- •1.Туберкулез как медико – социальная проблема в России и за рубежом. Региональные особенности распространения туберкулеза. Профилактика.
- •2.Лицензирование и аккредитация лпу как условия деятельности мед. Учреждений в системе мед. Страхования.
- •Аккредитация
- •1. Общие положения
- •2. Порядок проведения аккредитации
- •3. Права и обязанности Комитета
- •4. Права и обязанности Учреждений и Лиц
- •5. Порядок разрешения споров и ответственность сторон
- •Перечень документов, направляемых учреждением для аккредитации
- •Перечень документов, направляемых врачом или средним медицинским работником для аккредитации
- •II. Порядок образования и организации деятельности государственной комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений на территории края
- •III. Порядок проведения лицензирования и аккредитации медицинских учреждений
- •IV. Условия аккредитации и лицензирования. Особенности деятельности аккредитированных медицинских учреждений
- •V. Права и обязанности комиссии
- •VI. Права и обязанности аккредитуемых и лицензируемых учреждений
- •VI. Порядок разрешения споров и ответственность сторон
- •VI. Заключительные положения
1.Туберкулез как медико – социальная проблема в России и за рубежом. Региональные особенности распространения туберкулеза. Профилактика.
Социально значимые заболевания – это болезни, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека. Перечень социально значимых заболеваний содержит инфекционные заболевания (ИЗ), такие как туберкулез, венерические болезни, ВИЧ-инфекция и гепатиты, и неинфекционные (НИЗ) – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, психические расстройства и наркомания. Основной признак, закладываемый в понятие «социальной значимости» – это массовость заболевания.
годы |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
активный туберкулез | ||||||||||
РХ |
140,1 |
125,6 |
138,6 |
135,8 |
118,7 |
101,3 |
112,5 |
117,7 |
97,9 |
99,1 |
СФО |
|
|
|
|
131,9 |
128,7 |
132,9 |
129,1 |
121,4 |
|
РФ |
86,3 |
82,7 |
83,3 |
84.0 |
82,6 |
83,3 |
85,1 |
82,6 |
77,4 |
|
смертность от туберкулеза | ||||||||||
РХ |
27,6 |
30,6 |
31,5 |
49,8 |
28,9 |
22,7 |
23,2 |
23,0 |
14,1 |
14,8 |
СФО |
|
|
|
|
32,3 |
29,1 |
29,3 |
27,9 |
27,5 |
|
РФ |
21,5 |
21,8 |
21,4 |
22,5 |
20,0 |
18,1 |
17,9 |
16,5 |
15,4 |
21,5 |
В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма актуальной.
В настоящее время туберкулез является одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире. Правительством Российской Федерации уделяется значительное внимание проблеме туберкулеза в стране. Главной целью реализуемых мероприятий является снижение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза.
Благодаря проводимой противотуберкулезной работе за последние годы в Российской Федерации удалось остановить рост этих показателей, однако они продолжают оставаться на высоком уровне, отмечается рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Значительной остается доля больных с хроническими формами туберкулеза.
В 2011 году в Российской Федерации по оперативным данным заболеваемость активными формами туберкулеза (впервые выявленными) среди постоянного населения снизилась на 4,7% по сравнению с предыдущим годом и составила 66,66 на 100 тыс. населения.
Особенно сложная обстановка сохраняется в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где заболеваемость туберкулезом практически в 2 раза превышает заболеваемость в федеральных округах, расположенных в европейской части страны.
В 2009 году наименьшая заболеваемость туберкулезом среди федеральных округов РФ отмечалась в Центральном округе – 60,5 случаев на 100 тыс. населения. В трех федеральных округах регистрировались показатели заболеваемости туберкулезом населения, которые значительно превысили таковые по РФ: Уральский ФО – 98,5, Сибирский ФО – 129,2 и Дальневосточный ФО – 148,1 случая на 100 тыс. населения.
Важной проблемой фтизиатрии в начале XXI века стало сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. В 2009 году в России распространенность туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, составила 14,6 случаев на 100 тыс. населения.
Охват населения профосмотрами на туберкулез остается на недостаточном уровне. В 2009 году охват профосмотрами составил 62,5%. Доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, составила 61,5
В Хакасии отмечается положительное влияние реализации федеральных, республиканских и международных программ по борьбе с туберкулезом на территории республики, что отразилось на снижении уровня заболеваемости туберкулезом в 1,5 раза на 45,2 % с 2003 года, уровня смертности от туберкулеза в 3,4 раза с 2005 года и инвалидности.
Критерии ТБЦ:
1.Заболеваемость – число вновь выявленных случаев (первичная заболеваемость) – частота возникновения заболевания среди населения на 100000.
Единица учета уровня заболеваемости ТБЦ – первичный ТБЦ комплекс, в др. странах – выделение микобактерий ТБЦ. Ежегодно в мире заболевает не менее 3 млн. человек. В благоприятных странах – 10 на 100000 населения, в неблагоприятных – 250 на 100000. Общая заболеваемость ТБЦ – 15-20 млн. больных, ежегодно + 3 млн. случаев. Наиболее высокие показатели заболеваемости в странах Африки, латинской Америки, Индии, Турции.
2.Болезненность – характеризует частоту ТБЦ среди населения как впервые выявленного, так и выявленного в прошлые годы.
3.Инфицированность – отношение числа лиц с положительными реакциями на туберкулин к числу лиц, которым проведена проба. Определяет восприимчивость к ТБЦ.
Критерий – инфицированность детей. В развитых странах – 6-7% (Норвегия – 3%, Африка – 40-60%).Критерием борьбы с ТБЦ как с массовым заболеванием является инфицированность детей не более 1%.
4. Смертность – число умерших от ТБЦ в расчете к всему населению.
В настоящее время наблюдается уменьшение смертности от ТБЦ. Наиболее низкий уровень: Дания, Голландия, США (1,5 случая на 10000). В России показатели заболеваемости и мертности на протяжении 90-х годов росли. В РФ показатели – 40 на 100000 (заболеваемость). В Омской области показатели заболеваемости 50 и более на 100000; более высокие (65) в сельской местности, в городе (45-50) меньше.
5. Летальность – смертность среди заболевших (на 100 человек).
Есть 3 группы стран по ТБЦ:
1.Страны, где ТБЦ исчезает.
2.Страны, где заболеваеваемость ТБЦ стабилизировалась в течении последних лет на высоком уровне.
3.Страны, где ТБЦ имеет агрессивную тенденцию (Африка).
В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономически развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населения), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберкулезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.
Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа —24, Латинская Америка — 80, Азия —110, Африка- 165. В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах. Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска.
Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.
Ухудшению ситуации по туберкулезу способствуют неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей, среди которых заболеваемость туберкулезом наиболее высока. Подверженность населения полигиповитаминозам, неполноценное питание, неустроенность и нестабильность жизни, неудовлетворительные жизненные условия, слишком частые стрессы, рост числа хронических заболеваний служат толчком для начала развития туберкулеза. Увеличилось количество людей с пагубным пристрастием к курению, алкоголю и наркотикам.
Появление в последние годы множества мутировавших и лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, а также разнообразие форм туберкулеза без заметных клинических проявлений, с одной стороны, и увеличение количества случаев тяжелого течения туберкулеза, с другой стороны, диктуют необходимость более глубокого ознакомления с этим заболеванием как медико-социальной проблемой.
Противотуберкулезные мероприятия ведутся по 3 направлениям:
1 направление: а) выявление больных – систематическое проведение туберкулинодиагностики детям и подросткам; б) проф. мед. осмотры работающего населения и массовое рентгенообследование людей; в) выявление бол9мьных при обращении их в ЛПУ (70-80% больных); г) наблюдение за контактными лицами (проживающими вместе в семье).
2 направление: полноценное и правильное лечение (антибиотики + хирургическое лечение).
3 направление: профилактика ТБЦ. Специфическая – вакцинация, ревакцинация, химиотерапия.
Профилактика туберкулеза.
Профилактика на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В зависимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить на 3 большие группы:
1.Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции).
2.Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повышенным риском развития туберкулеза (учет, диспансерное наблюдение, оздоровление, химиопрофилактика).
3.Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюдение за контактными, химиопрофилактика).
Вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ.
Эффективность внутрикожной вакцинации и ревакцинации достигает 80 %. В РФ в роддомах проводят обязательную вакцинацию БЦЖ всех новорожденных на 4-7 день жизни.
Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.
Первую ревакцинацию проводят в 6-7 лет, вторую - 11-12 лет, третью - в 16-17 лет. Ревакцинацию проводят также взрослым до 30 лет. Перед ней осуществляют туберкулинодиагностику.
Меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от больных с заразными формами туберкулеза.
В связи с тем, что среди населения имеются отдельные группы и лица с повышенной восприимчивостью к туберкулезу, эти контингенты по возможности ограждаются от больных туберкулезом. К ним относятся дети и подростки до 18 лет.
Утверждается список профессий, к работе по которым не допускаются больные туберкулезом (работа в роддомах, лечебно-профилактических, воспитательных учреждениях для детей, школах, в пищеблоках и т.д.).
Лица, поступающие на работу по перечисленным профессиям, должны проходить медосмотр ежегодно, с обязательной флюорографией легких. При выявлении больного туберкулезом среди лиц этих профессий должен быть проведен комплекс профилактических мероприятий, все контактировавшие лица должны быть тщательно обследованы фтизиатром, за ними устанавливается диспансерное наблюдение в течение 4-6 мес.
Профилактика туберкулеза среди лиц с повышенным риском возникновения заболевания.
К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица с рентгенологическими признаками излеченного туберкулеза, лица, выздоравливающие от туберкулеза.
Дополнительными факторами риска у этих больных являются алкоголизм, наркомания, социальные факторы (низкий доход, бродяжничество, плохие жилищные условия). В последние годы к группе риска принято относить лиц, у ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом. Указанные группы лиц должны быть охвачены профилактическими мероприятиями (периодические медосмотры, химиопрофилактика).
По данным ВОЗ под влиянием химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом в течение 2-ух лет уменьшилась на 70%.
Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции с учетом характера контакта, степени заразности больного, восприимчивости к туберкулезу контактных.
С точки зрения эпидемиологической опасности все очаги туберкулезной инфекции делятся на три группы: наиболее опасные, менее опасные, «условные»
Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения больных направляют в санаторий (бесплатно).
Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по 4-ой группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости - вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ.
Необходимо помнить, что туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных мероприятий по профилактике туберкулеза позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого опасного заболевания.
1.Основной формой туберкулеза остается туберкулез легких, который составляет 90,7% от всех впервые выявленных случаев туберкулеза.
2.Основной причиной недостаточной эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является низкая мотивация больных к лечению и как следствие этого – высокая доля досрочного прекращения курса химиотерапии (по России – 7,8 %, Хабаровский край – 27,2 %; когорта больных 2007 года). К методам подержания качества терапии у больных туберкулезом можно отнести формирование у пациента мотивации на лечение, поддержание системы контроля за приемом препаратов, а также мера принудительного лечения.