Билет №45

1. Клинические синдромы нефритов у детей. Особенности течения, профилактики.

Нефрит — наиболее частая форма заболевания почек у детей. Различают приобретенный и наследственный нефрит. Приобретенный диффузный гломерулонефрит развивается после стрептококковой инфекции и является инфекционно-аллергическим заболеванием. По клинической картине выделяют гематурическую, нефротическую и смешанную  формы  гломерулонефрита. Гематурическая форма нефрита проявляется выраженной гематурией, отеками на лице, артериальной гипертензией в начале заболевания. Протеинурия не превышает 1 г в сутки. Отмечаются признаки общей интоксикации — бледность кожи, сниженный аппетит, вялость и т. д. В активной фазе повышение температуры, ускорение РОЭ, лейкоцитоз. Течение обычно волнообразное или затяжное. Заболевание редко протекает остро и заканчивается выздоровлением. Значительно чаще в детском возрасте инфекционно-аллергическое поражение почек с самого начала принимает хроническое течение. Нефротическая (отечно-альбуминурическая) форма нефрита характеризуется распространенными отеками (периферическими и полостными), наличием белка в моче (более 1 г в сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией. Гематурия отсутствует или выражена нерезко. Характерно длительное волнообразное течение с периодами улучшения и новыми обострениями. Смешанная форма нефрита — наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная. Характерны стойкая гипертензия, отеки, упорная протеин- и гематурия, диспротеинемия, гиперазотемия, развитие уремии. Диффузный гломерулонефрит у детей прежде всего дифференцируют с наследственным нефритом. Наследственные нефриты у девочек протекают доброкачественно и характеризуются длительной и упорной гематурией. У мальчиков прогноз, как правило, неблагоприятный в связи с ранним развитиемпочечной недостаточности. Известны сочетанные наследственные поражения почек, органа слуха, зрения, кожи, легких и других органов и систем. Для постановки диагноза чрезвычайно важно обследование родителей и ближайших родственников ребенка.

Синдромы: Олигурия — уменьшение суточного количества мочи — наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечнососудистой недостаточности

Анурия — это когда суточный диурез менее 1/15 нормы. При почечной недостаточности (особен_

но она характерна для острой формы).

Полиурия — увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой.

Никтурия. Количество выделенной мочи ночью превышает количество дневной мочи.

Гипостенурия — низкая плотность мочи (1002—1005). При обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете в конечных стадиях хронического нефрита

Изостенурией считается плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010—1012). Это

указывает на тяжелую форму почечной недостаточности.

Инструментальные методы исследования.

Обзорный рентгеновский снимок определит положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить рентгеноанатомическое и функциональное состояние мочевых путей.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков — 5—6 см (у взрослых— 14—18 см). Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1—2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии. У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны, количество мочи увеличивается с возрастом. Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой, наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим. Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью. У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3—4_й день жизни.

Лечение. В активной фазе необходим постельный режим в течение 4—6 недель. В начале заболевания показаны фруктово-сахарные дни: ребенок получает 10 г сахара и 50 г фруктов на 1 кг веса. Введение белков ограничивают лишь в первые дни лечения, после чего ребенок переводится на полноценный белковый режим. «Бессолевая» диета показана только при наличии выраженного отечного или гипертензионного синдромов и введении больших доз глюкокортикоидов. Режим «жажды», «водный удар» и прочие меры неприемлемы для детской клиники. Ограничение жидкости не обосновано даже при отечном синдроме. С первых   дней назначают  пенициллин, олеандомицин. Затем рекомендуются препараты с пролонгированным действием (бициллин). В качестве средств десенсибилизации можно пользоваться димедролом, супрастином, глюконатом кальция. Применение глюкокортикоидных препаратов показано при всех формах приобретенного гломерулонефрита. Лечение гормонами требует врачебного контроля. Из гипотензивных средств назначают резерпин, дибазол, апрессин.  При выраженных отеках применяют гипотиазид, лазикс, альдактон. Всем детям назначаются витамины А, группы В, С, Р. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включается санация очагов инфекции. Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, желчных

пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацетона и др.

2. Анатомо-физиологические особенности

Органы кровообращения:

• Сердце у детей раннего возраста составляет почти 0,8% массы тела (у взрослого – только 0,4%). Мышца сердца тонкая и нежная, окончательная дифференцировка ткани сердца происходит от 3 до 7-8 лет;

• скорость кровотока, выше, чем у взрослого;

• относительное количество крови (при расчете на 1 кг массы тела), циркулирующей в кровеносной системе, больше, чем у взрослого, поэтому органы кровообращения у новорожденных функционируют со значительным напряжением;

• в течение первого года жизни сердце усиленно растет и к году масса его удваивается; Частота пульса:

новорожденный 120 – 140, 1 год – 120, 5 лет- 100, 10 лет 80 – 70 уд/мин.