Билет 41

Вопрос 1. Дискинезии желчевыводящих путей и холангиты

Классификация заболеваний желчевыводящих путей

Выделяют следующие заболевания желчевыводящих путей.

1. Функциональные - дискинезии (гипермоторная и гипомоторная).

2. Воспалительные - холецистохолангиты (острые и хронические: калькулезные, акалькулезные).

3. Желчно - каменная болезнь.

4. Пороки развития желчного пузыря и желчных путей.

5. Опухоли.

6. Паразитарные (гельминты, простейшие).

Дискинезия желчевыводящих путей - нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом подреберье. Различают два основных вида этой патологии: гипертоническую, при которой тонус сфинктеров желчевыводящих путей повышен, и гипотоническую, при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены.

Этиология. Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП):

1) нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

2) конституционные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

3) пищевая аллергия, атопический диатез;

4) любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта;

5) наследственная предрасположенность;

6) хронические очаги инфекции в организме;

7) эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Патогенез. Представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности ЖП. Не исключается роль вегетососудистой дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

1) нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда - дисхолия (изменение состава желчи);

2) нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП.

Клиническая картина определяется причиной, приведшей к дискинезии, и видом ее. У большинства больных имеются симптомы невроза (повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, сердцебиение, потливость). Наряду с этим дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии. При гипертонической дискинезии боли приступообразные, острые, но кратковременные. Чаще они связаны с эмоциональным или физическим перенапряжением, приемом жирной пищи. При гипотонической дискинезии боли бывают тупыми, ноющими, с чувством распирания в правом подреберье. Боли чаще постоянные, сочетающиеся с тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой.

Диагноз. Наиболее важны для диагностики результаты осмотра - обнаружение болезненности при пальпации в области желчного пузыря, что особенно четко выявляется при глубокой пальпации в момент вдоха. Очень важно тщательно оценить состояние ЦНС и вегетативного ее отдела. Обязательно также обследовать болевые точки, характерные для солярита, искать очаги хронической инфекции, яйца глистов и цисты лямблий в стуле (не менее 5 дней подряд). Необходимым является проведение дуоденального зондирования, дифференцировке видов дискинезий помогают результаты УЗИ и контрастной холецистографии.

Острый холецистит:

Острое воспаление желчного пузыря встречается у детей редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Этиология. Микробами-возбудителями являются кишечная палочка, стафило- и стрептококки, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка.

Патогенез. Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или восходящим энтерогенным путем. Важнейшим предрасполагающим условием для возникновения острого холецистита является застой желчи в желчном пузыре, что у 60-65 % больных обусловлено аномалиями развития.

Классификация подразумевает выделение катаральной, флегмонозной и гангренозной (деструктивной) форм острого холецистита у детей. Острое катаральное воспаление может завершиться водянкой желчного пузыря, а флегмонозное - гангреной, эмпиемой.

Клиническая картина. При типичном начале внезапно, в состоянии полного здоровья у ребенка повышается температура до фебрильной и появляются схваткообразные боли в правой половине живота, а иногда и по всему животу. Приступ болей может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Иррадиация болей в спину, правое плечо, ключицу, лопатки и конечности у детей встречается редко. У половины больных наблюдаются рвота и тошнота. Боли усиливаются в положении на правом боку. Часто отчетливо выражены явления интоксикации: кожа бледная, влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен, головная боль, отсутствие аппетита, задержка стула, тахикардия, а у некоторых больных - эпилептиформные припадки, судороги, обмороки, менингеальные симптомы.

При осмотре живота отмечается некоторое его вздутие, отставание верхних отделов при дыхании. При пальпации находят ригидность мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в подреберье. Иногда локализация болезненности может быть не столь типичной. Как правило, положительные симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи, Кера. Нередко положителен симптом Щеткина - Блюмберга.

При анализе крови у больных с острым холециститом выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ.

Дифференциальная диагностика. По началу заболевания острый холецистит необходимо дифференцировать от аппендицита, эпидемическим гепатитом, правосторонней крупозной пневмонией, острым гастритом, пиелонефритом, абдоминальным формами болезни Шенлейна-Геноха, обострениями хронического холецистита.

Течение острого холецистита у детей, как правило, доброкачественное. Повышенная температура и болевые приступы держатся несколько дней, а затем постепенно исчезают. Консервативной терапии вполне достаточно, и хирургическое вмешательство требуется крайне редко - лишь при подозрении на гнойный, флегмонозный или гангренозный холециститы, прорыв стенки желчного пузыря. Относительная доброкачественность течения острого холецистита у детей связана и с тем, что он в подавляющем большинстве случаев некалькулезный.

Лечение. В начале болезни назначается постельный режим, голод, обильное питье (чай с сахаром, минеральную воду, в дальнейшем рекомендуют назначают стол № 5), покой, антибиотики (ампиокс, цефуроксин, цефамезин и др.), спазмолитические (атропин, метацин, платифиллин) и аналгезирующие препараты (баралгин, промедол и др.), инфузионная терапия, антиферментные препараты (контрикал и др.). Больного наблюдают совместно педиатр и детский хирург.

Хронический холецистит

Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре и желчевыделительных путях всегда является вторичным, развивающимся на фоне дисхолии и дискинезии, врожденных аномалий желчных путей.

Этиология. Воспаление стенки желчного пузыря, желчных протоков может быть как инфекционным, так и неинфекционным. Инфекционный процесс в желчном пузыре, как правило, бактериальный, реже вирусный. Из бактерий чаще возбудителями являются представители аутофлоры - кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей; реже - тифозная и паратифозная, дизентерийные палочки.

Неинфекционный воспалительный процесс в желчных путях может быть вызван забросом желудочного и панкреатических соков за счет дуоденобилиарного рефлюкса при гипотонической дискинезии, паразитами (печеночными и кишечными двуустками и др.), аллергическими реакциями при атопическом диатезе.

Патогенез. Различают калькулезную и некалькулезную формы хронического холецистита. В детском возрасте преобладают некалькулезные формы. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются аномалии желчевыводящих путей, дисхолии, дисбактериозы.

Наиболее часто и рано в патологический процесс вовлекаются желудок, поджелудочная железа, печень, наблюдаются расстройства обмена веществ.

Если морфологические изменения касаются лишь слизистой и процесс носит лишь катаральный характер, то функция желчного пузыря длительное время остается сохраненной. При распространении процесса на всю стенку желчного пузыря происходит ее утолщение, склерозирование, развивается перихолецистит, спайки, что приводит к нарушению его функции, способствует образованию слизисто-эпителиальных пробок, конкрементов.

Клиническая картина. Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в животе. Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются через 20-30 мин после приема холодной, жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков. Боли могут быть и не связаны с приемом пищи, а возникать после физического переутомления, нервного напряжения или без видимой причины. Периодически боли принимают приступообразный характер, тогда бывают колющими, режущими и продолжаются от получаса до нескольких часов. Локализация болей различна: у 50 % больных - в правом подреберье, у 30 % - в эпигастрии, а у части больных - без определенной локализации.

Наиболее частым, являются жалобы на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, потливость, тошноту, горечь во рту, пониженный аппетит, реже - рвоту, отрыжку, запор или неустойчивый стул.

При объективном обследовании обращают на себя внимание у большинства больных умеренное увеличение печени, бледность кожи и симптомы интоксикации, изменения сердечно-сосудистой системы в виде тахи- и брадикардии, лабильности пульса, нередко снижения артериального давления.

Таким образом, для хронического холецистита характерны болевой синдром, а также диспепсический, воспалительно-интоксикационный, астеновегетативный, холестатический синдромы. Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят следующие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Керра, Ортнера, Мерфи, Лепене.

Функциональные изменения печени при хроническом холецистите встречаются довольно часто. Могут быть нарушения антитоксической, белково - синтетической, в том числе протромбинообразовательной функции печени, пигментного, углеводного и жирового обменов.

Калькулезный холецистит

Этиология и патогенез. Выделяют три ведущих фактора, приводящих к образованию камней в желчном пузыре:

1) нарушение состава желчи;

2) застой желчи;

3) воспаление.

Клиническая картина. Большинство авторов подчеркивают частую бессимптомность камненосительства. У детей ЖКБ, как правило, является осложнением холецистита, которое диагностируют при УЗИ, рентгенологическом исследовании. У других детей наличие камней проявляется типичными приступами желчной колики, когда на фоне полного благополучия внезапно появляются очень сильные и острые боли в животе, чаще в правом подреберье, с типичной иррадиацией под правую лопатку, правое плечо, поясницу. Приступ болей длится от нескольких минут до 2-3 ч и повторяется от 1-2 раз в год до 1-2 раз в месяц. Боли могут провоцировать как погрешности в диете, так и физическое напряжение. Приступ может сопровождаться повышением температуры тела, головными болями, брадикардией, тошнотой, рвотой и коллапсом. Если камень пройдет в желчный проток и закупорит его, то могут появиться желтуха и зловонный, обесцвеченный, содержащий избыток жира кал, в моче - желчные пигменты и кислоты. В отличие от взрослых у детей это осложнение практически не встречается.