Экзаменационный билет № 7
Строение и функции наружных половых органов матки.
К наружным половым органам относят: лобок, вульва (состоящая из - большие и малые половые губы, преддверие влагалища), клитор, бартолиновые железы.
1) Лобок (monspubis) – это область треугольной формы с большим количеством подкож жир клетчатки, располагающаяся выше лобкового сочленения. Верхняя граница – горизонтальная линия по надлобковой складке, нижняя – переходит в большие половые губы, с боков – паховые складки. С наступлением половой зрелости поверхность лобка покрывается волосами.
2) Вульва:
Большие половые губы (Labiamajorapudenda) -две кожные складки с богатым подкожным жировым слоем, венозными сплетениями. Спереди большие половые губы соединены спайкой — передней спайкой губ (comissura labium anterior), сзади, сливаясь, они образуют заднюю спайку губ (comissura labium posterior). Большие половые губы с обеих сторон прикрывают малые половые губы, их наружная поверхность покрыта волосами, содержат потовые и сальные железы.
Малые половые губы(Labiaminorapudenda) - тонкие кожные складки, расположенные под большими половыми губами, между ними. Передний край каждой малой половой губы расщепляется на две ножки образуя при слиянии над клитором крайнюю плоть клитора, задние ножки малых половых губ при слиянии под клитором образуют уздечку клитора. Кзади постепенно утончаются, уменьшаются и сливаются с большими половыми губами в задней их трети. Кожа содержит сальные железы.
Преддверие (вход) влагалища (vestibum vaginae) — пространство, ограниченное сверху клитором, снизу и сзади — задней спайкой больших половых губ, с боков — малыми половыми губами, дном преддверия является девственная плева (introitus vaginae, hymen), представляющая собой перепонку из соединительной ткани и отделяющую внутренние женские половые органы от наружных. В преддверии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum) расположенное несколько кзади и книзу от клитора, выводные прооки парауртральных желез (glandula vestibularis minores) и больших желез преддверия (glandula vestibularis majores), в боковых отделах преддверия под основанием половых губ обнаруживаются кавернозные тела луковицы преддверия (bulbi vestibuli).
3) Клитор (clitoris)является рудиментарным аналогом полового члена. Во время полового возбуждения наступает эрекция, он становится упругим, наполняется кровью, увеличивается в размере. Клитор, как и половой член, состоит из пещеристых тел, крайней плоти, головки, но все это значительно меньших размеров, чем у мужчин.
4) Большие железы преддверия (бартолиновые железы) которые представляют собой трубчатые железы размером 1*0,8 см. Их выводные пртоки открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевры, с левой и правой стороны. Железы выделяют жидкий секрет увлажняющий преддверие влагалища.
5) Девственная плевра – соединительно –тканная пластинка образует дно преддверия влагалища, имеет одно реже несколько отверстий через которые выделяется секрет внутренних половых органов, при первом половом сношении девственная плевра обычно рвется, края ее у нерожавших но живущих половой жизнью имеют вид бахромок, после родов эти бахромки сглаживаются. Область между задним краем девственной плевры и задней спайкой носит название ладьевидная ямка (fossa navicularis).
Наружные половые органы получают кровоснабжение от парных артерий: внутренней срамной артерии, запиратеьной, являющимися ветвями внутренней подвздошной артерии, наружной срамой, наружной семенной, отходящих от наружной подвздошной артерии.
Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетений в области клитора, и у краев луковицы преддверия. Травма этих сплетений, особенно при беременности и родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.
Иннервация осуществляется веточкой срамного нерва, который берет начало от внутреннего крестцового нерва.
Матка (uterus) — полый мышечный орган, имеет форму перевернутой груши, нижняя часть которой идет к шейке и при отсутствии беременности полностью расположена в тазу. Размеры матки: длина — 7,5 см, ширина — 5 см, толщина — 3 см. У взрослых женщин матка весит примерно 70 г. Проксимальный ее отдел относится к телу, дистальный — к шейке. 2/3 длины приходится на тело, 1/3 — на шейку. Место перехода тела в шейку матки носит название перешейка {isthmus uteri). В родах из него формируется нижний маточный сегмент. Шейка выступает во влагалище и делится на влагалищную и надвлагалищную часть.
Полость матки напоминает перевернутый треугольник, в углах которого открываются маточные трубы. Сужение у перешейка, где тело соединяется с шейкой, является анатомической внутренней осью.
1). Шейка матки. Влагалищная часть шейки матки выпуклая. На ней расположено округлое или щелевидное отверстие, ведущее в канал шейки матки, — наружный маточный зев. Длина канала шейки матки около 2—3 см. Проксимально он открывается в полость матки внутренним маточным зевом. Верхняя часть шейки главным образом состоит из гладкомышечной мускулатуры, нижняя — из фиброзной соединительной ткани.
Выделяют 2 части:
2). Тело матки (corpus uteri). Форма и размер тела матки зависят от содержания половых гормонов и наличия родов в анамнезе. У новорожденной девочки тело и шейка матки примерно одинаковы по размеру, у взрослой женщины тело матки в 2—3 раза больше шейки. Матка располагается в центре малого таза. Продольная ось матки наклонена вперед (anteversio). Между телом и шейкой матки имеется тупой угол около 120°, открытый кпереди (anteflexio).
Часть тела матки в месте впадения маточной трубы называется рогом матки. Выше места впадения маточных труб расположено дно матки (fundus uteri). Тело матки имеет две поверхности: переднюю (fades vesicalis) и заднюю (fades interstinalis), и два края: правый и левый (margo uteri dextrae et sinistrae), к которым прикрепляются широкие маточные связки. Передняя (пузырная) поверхность матки предлежит к мочевому пузырю, задняя (кишечная) граничит с прямой кишкой. Стенка матки состоит из слизистой (endometrium), мышечной (myometrium) и серозной (perimetrium) оболочек. В зоне перешейка между серозной и мышечной оболочкой расположена клетчатка (parametrium).
1) Слизистая: выстлана железистым однослойным мерцательным цилиндрическим эпителием с трубчатыми железами вырабатывающими водянистый секрет. Толщина слизистой 3 мм. Полость матки 4*2см.
2) Под слизистой расположен базальный слой, ростковый.
3) Мышечная оболочка матки — миометрий — состоит из трех мощных слоев гладкомышечных клеток. Наружного продольного, среднего циркулярного, внутреннего продольного). Толщина миометрия 1,5-2,5 см. Часть поверхностных мышечных пучков продолжается на маточные трубы и проксимальные отделы круглых связок матки.
4) Серозная оболочка образуется брюшиной, переходящей с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и матку, образуя при этом пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterina). Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное или дутласово пространство (excavatio recto uterine). Боковые поверхности матки брюшиной не покрыты.
Листки брюшины с передней и задней поверхности матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки, расположенные во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка переходящая в клетчатку окружающую шейку (параметрий). Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки, разделенный фасциальной пластиной на 2 отдела: верхний, почти лишенный сосудов и нижний – главная связка матки, с развитой сосудистой сетью и мочеточником. Верхний слой широкой связки матки содержит маточные трубы, ниже которых от матки идут круглые маточные связки. Которые попадают в паховый канал. От шейки матки к крестцу и боковым стенкам прямой кишки идут прямокишечно- маточные складки с одноименными мышцами. В них проходят кресцово – маточные связки располагающиеся по задней поверхности стенки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку и направляющиеся к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца.
Возрастные изменения матки. Исчезновение материнских эстрогенов после родов приводит у новорожденной девочки к уменьшению длины матки на 1/3 и ее массы на 50 %. При этом шейка в 2 раза длинней, чем матка. В пубертате тело растет быстро и соотношение размеров восстанавливается. После менопаузы матка атрофируется, слизистая становится очень тонкой, железы почти исчезают и в стенке уменьшаются мышечные структуры. Эти изменения больше отражаются на шейке, чем на теле матки.
Кровоснабжение матки. Тело матки кровоснабжается маточными артериями, анастомозирующими с яичниковыми и влагалищными артериями. Маточные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna, a. hypogastria) и в основании широких связок подходят к матке на уровне внутреннего зева. Яичниковые артерии отходят непосредственно от брюшной аорты (a. renalis) и в составе воронко-тазовой связки достигают ворот яичника. Лимфатический дренаж матки осуществляется через паховые, феморальные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. От дна матки лимфа оттекает в поясничные узлы, от тела в наружные подвздошные узлы, от шейки во внутренние подвздошные узлы. Вены матки вместе с сосудами влагалища форируют маточно-влагалищное сплетение. Кровь оттекает по маточным венам в подаздошные
Иннервация матки. Тело матки иннервируется маточно-влагалищным сплетением. Иннервация матки обеспечивается главным образом симпатической нервной системой. Парасимпатическая система представлена ветвями сакральных и тазовых нервов.
Больная Б., 40 лет доставлена в гинекологическую больницу с обильным маточным кровотечением. В анамнезе впервые отмечено отсутствие менструации в течение трех месяцев. Два дня назад началось обильное кровотечение из половых путей.
Во время осмотра обнаружено увеличение размеров тела матки до 9-10 недель срока беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная (интерстициальная миома, диффузная или рак матки).
При зондировании матки, длина её 10,5 см (норма не более 6-7 см),стенки полости гладкие, деформации не найдено. Произведено диагностическое выскабливание стенок полости матки. Соскоб пышный. Результат гистологического исследования: железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
Диагноз? План лечения.
1. Диагноз: Маточное кровотечение в пременопаузный период. Миома матки 9 недель срока беременности. Железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
2. Лечение: Надвлагалищная ампутация маткит.к. Крнсерватиное лечение возможно только до размера миаматозного узла до 3 см, Женщина находится в периоде пременопаузы когда роды уже не показаны, большие размеры миаматозного узла. Из Гистерэктомий выбрана ампутация так как про патологию шейки ничего не сказано.