленные на повышение общей сопротивляемости организма: физиотерапевтические процедуры (бальнеолечение, ультрафиолетовое облучение), санаторно-курортное лечение в условиях горного или сухого морского климата в теплое время года, дыхательная гимнастика под наблюдением врача. Принципы профилактики профессиональной астмы заключаются в исключении контакта с раздражителем путем организационных мероприятий путем перевода человека на другой участок работы (как один из вариантов), где нет контакта с раздражителем, или за счет уменьшения контакта с помощью коллективных / индивидуальных средств защиты. Когда все меры оказались безуспешными больному можно рекомендовать поменять место работы.  Если больной продолжает работать на том же предприятии, но использует средства защиты, очень важно тщательно следить за динамикой проявления симптомов и регулярно записывать показатели максимальной скорости выдыхаемого воздуха. Целесообразно также проводить серийные анализы на специфический IgE.

Экспертиза трудоспособности

При первичной бронхиальной астме для полного выздоровления достаточно бывает устранения контакта с аллергеном (рациональное трудоустройство - противопоказаны контакт с сенсибилизирующими, раздражающими и токсическими веществами, неблагоприятные метеорологические условия). При необходимости - инвалидность III группы на срок переквалификации. При частых приступах, плохо поддающихся терапии, а также при вторичной астме, когда после прекращения контакта приступы могут ослабевать по частоте и интенсивности, но основное заболевание остается, обычно имеет место стойкое ограничение или утрата трудоспособности (инвалидность III или II группы). Характер инвалидности профессиональный.