№ 1

Студент, 19 лет, обратился в скорую помощь с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота. Заболел 3 часа назад. В анамнезе у больного аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита, перитонита. При осмотре: общее состояние удовлетворитель­ное, язык суховат, обложен. Температура нормальная. Живот вздут, по сред­ней линии старый послеоперационный рубец, в подвздошных областях следы от дренирования брюшной полости. Через брюшную стенку конту-рируются раздутые петли кишечника, положителен симптом Вата. В отло­гих местах неотчетливо определяется свободная жидкость. Положителен симптом Щеткина - Блюмберга.

I. Какой диагноз у больного?

2.Тактика врача скорой помощи.

З. Какие диагностические мероприятия необходимо провести больному?

4. Какова хирургическая тактика?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных.

№2

В хирургическое отделение поступила больная, 52 года. Поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула, газов. Больна 3 часа, после работы в наклон появились боли в живо­те. 2 года назад ампутация матки по поводу миомы. Объективно: состояние средней тяжести, А/Д 130/80, пульс 94. Язык сухой обложен у корня, живот умеренно болезненный в нижнем отделе, имеется рубец после лапаротомии, в середине рубца определяется плотноэластическое образование диа­метром 10 см, не вправляемое в брюшную полость, резко болезненное.

1. Ваш диагноз?

2.Дополнительные методы обследования.

З. Зависит ли тактика хирурга от результатов дополнительных исследова­ний?

4. Тактика хирурга?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных.

№ 3

Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов от появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3 см от связки Трейца тонкая кишка деформирована спайками по типу "двухстволки". Проксимальные отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные - в спавшемся состоянии.

1. Как определить жизнеспособность кишечника?

2. Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить?

3. Нужна ли интубация кишечника?

4. Как закончите операцию?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных..

№ 4

У больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные, схваткооб­разные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный, однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившейся-больной. Состояние больной тяжелое, беспокойна, мечется в постели. Выражение лица страдаль­ческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс - 112 в минуту, АД - 100/60 мм. рт.ст.. Живот умеренно вздут, ас^иметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое, болез­ненное овальной формы образование. На высоте схваткообразных болей выслушивается усилен­ная перистальтика. Определяется "шум плеска".

1 . Укажите клинический диагноз.

2. Какие клинические признаки характерны для данного заболевания?

3. Чем подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Ваши действия в лечебном алгоритме.

5. Прогноз, трудовая реабилитация

№5

Больной 38 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого серозно-фибри-нозного перитонита. Было выполнено ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. На 3-й сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота, была однократная рвота. Стула не было, газы не отходили. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пульс - 88 в минуту. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, единичными волнами, "Шум плеска" не опреде­ляется. По дренажам, из брюшной полости, отделяемого нет. При рентгенографии брюшной полос­ти имеются единичные, мелкие уровни жидкости.

1 . Какое осложнение возникло в раннем послеоперационном периоде?

2. Основные проявления данного осложнения.

3. Проведение, каких лечебных мероприятий, могут помочь в диагностике?

4. Алгоритм лечебных мероприятий.

5. Профилактика, прогноз.

№6

Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе - аппендэктомия. Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс - 92 уд. в минуту. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровя­нистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

1. Ваш диагноз.

2. Какие объективные и дополнительные данные подтверждают ваш диагноз?

3. С каким заболеванием будете проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение и его объем.

5. Профилактика, реабилитация.

№7. Больной 28 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правое бедро и половые органы.

Заболел 12 часов назад, когда появились боли в животе, была рвота, небольшой озноб.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,7^оС, пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, отчетливая болезненность над гребешком правой подвздошной кости. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого справа.

Анализ крови: лейкоцитов 11,7х10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Анализ мочи: удельный вес 1018, белка нет, свежие эритроциты 1-3 в п/з.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Нужны ли дополнительные методы обследования?

Тактика и план лечения?

№ 8 Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.

Анализ крови: лейкоцитов 15х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.

Какое осложнение возникло после аппендэктомии?

Какова дальнейшая тактика?

План лечения?

№9 Больной 60 лет находится в клинике с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Получает консервативное лечение (ретроцекальные новокаиновые блокады по А.Н.Орлову с антибиотиками, физиолечение). На 10-е сутки пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось: вечерняя температура 38⁰С, появились боли в правой подвздошной области, инфильтрат увеличился в размерах, появился симптом «зыбления».

Анализ крови: лейкоцитов 12х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Изменится ли Ваш первоначальный диагноз?

Дальнейшая тактика и лечение?

№10. Больному 22 лет произведена операция аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость дренирована.

Через 3 часа после операции состояние больного ухудшилось: появилась слабость, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 105 в мин. слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается выраженная болезненность, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При попытке ввести в брюшную полость антибиотик из дренажной трубки начала выделяться свежая, не свернувшаяся кровь.

Анализ крови: эритроциты 3х10¹²/л, гематокрит 0,29 л/л.

Какое осложнение возникло у больного?

Наиболее вероятная причина его возникновения?

Дальнейшая тактика и лечение?

№11 Больная 80 лет, доставлена в клинику через 6часов от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.

Заболевание началось с ноющих болей в области пупка, затем боли усилились, распространились по всему животу, появилась тошнота, рвота.

Объективно: температура тела 37,4^оС. Пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области и не значительная ригидность брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные.

Анализ крови: лейкоцитов 9,1х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонения от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Тактика и лечение?

№12. У больной Р., 52 лет, в течение 6 месяцев отмечаются боли в правой по­ловине живота, субфебрильная температура, чередование поносов и запоров, общая слабость, ухудшение общего состояния, анемия.

При пальпации живота — выраженная болезненность в правой под­вздошной области. При ирригоскопии — дефект наполнения в слепой кишке, ригидность кишечной стенки, кал на скрытую кровь — резко положительный.

Диагноз? Тактика?

№13 Больная Р., 56 лет, обратилась с жалобами на боли постоянного харак­тера в эпигастральной области, боли не связанные с приемом пищи, общую слабость, похудание, запоры, перемежающиеся с поносами. При пальпации живота в подложечной области нечетко определяется опухолевидное образо­вание 4x5 см, плотной консистенции, умеренно болезненное. Какие исследо­вания следует предпринять с целью уточнения диагноза? Предполагаемый ди­агноз? Лечение?

№14 Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии – тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.

После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?

С чего нужно начать обследование больной?

План обследования больной?

№14 Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость.

Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота.

Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно – тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается.

Произведена ЭКГ, – диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?

Тактика и лечение?

№15. Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.

Анализ крови: лейкоцитов 15х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.

Какое осложнение возникло после аппендэктомии?

Какова дальнейшая тактика?

План лечения?

№16. Женщина 40 лет, доставлена в экстренном порядке с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное, болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.

Из анамнеза известно, что боли в надлобковой области появились 36 часов назад и сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правое бедро, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.

При осмотре живот обычной формы, мягкий, слегка напряжен в надлобковой области, там же резко болезнен. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, Воскресенского сомнителен.

Анализ крови: лейкоцитов 14х10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: обычного цвета, множество лейкоцитов в поле зрения.

Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?

Какие исследования необходимо провести?

Ваш предполагаемый диагноз?

№17. Больной 50 лет, поступил в клинику через 72 часа от начала заболевания с жалобами на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость.

Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей по всему животу, затем через 4 часа они стали локализоваться в правой подвздошной области. К врачу не обращался. Постепенно интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость.

Объективно: температура тела 37,1⁰ С, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование 7х4 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные.

Анализ крови: лейкоцитов 10,1х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

№18. В поликлинику обратился мужчина, 27 лет, с жалобами на боли в об­ласти заднего прохода, постоянную влажность от выделения сли­зи, зуд. Два месяца назад оперировался по поводу острого парапроктита. Выписался с полным заживлением, но через две недели после выписки вновь усилились боли в промежности, однако к врачам не обращался. Через день боли уменьшились, но стало мокнуть в промежности, что продолжается до настоящего времени. При обследовании: со стороны органов грудной н брюшной полостей патологии не отмечается. При осмотре промежности оп­ределяется выраженная гиперемия кожи вокруг ануса. В области правой ягодицы на расстоянии 3 см от ануса послеоперационный рубец, в его середине свищевое отверстие, из которого при надавливании на ягодицу выделяется слизисто - гнойное отделяемое.

1.Какие обследования в условиях поликлиники необходимо провести больному?

2.Ваш предвари­тельный диагноз?

3.Ваша тактика врача поликлиники?

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести перед операцией?

№19. В поликлинику обратился электрик, 39 лет, с жалобами на боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе. Акт дефекации безболез­ненный. Каких-либо изменений стула не отмечает. Общая температура тела нормальная. Ознобов не отмечает. При осмотре больного со стороны органов грудной и брюшной полостей патологических изменений не выявлено. При осмотре промежности в межягодичной складке над коп­чиком определяется инфильтрат с размягчением в центре. Размер инфильтрата 4 см в диаметре, кожа над ним гиперемирована. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не найдено.

1.Ваш диагноз?

2.Тактика врача поликлиники?

3.Дополнительные методы обследования?

4.Вид хирургического пособия?

5 Курс 10 семестр

Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.

№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько умень­шился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое - кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образо­вание до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.

Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18x10⁹/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ - 48 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при паль­пации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитоне­альные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслу­шиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 10⁹/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпи­руется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10x10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консерватив­ное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.

1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?

2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?

3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.

Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс - 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подре­берье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.

Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД - 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х10⁹/л

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и "стеариновые пятна" на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

1. Ваш диагноз?

2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 27. У больного выявлена "ложная" киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.

1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?

2. Какова хирургическая тактика?

3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократ­ная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД - 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты - 12,0х10⁹/л; амилаза - 67 г/л.ч.;билирубин - 16,4 мкмоль/л.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?

3. Какую лечебную тактику избрать?

4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.