41. Злокачественные неходжкинские лимфомы: классификация, морфологические варианты, клиника, лечение. Исходы. Показания к трансплантации костного мозга.

Нелейкемические гемобластозы лимфатического происхождения (неходжкинские лимфомы) разделяют на лимфоцитомы и лимфосаркомы. • Лимфоцитомы - внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов. Это доброкачественные моноклоновые лимфатические опухоли; трансформация в лимфосаркому возможна, но её наблюдают редко.• Лимфосаркомы - внекостномозговые опухоли, состоящие из молодых клеток лимфоидного происхождения - лимфобластов или лимфобластов и пролимфоцитов. Это злокачественные новообразования.

Лимфосаркомы и лимфоцитомы могут быть Т- и В-клеточного происхождения. По характеру роста в лимфатических узлах или других очагах выделяют нодулярные и диффузные опухоли. Так же выделяют:• Доброкачественные лимфомы: из малых лимфоцитов; фолликулярная из малых расщеплённых лимфоцитов; фолликулярная смешанно-клеточная; диффузная из малых лимфоцитов (лимфоцитома)• Злокачественные лимфомы: фолликулярная крупноклеточная; диффузная крупноклеточная; диффузная смешанно-клеточная; диффузная иммунобластная (лимфосаркома)• Лимфобластная лимфома (лимфосаркома).• Лимфома Беркитта (лимфосаркома).

Группировка на I-IV: I Вовлечение лимфатических узлов одного региона или единичный экстранодальный очаг.II Вовлечение лимфатических узлов двух регионов и более по одну сторону диафрагмы или локализованный экстранодальный очаг по одну сторону диафрагмы.III• Вовлечение лимфатических узлов многих регионов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезёнки и/или в сочетании с локализованным экстранодальным поражением.•IV Генерализованное вовлечение в процесс одного или более экстранодальных органов и тканей с увеличением лимфатических узлов или без такого. При поражении печени и костного мозга всегда констатируют IV стадию.

Клиническая картина.Клиническая картина лимфоцитом (доброкачественных лимфом)- опухоль в области лимфатического узла или любой другой локализации, состоящая из зрелых, хорошо дифференцированных лимфоцитов, характер роста чаще всего узловой. Начало болезни зачастую не сопровождается интоксикацией. В крови при лимфоцитомах любой локализации изменения либо отсутствуют, либо выявляют абсолютный лимфоцитоз при невысоком лейкоцитозе, показатели красной крови и тромбоцитов нормальные. Клиническая картина лимфосарком весьма разнообразна - увеличение лимфатических узлов, селезёнки, яичек или доли щитовидной железы; либо предшествовать симптомы интоксикации, развитие аутоиммунной гемолитической анемии, лейкокластического васкулита, полисерозита, экземоподобных высыпаний на коже. Болезнь может начаться с синдрома сдавления венозных и лимфатических сосудов с нарушением функции органов.Для лимфобластной лимфомы типичны быстрое метастазирование в костный мозг и ЦНС, поэтому терапевтический подход аналогичен таковому при остром лимфобластном лейкозе.

Диагностика.биопсия опухолевого образования. Показанием к её проведению считают наличие безболезненной плотной опухоли (лимфатического узла, доли щитовидной железы и др.), возникшей без связи с инфекцией.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Лимфоцитомы. • Во многих случаях полного излечения добиться не удаётся, т.е. проводят паллиативную сдерживающую терапию (циклофосфамид в дозе 100 мг/сут внутрь до стойкого эффекта или хлорамбуцил по 4-6 мг, затем в меньшей поддерживающей дозе). Лечение проводят до получения стабильной полной или частичной ремиссии. Затем возможен перерыв в лечении. При последующих рецидивах аналогичные режимы эффективны в достижении второй, третьей и последующих ремиссий. Резистентность к обычной химиотерапии может свидетельствовать о переходе доброкачественной моноклоновой опухоли в злокачественную. • Хирургическое лечение проводят при локализованных лимфоцитомах, что часто приводит к стойкому многолетнему эффекту • Лучевую терапию проводят в комбинации с полихимиотерапией (используют при локальных лимфоцитомах или при наличии большой опухолевой массы).

2.Лимфосаркомы. Основу лечения лимфосарком составляет многокомпонентная многодневная агрессивная полихимиотерапия. К программам I поколения относят CHOP, BACOP, COMLA, СРОВ. Лечение обычно продолжается 6-8 мес (проводят как минимум 2 курса после констатации полной ремиссии). Частота ремиссий при использовании программ II (COP-BLAM, Pro МАСЕ-МОРР-РгоМАСЕ, mBACOD) и III (МАСОР-В, Pro-MACE-CytaBOM) поколения выше, однако данные по длительной выживаемости при их использовании пока не получены. При резистентных к полихимиотерапии лимфосаркомах рассматривают возможность проведения аутологичной трансплантации костного мозга после подготовки высокими дозами цитостатиков с тотальным облучением тела или без такового.

Дальнейшее наблюдение.Контрольное обследование проводят 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет, затем каждые полгода, а после 3 лет - 1 раз в год. Обращают внимание на возможность возникновения вторичного лейкоза. После высокодозной химиотерапии нужен более частый контроль.

Прогноз. При злокачественных лимфомах современная полихимиотерапия позволяет достичь ремиссии у 70-80% больных; причём 5-летняя выживаемость у них достигает 50-60%. При лимфобластной лимфоме 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 50%, аналогичные показатели получены и при лимфоме Беркитта.