91. Расслаивающаяся аневризма аорты, диагностика, тактика терапевта.

Расслаивающая аневризма аорты чаще развивается у мужчин вследствие возникновения дефекта её внутренней оболочки (обычно на фоне атеросклероза) и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект. В результате образуются интрамуральная гематома и внутрисосудистый канал. Этот канал может сообщаться с истинным просветом аорты в нескольких точках. Расслоение стенки аорты может возникать в любом её отделе, но чаще на участке 5 см от клапана аорты. Расслаивающую аневризму обнаруживают в 1 случае при 350 аутопсиях.

Факторами риска выступают АГ, беременность, наследственная предрасположенность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основное проявление - резкая, нарастающая по интенсивности боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии возникает артериальная гипотензия). Локализация боли может изменяться по мере прогрессирования расслоения. Боль иррадиирует в те же области, что и при инфаркте миокарда, иногда захватывая нижюю челюсть и нёбо. Боль плохо купируется анальгетиками, в том числе наркотическми. Асимметрия пульса на руках или ногах - классический признак, наблюдаемый тем не менее не всегда.

ДИАГНОСТИКА

• ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, при наличии тампонады сердца - общее снижение амплитуды зубцов.

• ЭхоКГ: расширение синусов Вальсальвы и восходящей аорты, выпот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, недостаточность клапана аорты.

• Рентгенологическое исследование грудной клетки: расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечёткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца.

• КТ и МРТ органов грудной клетки: двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным.

• Аортография: двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки, сдавление истинного просвета ложным, дефект наполнения (напоминающий язвенный), затекание контраста в интрамуральную область, аортальная недостаточность.

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, стенокардией, ТЭЛА, плевритом, перикардитом, пневмотораксом, острым панкреатитом и (редко) перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При неосложнённом расслоении нисходящей части аорты, когда вовлечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхождения левой подключичной артерии, снижение АД позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объём гематомы. Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 120 мм рт.ст. После выписки из стационара пациентов необходимо обследовать через 1 мес, в последующем - каждые 3 мес. Особое внимание следует обращать на возможные симптомы возникновения и прогрессирования аортальной недостаточности, боли в груди или пояснице, динамику данных ЭхоКГ и КТ.

Хирургическое лечение (протезирование сегмента аорты) проводят по следующим показаниям: расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты, выраженная аортальная недостаточность, угроза разрыва при доказанном поступлении крови в полости периакарда и плевры, значительное сужение основных ветвей аорты, безуспешность консервативной терапии.