Оказание экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях. Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате значительной кровопотери (ранения, травмы, операции, желудочно-кишечные кровотечения и пр.). Клинически такая анемия проявляется слабостью, бледностью кожных покровов, головокружениями, шумом в ушах, мельканьем «мушек» перед глазами. Артериальное давление снижается, пульс становится частым, малым, мягким. При исследовании крови выявляют снижение количества эритроцитов и гемоглобина, так как, кроме истинной убыли эритроцитов, отмечается разжижение крови вследствие компенсаторного поступления в сосудистое русло тканевой жидкости. Во время кровопотери происходит потеря эритроцитов и железа, поэтому цветовой показатель остается неизмененным.

Острая постгеморрагическая анемия является следствием острой кровопотери и сопровождается развитием геморрагического шока.

Геморрагический шок – гиповолемический шок, вызванный кровопотерей.

Клинические критерии шока:

• частый малый пульс;

• снижение систолического АД;

• снижение ЦВД;

• холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

• замедленный кровоток в ногтевом ложе;

• температурный градиент более 3°С;

• олигурия.

Эти симптомы соответствуют о декомпенсации кровообращения и являются показанием к немедленной противошоковой терапии. АД может удерживаться достаточно долго на нормальных цифрах, например при медленном снижении ОЦК. Вазоконстрикция кожных покровов обычно протекает без видимого цианоза.

ЦВД может быть повышенным при сердечной недостаточности и ИВЛ. Это ни в коей мере не умаляет важности определения ЦВД как важнейшего критерия ГШ.

Клиническая картина в большей степени зависит от объема потерянной крови, скорости кровопотери и компенсаторных механизмов организма. Имеют значение и другие факторы: возраст, конституция, со­путствующие заболевания сердца, легких.

Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-степенной классификацией (американская коллегия хирургов):

Степень	Потеря ОЦК
I	15 и менее
II	20-25
III	30-40
IV	40 и более

Потеря 15 % ОЦК или менее. Клинические признаки кровопотери могут отсутствовать. У больного, находящегося в горизонтальном положении, нет симптомов кровопотери. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 в минуту, возникающее при вставании с постели.

Потеря от 20 до 25 % ОЦК. Основной симптом — ортостатическая гипотензия — снижение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст. В положении лежа АД обычно сохранено, но может быть несколько сни­жено. Это состояние при продолжающемся кровотече­нии может быстро перейти в следующую фазу. Систолическое давление превышает 100 мм рт.ст., частота пульса 100—110 уд/мин, индекс шока не более 1.

Потеря от 30 до 40 % ОЦК. Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симп­том «бледного пятна», частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия. Критическими являются падение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. и учащение пульса более 100 в минуту. Увеличение индекса шока больше 1.

Потеря более 40 % ОЦК. Клиническая картина соответствует тяжелому или декомпенсированному шоку: холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, от­сутствие пульса на периферических артериях, падение АД, СВ. Индекс шока более 1,5. Анурия.

Потеря более 40 % ОЦК потенциально опасна для жизни.

Лечение. Главнейшее звено, которое должно восстанавливаться при геморрагическом шоке в первую очередь, — транспорт кислорода.

Программа интенсивного лечения ГШ:

•быстрое восстановление внутрисосудистого объема;

•улучшение функции сердечнососудистой системы;

•восстановление объема циркулирующих эритроцитов;

•коррекция жидкостных дефицитов;

•коррекция нарушенных систем гомеостаза.

Из всех имеющихся в настоящее время средств для быстрого восстановления внутрисосудистого объема жидкости наиболее эффективными являются коллоидные растворы: декстраны и крахмалы, ока­зывающие выраженное гемодинамическое противошоковое действие. Коллоидные растворы по сравнению с кристаллоидными значительно быстрее восстанавливают ОЦП и, таким образом, обеспечивают доста­точный приток крови к сердцу. Доказано, что сердечный выброс повышается быстрее в тех случаях, когда первично проводится инфузия коллоидных растворов, обладающих объем замещающим и реологическим свойствами. По сравнению с цельной кровью и эритроцитной массой в первичном возмещении их объема эти препараты имеют несомненное преимущество. Даже при сниженном содержании кислорода в артериальной крови возросший сердечный выброс может обеспечить адекватную доставку O₂ к тканям. При первич­ном возмещении коллоидные растворы комбинируют с электролитными инфузионными растворами. Электролитные растворы (раствор Рингера, 0,9 % раствор натрия хлорида) необходимы для коррекции интерстициального объема. Скорость инфузии плазмозамещающих и электролитных растворов определяется состоянием больного. При тяжелом шоке проводят струйное введение растворов.

Показания к гемотрансфузии должны быть очень строгими. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрессивных состояниях. Несмотря на все имеющиеся ограничения к гемотрансфузии, пока­занием к ее назначению служит значительное уменьшение уровня гемоглобина. Ориентировочно этот уровень может быть равен 80 г/л. При кровопотере, равной 50 % ОЦК, несомненно, требуется обязательное возмещение части этой кровопотери препаратами крови — эритроцитной массой и плазмой.

При продолжающейся сердечной недостаточности, не связанной с дефицитом сосудистого объема, показано назначение симпатомиметических средств — добутамина или допамина.

При проведении интенсивной терапии больному проводится мониторинг состояния:

• мониторинг АД, пульса, ЦВД.

• почасовой диурез должен составлять 40—50 мл/ч. На фоне достаточ­ного жидкостного восполнения для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид (20—40 мг и более) или допамин в малых дозах (3—5 мкг/кг/мин), улучшающий ренальное кровообращение и способствующий профилактики почечной недостаточности;

• динамический контроль газов крови и КОС.

• прочие показатели гомеостаза. Важно поддерживать коллоидно-осмотическое давление плазмы крови на уровне 20—25 мм рт.ст., осмолярность плазмы в диапазоне 280—300 мосм/л, уровень альбуми­нов и общего белка 37—50 г/л, глюкозы 4—5 ммоль/л, степень гемодилюции 27—35 %; контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Первичное возмещение кровопотери

Необходимые расчеты ОЦК у взрослого мужчины определяют по формуле: 70 х масса тела (кг). У женщин: 65 х масса тела. Таким образом, у мужчины с массой тела 70 кг ОЦК будет равен:

70х70 = 4900 мл (5000 мл);

20 % ОЦК = (500х20): 100 = 1000 мл;

30 % ОЦК = (5000х30): 100 = 1500 мл;

50 % ОЦК - (5000х50): 100 = 2500 мл.